致命性黃疸出血型鉤端螺旋體病1例

劉斌 謝波 梁彥超 黃彭 劉雙柏 陳芳瑋

鉤端螺旋體病是一種由鉤端螺旋體的細菌感染引起的人畜共患疾病。鉤端螺旋體病每年有超過100萬例病例，是全世界發病率和死亡率最高的人畜共患疾病[1]。盡管進行了積極的治療和精心的護理，嚴重鉤端螺旋體病的死亡率超過10%[2]。鉤端螺旋體病的診斷依賴于血清學檢查，早期鉤端螺旋體病的臨床表現是非特異性的。我們報告一例由黃疸出血型鉤端螺旋體引起的休克和嚴重呼吸衰竭的病例，經氣管插管、有創機械通氣、抗感染等治療后，病情好轉出院。最終，經湖南省疾病預防控制中心應用顯微凝集試驗檢測，患者確診為黃疸出血型鉤端螺旋體病。

病例資料

患者女性，58歲，農民，因咳嗽、咯血、呼吸困難10小時于2016年3月29日04:40入院。患者既往有高血壓病史，否認疫水接觸史?；颊?0小時前出現咳嗽、咯血，伴有呼吸困難，在當地醫院就診，測量血壓偏低，呼吸困難進行性加重，遂轉入我院急診科，動脈血氣分析：PH 7.05，二氧化碳分壓 53mmHg，氧分壓 17mmHg，乳酸 7.8mmol/L。立即行經口氣管插管，接機械通氣后轉入重癥監護室。入重癥監護室時體檢：體溫36.7℃，心率120次/分，呼吸33次/分，血壓74/47mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(去甲腎上腺素0.5μg·kg-1·min-1泵入)，血氧飽和度93%(接機械通氣，模式為SIMV-PC，FiO2：100%，PEEP：5cmH2O，f：15次/分，PC：13cmH2O)，皮膚鞏膜未見黃染，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音，心律齊，心音低，未聞及病理性雜音，肝脾未觸及腫大，雙下肢無浮腫。輔助檢查(表1)：血常規示白細胞升高、血小板輕度下降，尿常規：尿潛血(+++)，肝功能：門冬氨酸氨基轉移酶升高，降鈣素原 5.19ng/mL，血沉 18 mm/h，C-反應蛋白 11.9 mg/dL，B型腦鈉肽前體2172.38pg/mL。流感病毒A、B型、副流感病毒1、2、3型、呼吸道合胞病毒及腺病毒抗原均為陰性，流行性出血熱抗體檢測IgM、IgG均為陰性，血管炎抗體陰性，抗基膜抗體陰性，痰細菌培養、血培養、尿培養均為陰性。胸部X線顯示雙側彌漫性斑片狀、絮狀影(圖1)。入院后給予亞胺培南1g，靜脈滴注，1次/8 h，聯合萬古霉素1g，靜脈滴注，1次/12h，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg，靜脈滴注，1次/12h，奧司他韋150mg，口服，2次/日，同時予以機械通氣、止血、升壓等支持治療。2016年3月29日下午(入院第1天)床旁支氣管鏡提示患者氣道內咯血增多，并出現發熱，最高體溫為37.7℃。4月1日患者咯血量減少，小劑量升壓藥維持下血壓在120/60mmHg左右，遂停用去甲腎上腺素，復查胸部X線示病灶較前吸收(圖2)。4月4日患者呼吸平穩，呼吸機支持條件逐步下調(PC從18cmH2O下調至10cmH2O，PEEP從15cmH2O下調至6cmH2O)，予以拔除氣管插管，改用無創呼吸機輔助呼吸。4月5日停用亞胺培南、萬古霉素，改用哌拉西林舒巴坦鈉2.5g，靜脈滴注，1次/8 h，甲潑尼龍琥珀酸鈉改為40mg，靜脈滴注，1次/日。4月6日胸部X線顯示病變進展(圖3)，抗生素更改為頭孢哌酮舒巴坦3g，靜脈滴注，1次/8 h，加用丙種球蛋白10g，靜脈滴注，1次/日，共3天。同日下午患者發熱褪去，儲氧面罩吸氧(5L/min)條件下血氧飽和度為95%，呼吸困難明顯好轉，予以停無創呼吸機。4月13日胸部X線顯示雙肺病變明顯吸收好轉(圖4)，考慮到抗生素療程問題，于4月16日改用哌拉西林舒巴坦2.5g，靜脈滴注，1次/8 h。患者病情兇險、對抗菌藥物敏感率高，高度懷疑為鉤端螺旋體病，于2016年4月19日上報當地疾控中心，血清樣本送湖南省疾控中心，采用顯微鏡凝集實驗檢測，結果顯示黃疸出血群賴型抗體滴度為1 ∶3200，而其他14群14型抗體滴度均<1 ∶50。結果證實患者為黃疸出血群鉤端螺旋體病的診斷?；颊呋謴土己?，無發熱、咯血及呼吸困難等癥狀，于2016年4月23日出院。出院后于6月、1年、3年及5年時進行隨訪，患者無慢性咳嗽及呼吸困難等不適。

表1 患者住院期間的化驗結果

圖1 入院時胸部X線示雙側彌漫性斑片狀、絮狀影 圖2 入院第4天復查胸部X線示肺部病變較前吸收 圖3 入院第9天胸部X線顯示肺部病變較前進展 圖4 入院第16天胸部X線顯示雙肺病變明顯吸收好轉

討 論

鉤端螺旋體病是一種人畜共患疾病，是由鉤端螺旋體種類的細菌感染引起的。它可分為13個致病種，包含超過 300種血清型[3]。其中黃疸出血型是所有致病物種中最致命的一種鉤端螺旋體，大多數嚴重病例都由黃疸出血型鉤端螺旋體所致[2]。由于對這一疾病缺乏認識以及相對難以獲得和不夠迅速的診斷，發病率被低估[4]。本文患者表現為發熱、咯血、呼吸困難等，病情發展迅速，很快出現休克、嚴重呼吸衰竭，實驗室檢查顯示黃疸、貧血、血小板減低，患者對抗感染治療反應良好。而病情兇險，并且對抗菌藥物敏感率高的微生物中，高度懷疑鉤端螺旋體病。血清學檢測證實了我們的推測，但并不是在患者起病的時候發現的。

鉤端螺旋體病累及肺部時，主要表現為出血性肺炎。嚴重的病例，可導致成人呼吸窘迫綜合征和肺大出血。胸片上主要表現為彌漫性小混影，彌散或合并成更大范圍的實變[5]。影像表現非常類似病毒性肺炎、支氣管肺炎、肺結核，以及其他引起肺出血的原因，如肺腎綜合征[6]，需要做鑒別診斷。我們該病例胸片表現為雙側彌漫性斑片狀影，容易誤診為重癥肺炎或成人呼吸窘迫綜合征?；颊呓浛股亍C械通氣等治療，胸片顯示病灶吸收好轉，但4月6日(入院第9天)患者使用哌拉西林舒巴坦后胸片顯示病灶再次增多，我們懷疑發生了赫氏發應，遂改用了頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，最終患者肺部病變吸收好轉。

鉤端螺旋體病的實驗室診斷方式很多，包括直接觀察、特定培養基培養、血清學檢測及PCR技術等[7]。直接觀察只適用于樣本中含菌數量高的時候，而培養和PCR檢測能力也有限，大多數鉤端螺旋體病是通過血清學診斷的[8]。顯微凝集試驗(MAT)是血清學檢測中一種，但其在超急性期標本中不敏感。在泰國高流行人群中進行的大型病例對照研究顯示，入院時采集的血液樣本中，PCR檢測比培養更敏感[9]，但使用顯微凝集試驗(MAT)的血清學最終發現了更多的病例[10]。然而，二代測序最近已被應用于神經系統鉤端螺旋體病的診斷[11]，并且它可以直接鑒定出血清基因型，相信它會有更廣闊的應用前景。

青霉素、頭孢菌素和多西環素是治療鉤端螺旋體病的常用藥物[12]，而阿奇霉素對許多病原體的廣泛活性、低平均抑菌濃度(MIC)和較少的不良事件，人們對其治療鉤體病的興趣越來越大[13]。本文病例先后使用了亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦等抗生素。結果，患者治療反應良好，治療效果令人滿意。而一項研究指出，當選擇用抗生素治療鉤體病時，選擇青霉素、多西環素或頭孢菌素似乎并不影響死亡率和發燒持續時間，抗生素治療鉤端螺旋體病的好處仍不清楚，特別是對嚴重的病例[14]。這需要進一步的臨床研究為我們治療鉤端螺旋體病提供更充足的證據。

鉤端螺旋體病的診斷有賴于血清學檢查，而早期鉤端螺旋體病的臨床表現是非特異性的，大部分臨床醫師對該疾病認識有限，特別是在病例不常見的地區。黃疸出血型鉤體病是一種非常兇險的疾病。有研究表明患有嚴重肺出血性綜合征的鉤端螺旋體病患者死亡率高達74%[15]，而住進重癥監護室的患者有52%的死亡風險[16]。所以及時診斷、及時治療是降低死亡率的關鍵。本病例報告旨在提高對鉤端螺旋體病的認識，以避免誤診和延誤治療。