溫針灸結合筋骨止痛膏治療肩袖損傷療效觀察*

胡夢露，李 飛

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

肩袖損傷又稱肩撞擊綜合征，是造成肩關節周圍疼痛和肩關節活動受限的一類疾病，常表現為肌腱的撕裂，并伴有肌肉萎縮以及炎癥細胞浸潤等現象[1]。現有流行病學研究表明：20歲以上的這一類人群中，患此病的比例達到20%，而在50歲以上的這一類人群中，患有肩袖損傷的比例更是高達25%，大量人群患病后，嚴重影響到目前的生活與工作[2]。目前臨床上的治療方式主要包括手術與保守治療兩種治療方式[3]，而針對輕、中度肩袖損傷患者，臨床多采用消炎止痛藥物口服處理，患者治療效果不佳且復發率較高。中醫對于此病的處理方式，包括針灸推拿、電針、穴位注射、中藥內服外敷、小針刀等，并且中醫治療已在該領域取得了廣泛應用，其具有安全性高，且效果好，費用低，被廣大患者所接受認同[4-5]。筆者在既往研究的基礎上，觀察溫針灸結合筋骨止痛膏治療肩袖損傷的臨床療效，取得了一定的效果，現將研究報告總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年9月—2021年9月于安徽中醫藥大學第二附屬醫院招納60例肩撞擊綜合癥患者，并根據隨機分組法分成治療組、對照組，每組各30例，其中治療組中男13例，女17例、年齡(48.77±9.98)歲，病程(60.13±15.85)d。對照組中男15例，女15例；年齡(49.87±9.65)歲；病程(62.30±15.31)d。治療組發病側中左12例，右18例，對照組發病側中左10例，右20例。2組患者一般資料對比，具備可比性(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[6]肩痹病的中醫標準：中老年及體力勞動者最為常見；常由于慢性勞損、素體虛弱、風寒濕等外邪或筋骨外傷、氣血瘀滯所致；肩痛明顯，夜間尤甚，常因為勞累，復感寒濕加重；肩關節活動范圍受限，嚴重者甚至肌肉萎縮。

1.2.2 西醫診斷標準 參照《臨床診療指南-骨科分冊》確立的肩袖損傷臨床診斷標準[7]：(1)具有明確外傷史。(2)肩關節活動范圍受限，伴有肩關節周圍疼痛不適感，肩關節活動范圍增大時，疼痛程度加重。(3)肩關節局部壓痛(+)，撞擊試驗及疼痛弧征(+)，肩峰下凹陷征(+)，臂墜落試驗(+)。(4)輔助檢查，核磁共振成像(MRI)可早期發現肩袖的不完整性。

1.3 納入標準 (1)符合上訴診斷標準。(2)肩關節疼痛且活動受限，肩關節MRI檢查提示肩袖部分撕裂范圍<1 cm，未完全斷裂。(3)年齡20～68歲。(4)病程小于3個月。(5)近期無肩關節相關手術、口服消炎止痛藥物及其余治療患者。(6)簽署知情同意書，配合治療者。

1.4 排除標準 (1)肩袖巨大撕裂，甚至肌腱斷裂者。(2)排除既往有肩部骨折或手術者。(3)排除肩部表面皮膚有潰破、感染者。(4)排除合并感染、結合、凝血功能障礙、重要臟器衰竭及嚴重危及生命安全者。(5)排除暈針、對酒精過敏者。(6)排除病后接受過其他治療的患者。(7)排除肩關節疼痛、功能受限是由于其他疾病引起者。(8)排除認知障礙、精神障礙患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 溫針灸結合筋骨止痛膏外敷。

1.5.1.1 溫針灸 該組患者予以針刺，得氣后留針30 min，然后分別于相應穴位上插入一長約2 mm的艾柱，每15 min換一壯，1日1次，1周6次，共治療4周。(針灸取穴與手法參照《針灸學》)

針灸取穴：取患側肩三針(肩髃、肩貞、肩髎)、臑會、曲垣、天宗、阿是穴。

針灸方法：醫者囑患者取合適體位，放松患側上肢，醫者幫助患者充分暴露肩背部，用止血鉗夾取75%酒精棉球，并選用1.5寸一次性無菌針灸針(天協牌針灸針：0.30 mm×40 mm，蘇州天協針灸器械有限公司)針刺，針刺肩髃、肩貞、肩髎三穴，直刺入肩關節內，針刺深度為1～1.5寸，使肩部產生酸脹感，臑會直刺1～1.5寸，若出現三角肌萎縮，向上斜刺，天宗、曲垣斜刺0.5～0.8寸，阿是穴在肩部壓痛點取穴，針刺深度為0.5～0.8寸，施加提插捻轉法得氣后于肩髃、肩貞、肩髎、臑會針尾處分別插上一長約2 cm的艾柱(上海泰成科技發展有限公司；批號：Z32020253))，每15 min換一壯，總治療時間為30 min，1日1次，1周6次，共治療4周。

1.5.1.2 筋骨止痛膏外敷 在患者針灸結束后，將針灸針取出，棉簽按壓針孔片刻，用一次性壓舌板刮取適量筋骨止痛膏涂抹患側肩關節，確保藥物涂抹時均勻且覆蓋整個膝關節周圍，厚度約0.2 cm，然后用紅外線治療儀照射，總時長約為30 min，30 min后用紙片將膏劑揩去。總治療時間為30 min，1日1次，1周6次，共治療4周。

藥物組成：威靈仙200 g，全蝎30 g，花椒100 g，木瓜150 g，桑枝150 g，桂枝、當歸尾各100 g，雷公藤100 g，川芎200 g，懷牛膝100 g，獨活、赤芍各、白芍、黃芪各100 g，醋玄胡200 g，丹參、路路通、麻黃、皂角刺、乳香、沒藥、紅花、伸筋草、狗脊、杜仲各100 g。由本院制劑室制成膏劑。

1.5.2 對照組 予以普通針刺治療。針刺取穴與操作手法同上。

1.6 觀察指標 分別在治療前、治療4周后觀察2組患者VAS、UCLA量表評分，并檢測患者血液中CRP、TNF-α水平的變化。量表評定由同一醫師評定，檢驗指標由同一實驗室檢測。

1.6.1 VAS量表[9]選用數字0～10，其中最小值0代表無痛，最大值10代表疼痛劇烈，其測量方式為，選用10cm的游標尺，兩端表明0、10，分別代表無痛和劇烈疼痛，囑患者移動游標到達最能代表自己當時疼痛的位置，醫生根據游標到達的位置評分，評分數值越大，代表疼痛越劇烈。

1.6.2 UCLA量表[10]包括疼痛、功能活動、前屈活動度、前屈肌力和滿意度評分前兩項分別為10分，后3項均為5分，總分為35分。其中疼痛、功能活動及滿意度由患者主觀評價，前屈活動度和肌力由醫生測定，進行客觀性評價。評分越高，代表恢復越好。

1.6.3 hs-CRP 2組患者分別于治療前治療4周后抽取5mL清晨空腹靜脈血，應用酶免疫吸附發檢測各指標，由本院檢驗科抽血化驗完成。

1.7 療效標準[8]參照國家衛生部門制定的《中醫病證診斷療效標準》。將本研究最終的治療效果分為4類，分別為治愈、顯效、有效及無效。治愈：肩關節無任何不適感覺，肩關節功能全面恢復；顯效：患者肩關節疼痛、無力、活動受限較前明顯好轉，且肩關節恢復大部分功能；有效：患者肩關節疼痛、無力、活動受限較前明顯好轉，且肩關節部分功能恢復；無效：患者肩關節疼痛、無力、活動受限無緩解甚至加重。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為96.6%，對照組有效率為76.6%，2組患者總有效率比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者治療前后VAS、UCLA評分比較 與治療前比較，2組治療后VAS評分較治療前降低(P<0.05)，UCLA評分較前升高(P<0.05)；治療組治療后與對照組比較，VAS評分較對照組降低(P<0.05)，UCLA評分較對照組升高(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后VAS、UCLA評分比較分)

2.3 2組患者治療前后血清hs-CRP水平比較 與治療前比較，2組治療后血清hs-CRP水平較治療前降低(P<0.05)；治療組治療后與對照組比較，血清hs-CRP水平較對照組降低(P<0.05)。見表3。

表3 2組肩袖損傷患者治療前后hs-CRP水平比較

3 討論

肩袖損傷屬于中醫“痹證”的范疇，中醫常認為肩袖損傷的主要愿意是由于跌仆損傷或寒邪侵襲導致局部氣血運行障礙、筋脈受損，從而引發此病，其主要病機特點是氣滯血瘀、筋骨失養[9]。現代醫學認為，肩關節是人體關節活動度最大且最不穩定的關節，而肩袖由大圓肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌4塊肌肉組成，其對于穩定肩關節的平衡具有較大作用，當發生肩關節損傷甚至巨大撕裂，會導致患者主動活動受到嚴重限制并伴有疼痛感，甚至影響正常的生活與工作[11]。肩袖損傷患者，體內會產生大量炎性因子，參與到炎性反應中，而其中hs-CPR作為肝臟合成的一種炎癥急性期非特異性標志物，更是直接參與到炎癥過程，hs-CPR水平越高，表明病變部位的炎性反應活動越劇烈[12]。

有大量研究證明，針刺對于輕中度的肩袖損傷患者療效顯著[11、13]，通過針刺可以達到活血化瘀、消腫止痛、鎮痛消炎、松解粘連組織、緩解肌肉痙攣狀態、促進局部受損的軟組織加速恢復和愈合，從而來改善患者肩關節疼痛及活動受限的癥狀。溫針法在明代較為盛行，楊繼州《針灸大成》記載：“針穴上，以香白芷作圓餅，套針上，以艾灸之”，近代亦此法常用于各類痛癥[14]，溫針灸是針刺與艾灸兩者進一步的結合，在針刺的基礎上，利用了艾灸本身的散寒祛濕，活血通絡作用，也利用了艾灸的熱力給穴位以溫熱刺激，不僅能溫通局部肌肉組織，直達患處，還能調節臟腑經絡氣血，疏導全身經絡氣血運行[15]。石文英等[16]利用溫針灸的治療方式，取艾條溫性，溫通經絡，活血化瘀，能明顯改善患者肩關節疼痛癥狀，緩解肩部肌肉組織粘連。

依據中醫“局部取穴”及“經脈所過，主治所及”的原則，針刺取穴選用肩三針(肩髃、肩貞、肩髎)、臑會、曲垣、天宗、阿是穴，通過針刺上訴諸穴，可調節局部血液循環，改善局部軟組織水腫，還可通過促進局部皮膚、組織的神經末梢，激活人體內的神經肽物質，從而達到鎮痛消炎的作用。肩髃穴位于肩關節前下方，針刺此穴可發揮活血通絡，通利關節的功效；肩貞穴位于肩關節后下方，針刺疏通經絡，臨床上主要治療肩臂疼痛及上舉不能；肩髎穴位于肩關節后下方，其深層為三角肌后部、小圓肌、大圓肌，可通過針刺發揮祛風濕、通經絡的作用。天宗位于肩背部，古文曰：“肩重，肘臂痛，不可舉，天宗主之”，針刺天宗具有生發陽氣、通絡的作用，臨床上主要治療肩背部疼痛[18]；針刺曲垣穴可發揮舒筋祛風的作用；阿是穴常被認為是疼痛的敏感點，大量臨床經驗表明阿是穴可作為治療疾病的最佳刺激點，同時其也可以作為疾病在體表的反應點，《針灸資生論》曰“它日復連肩上疼，卻灸肩疼處，愈，方知千金方之阿是穴猶信云”，結合中醫“以痛為腧”的理論，選用阿是穴起到消炎止痛，活血化瘀的作用。周凱[17]通過肩三針治療運動性肩袖損傷患者，發現通過針刺肩三針改善肩關節周圍血液循環，激活患者體內嗎啡樣物質，從而增大患者的肩關節活動度和緩解疼痛。臑會對于由于肩袖損傷，引起的三角肌萎縮患者，有較好療效；劉燚[19]通過針刺阿是穴治療肩袖損傷，發現針刺阿是穴可明顯改善肩袖損傷患者疼痛癥狀。

筋骨止痛膏具有活血行氣化瘀，祛風除濕通絡之效，已在本院臨床應用多年。膏藥中以醋玄胡、威靈仙為君藥，起到活血行氣，祛風除痹的作用；路路通、全蝎、皂角刺、木瓜、桑枝、伸筋草、雷公藤多藥聯用，起祛風活絡，通經利水之效，治療關節痹痛及麻木；麻黃、桂枝、花椒起到散寒活絡的作用；黃芪、歸尾益氣養血；丹參、川芎、赤藥、白芍活血化瘀；乳香、沒藥消腫止痛；懷牛膝、獨活、狗脊、杜仲補肝腎，強筋骨。其中玄胡(延胡索)具有行氣活血止痛功效，現代藥理學研究表明，其包含的生物堿類成分具有較好的鎮痛作用[20]，楊林等[21]通過實驗證明威靈仙所含的芳香水、總多糖及總黃酮能夠明顯升高小鼠痛閾，證明了威靈仙中多種化學成分有抗炎鎮痛的作用。路路通的主要成分為樺木酮酸，其可以抑制炎性介質的產生和降低毛細血管通透性，從而達到抗炎止痛的作用[22]。吳薇薇等[23]利用桂枝加黃芪湯治療風寒濕型肩周炎患者，利用桂枝溫陽散寒的功效，能明顯改善患者因風寒濕邪，氣血凝滯導致的肩關節疼痛難忍感。姜文曉等[24]利用舒筋活血方治療肩袖損傷術后患者，方中利用丹參改善血液循環，運用牛膝、杜仲等藥物可緩解肌肉痙攣，促進組織修復。

本研究證明，溫針灸結合筋骨止痛膏外敷可明顯改善患者肩關節活動受限，緩解肩關節疼痛，其效果明顯優于普通治療，本研究中利用針刺、艾灸、中藥外敷三者的有機結合，具有安全性高，療效好等特點，能為廣大家庭所接受，利于社會推廣。