沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心臟功能和心理狀態(tài)的影響

孫震 陳天宇 樂(lè)揚(yáng)

擴(kuò)張型心肌病是一種與遺傳和非遺傳病因相關(guān)的心肌病,以左心室、右心室或雙心室擴(kuò)大及左心室收縮功能降低進(jìn)行性心力衰竭為特征、擴(kuò)張型心肌病隨著病情的發(fā)展往往導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭,射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的藥物治療是通過(guò)抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活和改善心室重構(gòu)達(dá)到改善疾病預(yù)后的目的［1］。但是,傳統(tǒng)的正性肌力藥物如地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等對(duì)于降低心力衰竭患者的死亡率無(wú)明顯作用,而長(zhǎng)期應(yīng)用甚至增加了死亡率。由于心力衰竭是一種心臟功能的慢性損傷,通常以呼吸短促、水腫和(或)疲勞為特征,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,以及頻繁的住院治療和高昂的醫(yī)療費(fèi)用,對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重軀體精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。有研究表明［3］,焦慮、抑郁精神狀態(tài)在心力衰竭患者中廣泛存在,這些疾病會(huì)導(dǎo)致這些患者的健康惡化和心血管不良事件增加。抑郁癥和焦慮癥是心力衰竭患者最常見(jiàn)的精神疾病。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉是腦啡肽酶抑制劑藥物,并不增加患者心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,不影響心率和心肌耗氧量,在增加心肌收縮力的同時(shí)還具有擴(kuò)張血管作用,從而緩解心力衰竭癥狀,但對(duì)患者焦慮、抑郁心理狀態(tài)影響的相關(guān)研究較少。本研究觀(guān)察沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者的心臟功能及焦慮、抑郁心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年7 月～2021 年5 月 收治的60 例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者,隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組,各30 例。研究組男15 例,女15 例；對(duì)照組男14 例,女16 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者的診斷均符合《2018 中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》中關(guān)于射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)［4］,平均年齡(42.26±11.52) 歲,LVEDD＞5.5 mm,LVEF＜45%,入院后均行冠狀動(dòng)脈造影排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用藥物活性成分或任何輔料過(guò)敏者；②既往使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)有血管性水腫藥物不良反應(yīng)；③嚴(yán)重肝功能、腎功能損傷、雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄；④惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征、多臟器功能衰竭、重度創(chuàng)傷或感染性休克等嚴(yán)重疾病；⑤血鉀＞5.4 mmol/L；⑥收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)低血壓；⑦不能完成6-MWT。所有參與研究患者均簽署知情同意書(shū),本研究獲得合肥市第八人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均給予《2018 中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》推薦的抗心力衰竭治療方法,低鹽低脂飲食,適當(dāng)休息、利尿劑呋塞米、β 受體阻滯劑美托洛爾、醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯等常規(guī)治療。

研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用沙庫(kù)巴曲纈沙坦,起始計(jì)量50 mg,口服2 次/d,血壓能耐受者加至100 mg,口服2 次/d；對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦40 mg,口服1 次/d,血壓能耐受者加至80 mg,口服1 次/d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后的心臟功能指標(biāo)(NT-proBNP、6-MWT、LVEF、LVEDD)、SSS 評(píng)分。①心臟功能測(cè)定,兩組患者入院48 h 內(nèi)及治療后6 個(gè)月采用多普勒心臟彩色超聲心動(dòng)儀(美國(guó)GE Vivid E9)檢測(cè)LVEF 和LVEDD。②兩組患者入院24 h 內(nèi)及治療后6 個(gè)月進(jìn)行6-MWT 測(cè)定：要求患者在心血管內(nèi)科平直走廊里盡可能快地行走,測(cè)定6 min 的步行距離,若步行距離＜150 m,表明為重度心力衰竭；150～425 m 為中度心力衰竭；426～550 m 為輕度心力衰竭。③患者入院6 h 內(nèi)及治療6 個(gè)月后測(cè)定NT-proBNP 水平,＞300 ng 為異常。④心理狀態(tài)測(cè)定,兩組患者入院6 h 內(nèi)及治療后6 個(gè)月心理狀態(tài)變化采用SSS 進(jìn)行評(píng)估［5］,本表軀體化癥狀(胃腸道癥狀、心血管癥狀、頭暈、頭痛、呼吸困難、喜大嘆氣、肌肉酸痛、易尿頻、尿急、視物模糊,短期內(nèi)視力下降、咽喉部有梗塞感或鼻塞、耳鳴、手腳發(fā)麻、抽搐)占45%；焦慮(易緊張不安或控制不住擔(dān)憂(yōu)害怕、肢體易出汗顫抖或忽冷忽熱、易激動(dòng)煩躁、坐立不安、對(duì)聲音過(guò)敏、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為、經(jīng)常會(huì)擔(dān)心家人及自己生病)占25%；抑郁(易疲勞乏力,精力減退、情緒不佳、興趣減退、易產(chǎn)生消極想法、多思多慮、易悲傷或傷心哭泣)占20%；焦慮抑郁(睡眠障礙、記憶力減退,不易集中精力或注意力下降)占10%；陽(yáng)性臨界分值為 36/37 分,分?jǐn)?shù)越高代表心理狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的心臟功能指標(biāo)比較 治療前,兩組NT-proBNP、6-MWT、LVEF、LVEDD 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組NT-proBNP 低于治療前,且研究組低于對(duì)照組；兩組6-MWT 長(zhǎng)于治療前,且研究組長(zhǎng)于對(duì)照組；兩組LVEF 高于治療前,且研究組高于對(duì)照組；兩組LVEDD 小于治療前,且研究組小于對(duì)照組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后的心臟功能指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組治療前后的SSS 評(píng)分比較 治療前,兩組SSS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組SSS 評(píng)分均較治療前降低,且研究組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后的SSS 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組治療前后的SSS 評(píng)分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

擴(kuò)張型心肌病一旦出現(xiàn)心力衰竭,發(fā)生室性心律失常、猝死的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。進(jìn)行性加重的擴(kuò)張型心肌病心力衰竭是心臟移植最常見(jiàn)的適應(yīng)證,由于心臟來(lái)源缺乏及高額治療費(fèi)用,絕大多數(shù)患者仍采取藥物治療。盡管擴(kuò)張型心肌病心力衰竭在治療管理方面取得了一定的進(jìn)展,然而,擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的死亡率很高,而且存活期只有很小的延長(zhǎng)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是沙庫(kù)巴曲和纈沙坦在1∶1 摩爾比的鈉鹽復(fù)合物,直接抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng),調(diào)節(jié)血管活性肽,增強(qiáng)具有保護(hù)心臟的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),同時(shí)具有擴(kuò)張血管及利尿、利鈉作用,逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),從而緩解心力衰竭的進(jìn)程［6］。有研究結(jié)果表明［7］：與依那普利相比,沙庫(kù)巴曲纈沙坦顯著降低射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件；亦有研究結(jié)果表明［8］,沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠顯著降低不同臨床階段的射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者病死率,明顯改善心力衰竭癥狀及增加患者體力,使患者的生存質(zhì)量明顯提高,與本研究結(jié)果相似。

在心力衰竭患者中,抑郁癥和焦慮癥很常見(jiàn),其患病率明顯高于一般人群。一項(xiàng)對(duì)36 項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)［9］,臨床上21.5%的心力衰竭患者伴有抑郁癥狀,此患病率在住院患者和門(mén)診患者的研究中相似,與一般人群相比,它們大約高出2～3 倍。在心力衰竭的患者中,抑郁癥也是預(yù)后不良的標(biāo)志物。抑郁癥狀升高和抑郁障礙都與頻繁住院、反復(fù)心臟事件和死亡率相關(guān)。Rutledge 等［10］發(fā)現(xiàn),抑郁癥狀或抑郁障礙導(dǎo)致死亡或心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍。焦慮在這一人群中也非常普遍,近30%的患者合并焦慮(基于焦慮問(wèn)卷),這些比率似乎高于老年人和其他醫(yī)療人群,盡管測(cè)量焦慮的方法以及焦慮和心力衰竭癥狀之間的重疊可能會(huì)影響報(bào)告的患病率［11］。盡管將焦慮與心力衰竭相關(guān)健康聯(lián)系起來(lái)的文獻(xiàn)參差不齊,但有幾個(gè)因素突出了識(shí)別心力衰竭患者焦慮癥的重要性。首先,焦慮與患者的心臟健康狀況不佳和死亡率較高有關(guān),這通常與心力衰竭共同發(fā)生［12-15］；此外,在患有心力衰竭和抑郁癥狀加重的患者中,合并焦慮會(huì)增加心臟預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn),包括再住院和死亡［16,17］；最后,在重度抑郁癥患者中,焦慮的存在可能會(huì)降低抗抑郁藥的療效并導(dǎo)致抑郁癥持續(xù)存在［18］。在擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者中常伴有抑郁癥和焦慮癥,尤其是焦慮更為普遍,盡管焦慮或抑郁精神狀態(tài)和心力衰竭相關(guān)癥狀之間存在顯著重疊,診斷焦慮、抑郁可能有一定的困難,使用軀體化癥狀自評(píng)量表調(diào)查問(wèn)卷,安全有效,簡(jiǎn)便易行［5］,能有效的識(shí)別擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者是否伴有焦慮、抑郁精神狀態(tài)。

焦慮抑郁不良心理狀態(tài)可以導(dǎo)致兒茶酚胺水平升高,白細(xì)胞介素(IL)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥因子釋放［19］,體內(nèi)皮質(zhì)醇水平發(fā)生變化,腎素-血管緊張素-醛固酮作用增強(qiáng)。B 型腦利鈉肽與兒茶酚胺水平呈中度相關(guān),腎素-血管緊張素-醛固酮導(dǎo)致水鈉潴留,使心臟負(fù)荷加重,導(dǎo)致心室重構(gòu)［20］。與ACEI/ARB 相比,沙庫(kù)巴曲纈沙坦具有同時(shí)抑制交感神經(jīng)與腎素-血管緊張素-醛固酮的作用,進(jìn)而降低患者的腦利鈉肽水平,使兒茶酚胺的含量減少,從而改善擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者的焦慮抑郁情緒。對(duì)于心力衰竭患者伴有嚴(yán)重抑郁癥或焦慮癥建議心理精神病專(zhuān)科醫(yī)生采用合適的心理治療和藥物治療。

綜上所述,沙庫(kù)巴曲纈沙坦具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的重要作用,進(jìn)一步延緩心力衰竭向失代償期的轉(zhuǎn)變,改善患者的心力衰竭癥狀,提高患者的體力,并且使患者焦慮心理狀態(tài)得到顯著改善,在臨床上值得推廣。沙庫(kù)巴曲纈沙坦改善焦慮心理狀態(tài)的作用機(jī)制尚未完全闡明,仍需進(jìn)一步深入的研究才能清楚。