預先置入阻擋釘聯合閉合復位髓內釘固定治療股骨及脛骨骨折的療效觀察

鄧文軍 謝劍龍 朱宇賢 余紹金

股骨及脛骨骨折是臨床常見骨折類型,閉合復位髓內釘固定術是治療股骨和脛骨骨折首選術式,其骨折愈合率高［1,2］。近年來,隨著髓內釘手術適應證不斷擴大,其缺點也逐漸顯現,如該手術在股骨粉碎性骨折和股骨肝骺端中可能出現復位不佳和內固定失敗等。阻擋釘是基于銳角理論促使髓內釘處于居中位置,其目的在于維持骨折復位,促進骨折愈合［3］。但預先置入阻擋釘結合閉合復位髓內釘固定術是否能讓股骨及脛骨骨折患者受益尚不完全清楚,為此,本研究選擇87 例股骨及脛骨骨折患者進行分組研究,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月～2020 年8 月骨科收治的87 例股骨及脛骨骨折患者,根據入院順序分為對照組(44 例)及觀察組(43 例)。對照組男28 例,女16 例；年齡21～65 歲,平均年齡(42.82±7.63)歲；股骨骨折25 例,脛骨骨折19 例；AO 骨折分型：A 型20 例,B 型10 例,C 型14 例。觀察組男26 例,女17 例；年齡20～67 歲,平均年齡(43.02±7.68)歲；股骨骨折22例,脛骨骨折21例；AO骨折分型：A型23 例,B 型12 例,C 型8 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標準：①經X 線、CT 檢查確診,符合《實用骨科學》(第4 版)［4］中診斷標準；②閉合性骨折；③新鮮骨折；④無重要神經血管損傷；⑤患者及其直系家屬知情,簽署手術知情同意書。排除標準：①存在嚴重骨質疏松者；②合并骨筋膜室綜合征；③病理性或陳舊性骨折；④存在精神疾病。

1.2 方法 對照組行閉合復位髓內釘固定治療,患者取平臥位,臥于牽引床,患側肢體行軸向牽引。在C 型臂透視下完成骨折復位,見對位良好維持牽引。針對股骨骨折患者,取股骨大轉子頂點做進針點；針對脛骨骨折患者,于脛骨結節上方作為進針點。將導針置入髓腔,若有必要,可借助金手指完成骨折復位和導針置入,并通過克氏針撬拔及搖桿輔助復位,促使導針位于骨折遠端中心位置,置入長短、粗細適宜髓內釘,確認骨折復位良好后,借助瞄準裝置于骨折近端、遠端分別置入2 枚鎖釘,固定牢靠,沖洗傷口,縫合切口。

觀察組在對照組基礎上預先置入阻擋釘,閉合復位髓內釘固定術前完成CT 檢查,并進行CT 三維重建,明確阻擋釘位置。基于銳角理論明確斯氏針位置,將其置于距骨折端1 cm 以外位置,距骨干中軸線6 mm左右。于冠狀位、矢狀位在骨折兩端分別置入2 枚斯氏針,前者進針點取骨干中心兩側,后者進針點為骨干中心后側。規劃好阻擋釘位置,患者取仰臥位,給與全身麻醉,牽引患肢,常規消毒鋪巾。在C 型臂X 線透視下進行骨折復位及擴髓,當擴髓通道偏離中軸線時方止。根據術前規劃阻擋釘位置鉆入4 枚規格為3.5 mm 斯氏針,以此作為操作桿。在C 型臂透視下再次擴髓,擴髓器穿過斯氏針后再一次擴髓后,髓內釘沿導針方向置入髓腔,經過斯氏針時若有阻力,切記勿過力錘擊主釘,防止斯氏針斷裂。C 型臂X 線透視下復位骨折端,若見骨折線對位良好,且髓內釘位置居中后鎖定螺釘。再次透視,逐一拔出斯氏針,并根據透視結果評估是否需要更換阻擋釘以維持骨折端穩定性。縫合手術切口,予以無菌敷料包扎,術畢。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、冠狀面成角及矢狀面成角。②比較兩組臨床療效,參照schatzker lambert 股骨及johner wruh 脛骨骨折評分系統綜合評估療效：骨折愈合良好,患肢步態正常,無活動受限,無內外翻畸形,前后向成角及旋轉移位角度均＜5°,評為優；骨折愈合良好,但存在輕微血管神經激惹,患肢步態正常,但偶有疼痛感,激烈運動時患肢活動受限,前后向成角和旋轉移位角度均＜10°,評為良；骨折愈合,存在重度血管及神經激惹,患肢存在輕度跛行,并伴有中度疼痛,活動受限,前后向成角和旋轉移位角度均＜20°,評為可；骨折愈合不良,患肢嚴重跛行,活動受限,評為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、冠狀面成角及矢狀面成角比較 觀察組手術時間長于對照組,術中出血量多于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組住院時間、骨折愈合時間短于對照組,冠狀面成角和矢狀面成角小于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、冠狀面成角及矢狀面成角比較()

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、冠狀面成角及矢狀面成角比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組優良率86.05%高于對照組的68.18%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

股骨和脛骨骨折多因高能量損傷所致,近幾年發生率有所升高。相關數據統計,股骨骨折近年來發生率約為10/10 萬,而脛骨骨折發生率約為14/10 萬［5］。閉合復位髓內釘固定療效較生物力學較好,骨折愈合率高,且有微創特征,現已成為治療股骨及脛骨骨折的經典術式［6,7］。

傳統閉合復位髓內釘固定通常是在冠狀位方向進行單平面鎖定,而主釘在該位置易發生晃動,影響骨折復位,引起內外翻畸形［8,9］。針對股骨及脛骨干節段性、粉碎性骨折,管狀髓腔直徑偏大患者,術后發生內固定物斷裂及畸形愈合的風險較高。阻擋釘是一種用于髓內釘外的非鎖定釘,其可增強穩定作用,并能促進骨折復位,提高髓內釘與遠端髓腔匹配度,使骨折塊之間形成多點固定,維持內固定穩定性。梁衛東等［10］研究表明,針對股骨干骨折行髓內釘固定治療患者,主釘一次置入髓腔是保證成角移位得以矯正的關鍵。在髓內釘固定治療過程中,擴髓前預先置入斯氏針,并將其作為阻擋釘糾正骨折成角畸形,同時引導擴髓器擴髓,促使髓內釘處于髓腔中心位置,實現間接復位,為髓內釘主釘一次置入奠定了基礎。將阻擋釘應用于斜形骨折中,可將移位趨勢的剪式應力轉變為壓應力,提高力學性能,優化固定效果,對骨折愈合有益［11］。本研究中,觀察組住院時間、骨折愈合時間短于對照組,冠狀面成角和矢狀面成角小于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示預先置入阻擋釘聯合閉合復位髓內釘固定治療股骨及脛骨骨折能縮短住院時間和骨折愈合時間,控制成角畸形。本研究中,觀察組手術時間長于對照組,術中出血量多于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05)。預先置入阻擋釘在閉合復位髓內釘治療中患者手術時間延長,術中出血量增多的原因是將阻擋釘置入適當阻擋位置,需多次透視相關。

骨折局部生理和力學環境以及骨折端局部血供是促進骨折愈合的關鍵因素。利用阻擋釘可迫使髓內釘處于髓腔中心,以此增強骨-內置物力學結構強度,固定效果滿意,骨折斷端穩定性高,對促進骨折愈合及術后早期開展功能鍛煉有積極作用,使患肢功能恢復。本研究結果證實,觀察組優良率86.05%高于對照組的68.18%,差異有統計學意義(P＜0.05)。其與喻景奕等［12］研究結果基本相符。

綜上所述,針對股骨及脛骨骨折患者,予以預先置入阻擋釘結合閉合復位髓內釘固定能縮短住院時間,糾正成角畸形,促進骨折愈合。