自發性小腦出血患者術后發生腦疝的影響因素分析

李永康

自發性小腦出血是指非外傷引起的小腦實質出血,占非動脈瘤性腦內出血的10%［1］,主要是因為壓迫腦干或擠壓第四腦室造成腦脊液循環障礙,進而出現枕骨大孔疝,導致患者死亡［2］。據不完全報道稱自發性小腦出血的病死率高達50%左右,遠高于其他類型的腦內出血［3］。了解自發性小腦出血患者的預后因素,對臨床治療有一定的幫助,故本次研究分析自發性小腦出血患者術后發生腦疝的影響因素,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年3 月～2020 年10 月期間收治的28 例自發性小腦出血患者作為研究對象,包括男13 例,女15 例,平均年齡(68.81±10.51)歲。納入標準：各臟器功能正常的患者；沒有病變的患者。本研究活動獲得了倫理委員會同意以及患者的授權。

1.2 方法 所有患者入院后均進行血常規、生化及凝血檢查,在全身麻醉下行后顱窩血腫清除術。對于室壁瘤、腦室內出血或腦疝患者,應先行側腦室引流術。腦疝患者應咬合寰椎后弓,切開Y 形硬腦膜,分層切開血腫腔皮質,吸出血腫。止血完全后,在血腫腔壁貼止血紗布,引導硬膜擴張,閉合縫合硬膜,人工擴大硬膜嚴密縫合硬膜皮下血腫腔不引流,逐層縫合頭皮、肌肉,行頭顱CT 檢查。

1.3 觀察指標 觀察記錄患者手術預后結局,收集患者的性別、年齡、術前GCS 評分、合并感染、隨機血糖、血壓(收縮壓、舒張壓)、血腫最大直徑、貧血、腦積水、肌酐、總膽固醇等情況,對自發性小腦出血患者術后發生腦疝的影響因素進行單因素及Logistic 多因素回歸分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。影響因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術預后結局 28 例患者術后發生腦疝14 例(腦疝組),未發生腦疝14 例(非腦疝組)。

2.2 單因素分析 腦疝組患者的年齡、血腫最大直徑均大于非腦疝組,術前GCS 評分低于非腦疝組,合并感染率、腦積水發生率及收縮壓、隨機血糖、肌酐、總膽固醇均高于非腦疝組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組性別、貧血發生率及舒張壓比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 單因素分析(,n)

表1 單因素分析(,n)

注：與非腦疝組比較,aP＜0.05

2.2 Logistic 多因素回歸分析 經Logistic 多因素回歸分析顯示,年齡大、術前GCS 評分低、收縮壓高、隨機血糖高、肌酐高、總膽固醇高、腦積水是自發性小腦出血患者術后發生腦疝的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 Logistic 多因素回歸分析

3 討論

3.1 年齡因素 自發性小腦出血患者的死亡發生情況與年齡有著一定的聯系,但其作為獨立性因素,與患者的基礎疾病、耐藥性等有著相應的聯系［4］。

3.2 意識障礙 意識障礙患者常有進食困難、營養攝入量過低以及患者肺部、尿路感染等病癥。隨著研究活動的深入開展,逐步明確在自發性小腦出血患者致殘、死亡因素中,意識水平是其獨立的影響因素。患者意識水平可以直觀反映出患者腦干損傷程度,有助于醫護人員確立相應的診療方案［5,6］。有研究報道稱［7］,自發性小腦出血患者發生意識障礙后,其腦部區域有著明顯的彌散性損傷。因此,意識障礙的發生與腦部血塊有關,即血塊越大腦部損傷越明顯,則意識障礙程度越高,患者越難以進行生活自理。因此,若患者就診時存在意識障礙,則易出現血腫擴大的情況。

3.3 合并感染 合并感染作為自發性小腦出血患者發生腦疝的獨立危險要素,其極有可能誘發患者體內臟器的衰竭,出現肺炎等并發癥。而長期臥床、尿失禁等會導致尿路感染風險增加,這些感染大多是醫院感染,因此不易得到有效控制,也可導致多器官功能衰竭［8］。但目前肺部感染較為常見,多為多重耐藥致病菌導致,因此防治效果較差,且發病率較高。由于血腦屏障因素,及時使用抗生素和控制顱內感染的效果并不理想,但一旦發生顱內感染,將導致非常嚴重的后果［9］。

3.4 收縮壓 在自發性小腦出血術后發生腦疝的危險因素中,入院時收縮壓水平極其重要,不同年齡段患者的血壓和術后腦疝的發生率呈正相關,腦出血后腦內血腫的形成可引起周圍腦組織水腫、顱內壓升高、腦細胞缺氧,其機體會出現機械反射自我調節；當患者感到不適和情緒波動時,為了維持這些區域的血液灌注,會出現血壓增高、自主神經系統紊亂的情況,盡管血管破裂后有自行止血機制,但是血腫腔內的壓力已經升高,降低了血管破裂處的壓力差,所以高血壓患者的血壓控制情況對腦內血流灌注有一定的影響［10,11］。

3.5 上消化道出血 有研究報道稱,顱內出血量較多時,導致顱內壓急劇升高［12］,進而出現上消化道出血、胃腸道出血現象,小腦出血和上消化道出血直接關系到患者的死亡率。故而,腦出血后出現上消化道出血,誘發應急性潰瘍,進而出現腦內臟反應,誘發顱內血壓升高,由于壓力狀態的變化,患者體內的下丘腦等受到擠壓,導致顱內壓力失衡。同時當腦部的血塊進入腦室后,會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂,患者下丘腦-垂體-腎上腺軸分泌的胃液和胃血流量也有關聯。在上述因素影響下,腦出血患者就會出現電解質紊亂、感染性休克、心功能不全和腎損害等情況［13,14］。

3.6 血腫直徑 有研究報道［15］血腫直徑的大小和小腦出血患者的預后情況存在一定的聯系,但是本研究Logistic 多因素分析中,血腫直徑不是自發性小腦出血患者術后發生腦疝的影響因素。作者認為小腦出血患者的預后情況,不僅取決于血腫最大的直徑,還應該包括其他影像學特征,如腦干壓迫。因此對于血腫直徑是否影響小腦出血患者手術長期預后的影響,仍需要進一步的研究。

3.7 腦積水 腦積水是指顱內腦脊液異常增多,屬于自發性小腦出血患者術發生腦疝的獨立危險因素,早期多為腦室內積血、鑄型梗阻所致,術后水腫期加重梗阻因素,急性腦積水可能會使病情迅速惡化,形成枕骨大孔疝。如果積水較重,立即行側腦室外引流術；如果腦室不大,小腦實質內血腫量多,后顱凹壓力高,則應爭分奪秒地予以后顱凹減壓,清除血腫時,常常把四腦室顯露,并吸除其內血腫,減少腦積水的風險。

小腦出血血腫會直接壓迫第四腦室,并造成腦脊液循環障礙,導致腦室內壓力增高、顱內壓增高,使患者下丘腦發出到延髓的植物神經傳導紊亂,并且該疾病具有漸行性,影響預后的相關因素較多,自發性小腦出血患者術后給予良好的護理,對患者的治療起到積極的作用。高素質的專業醫護人員具有豐富的操作水平,在治療過程中能為患者提供及時有效的服務,在一定程度上可以減輕心理壓力,為患者的治療打下基礎,也充分體現了對患者的尊重。為了提高對護理人員的滿意度,從人的心理角度了解患者,與患者面對面、暢通無阻地溝通,消除心理恐懼,盡快建立治療信心,實現治療與護理的積極配合,幫助患者康復,提高其舒適度、治療依從性、護理滿意度,減少不良反應及損傷,改善患者生活質量和療效。因此在治療過程中應積極采取相關措施,才能將危險因素降至最低,改善患者的預后情況。