張 春，吳文笛，楊秀美，劉 軍，曹 雪，游頂云，武鴻翔△

(1.昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650011；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011；3.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500)

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)目前是全球第3大致死病因，醫(yī)療費(fèi)用也是世界疾病負(fù)擔(dān)的第3位。我國COPD患者數(shù)量近1億，40歲以上人群患病率高達(dá)13.7%。COPD分為急性加重期和穩(wěn)定期，西醫(yī)對(duì)急性期的治療優(yōu)勢(shì)明顯，但未能有效防止患者肺功能的進(jìn)行性下降；故對(duì)穩(wěn)定期的治療是防止病情逐漸加重的關(guān)鍵。中醫(yī)藥對(duì)穩(wěn)定期的治療具有一定有勢(shì)，溫陽固本宣肺化痰湯具有溫陽固本、宣肺化痰、化瘀消癥的功效，是云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派的驗(yàn)方之一，常用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病等慢性疾病的治療。現(xiàn)將本驗(yàn)方對(duì)辨證為陽虛證的COPD穩(wěn)定期患者治療結(jié)果報(bào)道如下，通過對(duì)扶陽法治療COPD內(nèi)涵的探討，為COPD的治療提供一種新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2018年1月-2022年1月，于本院就診的辨證為陽虛證的慢性阻塞性肺疾病患者60例，采用尊重患者偏好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法分為治療組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組30例，男26例(86.70%)，女4例(13.30%)；年齡為56～86歲，其中6例<65歲(20.00%)，10例66～75歲(33.30%)，14例>76歲(46.70%)。治療組30例，男25例(83.30%)，女5例(16.70%)；年齡為56～86歲，其中7例<65歲(23.30%)，13例66～75歲(43.30%)，10例>76(33.30%)。采用χ2檢驗(yàn)比較2組患者性別和年齡，結(jié)果顯示2組患者性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本臨床試驗(yàn)方案通過昆明市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批件號(hào)：YLS2017-08。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[1]制定。(1)反復(fù)咳嗽咳痰2年以上、每年持續(xù)時(shí)間>3月，氣短或呼吸困難、胸悶和喘息。(2)肺功能檢查：FEV1/FVC<70%。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002》[2]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]制定，即主癥：畏寒肢冷、咳嗽咳痰、喘息氣促、胸悶憋氣、脈遲或沉細(xì)無力，舌淡或暗紅夾青；次癥：納呆、便溏、倦怠乏力、自汗、口不渴、小便清長、睡眠不安；主癥不少于3項(xiàng)，合并次癥不少于2項(xiàng)者，即可辨證為陽虛喘證。中醫(yī)主癥按病情進(jìn)行0、2、4、6評(píng)分，中醫(yī)次癥按病情進(jìn)行0、1、2、3評(píng)分，舌脈作為常規(guī)觀察項(xiàng)目，不納入計(jì)分系統(tǒng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)。(2)處于穩(wěn)定期，入組前4周無呼吸道感染和COPD急性加重。(3)年齡40～90歲。(4)患者知情同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并腫瘤等重大疾病。(2)合并心、腦血管、腎、肝、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者。(3)肝功能、腎功能異常。(4)妊娠或哺乳期婦女。(5)對(duì)驗(yàn)方組成藥物過敏者。(6)拒絕參加試驗(yàn)者。

1.5 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，口服茶堿、氨溴索等藥物，配合吸入劑：布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松、布地格福、噻托溴銨、烏美溴銨維蘭特羅等，治療8周。

治療組給予溫陽固本宣肺化痰湯(組成：川附片、麻黃、細(xì)辛、禹白附、茯苓、陳皮、杏仁、厚樸、川芎、丹參、白術(shù)、炙甘草等)加味治療，根據(jù)癥狀適當(dāng)加減，每日1劑，分3次服。治療8周。

1.6 觀察指標(biāo) (1)肺功能檢查值：采用耶格肺功能儀MasterScreen測(cè)定，觀察①第一秒呼氣量容積(FEV1)。②FEV1占預(yù)計(jì)值%。③用力肺活量(FVC)。(2)慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分。(3)英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難評(píng)分(mMRC)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[1]制定。分為3個(gè)評(píng)定等級(jí)。顯效：咳嗽咳痰、胸悶或喘息、氣短或呼吸困難等癥狀消失；有效：咳嗽咳痰、胸悶或喘息、氣短或呼吸困難等明癥狀顯減輕；無效：咳嗽咳痰、胸悶或喘息、氣短或呼吸困難等癥狀未見好轉(zhuǎn)或加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件R4.1.1進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用進(jìn)行描述，不符合正態(tài)分布的采用M(P25，P75)描述，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述采用n(%)表示；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 結(jié)果顯示，治療組總有效率為86.87%，對(duì)照組總有效率為83.33%，治療組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 2組治療前后FEV1值比較 結(jié)果顯示，治療后2組FEV1值顯著改善(P<0.05，P<0.001)，且對(duì)照組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組治療前后FEV1值比較

2.3 2組治療前后FEV1占預(yù)計(jì)值%的比較 結(jié)果顯示，與治療前比較，2組FEV1占預(yù)計(jì)值%顯著改善(P<0.001，P<0.051)，且對(duì)照組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后FEV1占預(yù)計(jì)值%比較

2.4 2組治療前后FVC的比較 結(jié)果顯示，治療后2組的FVC值顯著改善(P<0.01)，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組治療前后COPD患者FVC值比較

2.5 2組治療前后CAT值的比較 結(jié)果顯示，治療組的CAT值在治療后降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說明治療組慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試評(píng)分改善、癥狀減輕，而對(duì)照組與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組治療前后CAT值比較

2.6 2組治療前后mMRC值的比較 結(jié)果顯示，治療后治療組的mMRC值顯著降低(P<0.001)，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明治療組呼吸困難量表評(píng)分改善效果優(yōu)于對(duì)照組。見表6。

表6 2組治療前后mMRC值比較

3 討論

從COPD常見癥狀和特征來看，屬中醫(yī)學(xué)“喘病”“肺脹”等范疇[4]，國內(nèi)采用中藥內(nèi)服、熏洗、針灸療法、推拿、運(yùn)動(dòng)療法等多種方法治療本病[5]，體現(xiàn)中醫(yī)治療本病多元化的治療手段。目前國內(nèi)中醫(yī)界對(duì)本病的病因病機(jī)、辨證論治已達(dá)成共識(shí)：本虛標(biāo)實(shí)為COPD的主要病理變化，正虛積損為COPD的主要病機(jī)，中醫(yī)辨證治療能有效改善癥狀、減少急性加重次數(shù)、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善生命質(zhì)量[6]。但是“正虛”的內(nèi)涵較廣，氣血陰陽從何處入手，不同醫(yī)家特色不同。楊春艷等[7-9]以益氣活血法治療COPD取得滿意療效，付敏等[10-12]從肺脾腎角度論治COPD，有效緩解患者癥狀并降低急性加重的發(fā)生。近年來，采用溫陽法治療COPD屢見報(bào)道[13-15]，陳裕文等[16]總結(jié)了溫陽法治療COPD的相關(guān)研究進(jìn)展，結(jié)果表明溫陽法在緩解COPD患者的癥狀，改善患者臨床指標(biāo)，提高患者生存質(zhì)量，降低毒副反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)次數(shù)方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，溫陽扶正治療穩(wěn)定期COPD漸成為熱點(diǎn)。

云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派第三代傳人、第二代學(xué)術(shù)繼承人吳榮祖教授從“扶陽、護(hù)陽、斂陽、秘陽”4個(gè)維度提出固護(hù)人體陽氣這一生生之本的法則，為臨床治療慢性疾病指明了方向[17]。對(duì)COPD穩(wěn)定期陽虛證患者，本學(xué)派認(rèn)為陽虛之人腎之命門火不能輸布上焦，則肺衛(wèi)之陽不足，難以行主氣固肌表之職；命門火衰則心陽不足、無法生火燥土，脾土過濕致飲邪停滯成痰而貯之于肺，痰飲積滯則肺病[18]。云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派對(duì)肺脾腎三臟的認(rèn)識(shí)，是站在陰陽的高度，強(qiáng)調(diào)腎之命門火的主導(dǎo)作用，因此，溫陽固本宣肺化痰湯以扶陽第一要藥附子為君藥正是本學(xué)派學(xué)術(shù)特色的體現(xiàn)。方中生麻黃、細(xì)辛宣肺散寒以治標(biāo)，禹白附、茯苓、陳皮、杏仁化痰以佐助麻黃細(xì)辛，厚樸、川芎、丹參行氣活血、氣行則飲行、活血以散痼，白術(shù)、炙甘草健脾以防飲滯生痰。前期藥理實(shí)驗(yàn)[19-20]已證實(shí)，溫陽固本宣肺化痰湯具有止咳、平喘、抗炎、增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)的作用，其深入的藥效機(jī)制將在今后的研究中不斷探索。

本研究對(duì)溫陽固本宣肺化痰湯加味治療穩(wěn)定期COPD，分別觀察中藥治療組和西藥對(duì)照組各30例患者治療前后的FEV1、FEV1占預(yù)計(jì)值%、FVC值、CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，研究顯示本驗(yàn)方不僅能有效改善陽虛患者臨床癥狀，也能提高FEV1、FEV1占預(yù)計(jì)值%、FVC值；降低CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分；對(duì)照組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)顯示FEV1、FEV1占預(yù)計(jì)值%、FVC值下降，印證了目前西藥尚無防止COPD進(jìn)行性加重的尷尬現(xiàn)狀，而上述研究結(jié)果證實(shí)溫陽固本宣肺化痰湯是一個(gè)治療陽虛證COPD的有效方劑，值得推廣運(yùn)用，也具有深入研究的價(jià)值。