團(tuán)體認(rèn)知行為治療對中重度抑郁癥患者睡眠障礙的影響

陳迪鋒，凌迎春，陳晶，劉廣華，呂丹萍

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要特征的精神障礙性疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包含遺傳、生物、心理和社會等因素，但通常具有不同程度的認(rèn)知障礙與睡眠障礙[1]。抑郁癥患者睡眠障礙表現(xiàn)為入睡困難、易醒、醒后再次入睡困難、伴有日間精神萎靡、認(rèn)知障礙、注意力不集中、記憶減退、負(fù)性刺激注意偏向等，精神障礙與睡眠障礙難分因果，精神障礙導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，睡眠質(zhì)量低下反作用于精神障礙，形成惡性循環(huán)，對患者預(yù)后造成影響。相關(guān)研究顯示，睡眠紊亂是抑郁癥發(fā)作的危險因素之一，且與情緒障礙患者自殺行為相關(guān)[2]。團(tuán)體認(rèn)知行為治療（G-CBT）是在團(tuán)體背景下進(jìn)行的認(rèn)知行為治療，包括了認(rèn)知、刺激控制和睡眠限制療法的多種干預(yù)理念[3]，利用認(rèn)知技術(shù)手段，根據(jù)病因?qū)颊咚哒J(rèn)知進(jìn)行重建，幫助患者識別并糾正歪曲認(rèn)知，緩解抑郁、焦慮情緒，最終建立規(guī)范化睡眠行為。本研究評價GCBT 對抑郁癥患者睡眠障礙的改善作用，以期為該方面的研究與實踐提供更多依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-12 月于浙江省紹興市第七人民醫(yī)院治療的抑郁癥患者70 例，采用分層隨機(jī)化方式進(jìn)行分組，分層因素包括性別、年齡及抑郁嚴(yán)重程度評分（HAMD），共生成6 層。層內(nèi)以住院編號順序，按照隨機(jī)數(shù)表進(jìn)行分組，再進(jìn)行層間合并；排除失訪、評估資料不全及因各種主客觀原因退出研究的樣本5 例（干預(yù)組1 例，對照組4例）。最終得到干預(yù)組32 例，其中男15例，女17 例；年齡21～67 歲，平均（38.1±14.2）歲；中度抑郁10 例，重度抑郁22 例。對照組33 例，其中男11 例，女22 例；年齡20～74 歲，平均（37.4±13.7）歲；中度抑郁8 例，重度抑郁25 例。兩組年齡、性別、抑郁嚴(yán)重程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院接受治療，符合中重度抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，漢密頓抑郁量表（24 項）評分＞20 分[5]；（2）無視聽及認(rèn)知障礙，可配合完成相關(guān)量表調(diào)查；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官、系統(tǒng)疾病；（2）有酒精或成癮性物質(zhì)依賴史；（3）其他原因引起的睡眠障礙；（4）合并其他精神障礙；（5）近4 周內(nèi)行電抽搐（MECT）治療；（6）干預(yù)依從性差，無法完成整個干預(yù)期內(nèi)的干預(yù)內(nèi)容。

1.2 方法 對照組患者給予單一五羥色胺再攝取抑制類藥物（SSRIs），具體用法與服用劑量根據(jù)患者實際情況遵醫(yī)囑。干預(yù)組患者在對照組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合施加G-CBT。

（1）建立團(tuán)隊：小組成員8 名，包括精神科醫(yī)師2 名，心理治療師2 名，主管護(hù)師4 名；成員均具備本科以上學(xué)歷，中級以上技術(shù)職稱，從事專業(yè)領(lǐng)域工作3年以上，且經(jīng)G-CBT 相關(guān)培訓(xùn)。（2）半結(jié)構(gòu)訪談：通過半結(jié)構(gòu)訪談對每位患者的基線狀態(tài)進(jìn)行摸底，以適當(dāng)調(diào)整干預(yù)措施。（3）認(rèn)知行為治療：8～10 例患者為一個干預(yù)單元；干預(yù)時限設(shè)定為6周，干預(yù)頻率為1 次/周，干預(yù)時長控制在1.5～2 h，并于干預(yù)前和干預(yù)后期（6周末）對研究相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行采集。（4）認(rèn)知技術(shù)與干預(yù)治療步驟：①睡眠限制療法。首先，記錄第1 周睡眠情況，并計算平均睡眠時間；從第2 周開始，將睡眠時間設(shè)定為平均睡眠時間+20 min；重復(fù)兩步驟。②刺激控制療法。明確床是僅用于睡眠的工具，有睡意才上床，不在床上做與睡眠無關(guān)的活動。③不良認(rèn)知糾正療法。1～2 周干預(yù)治療以抑郁癥、抑郁癥患者睡眠相關(guān)知識的健康教育為主，小組討論以達(dá)到互相理解，從而降低疾病帶來的病恥感與孤立感。3～4 周干預(yù)主要圍繞認(rèn)知模式分析與糾正，內(nèi)容主要包括“識別自動性思想”與“真實性檢驗”兩個方面。5～6 周干預(yù)治療的重點(diǎn)在于“去中心化”與“猶豫或焦慮水平主動監(jiān)測”的主動監(jiān)測，以達(dá)到降低患者自我注意，掌握自身情緒波動規(guī)律的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表 該量表分7 個因子（包含19 項自評條目與5 項他評條目），分別為主觀睡眠質(zhì)量（SQ）、睡眠時間（SH）、入睡時間（SL）、睡眠效率（SE）、睡眠障礙（SD）、安眠藥物應(yīng)用（SM）和日間功能障礙（DD）。項目評分按照0～3 分4 等級評分，滿分21 分，＜8 分提示正常，≥8分提示存在睡眠障礙[6]。

1.3.2 睡眠監(jiān)測指標(biāo)（1）睡眠進(jìn)程指標(biāo)：①總睡眠時長（TST），TST=自入睡至最后覺醒之間總時長-期間覺醒時長；②睡眠效率（SE），SE=入睡總時長/監(jiān)測記錄總時長；③睡眠潛伏期（SOL），為自準(zhǔn)備就寢到實際入睡所需的時間。④覺醒時間（ATA）：為睡眠開始至最后覺醒這段時間內(nèi)的覺醒時長。⑤覺醒次數(shù)（AT），為睡眠開始至最后覺醒這段時間內(nèi)的覺醒次數(shù)[7]。（2）睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)：非快速眼動睡眠時間（NREM），快速眼動睡眠時間（REM），非快速眼動睡眠1 期構(gòu)成比（N1/NERM），非快速眼動睡眠2期構(gòu)成比（N2/NREM），非快速眼動睡眠3 期構(gòu)成比（N3/NREM），RT 為REM 占整個睡眠時間的百分比。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件建庫并分析，正態(tài)計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較t 檢驗或t’檢驗；計數(shù)資料以N（%）表示，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后組間PQSI評分比較 干預(yù)前，組間PQSI各分維度評分及總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組SQ、SL、SE、DD 和PQSI 總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后PSQI 評分比較 分

2.2 干預(yù)前后多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較

2.2.1 睡眠進(jìn)程指標(biāo) 干預(yù)前，兩組睡眠進(jìn)程指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組TST、SE、SOL、ATA差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 團(tuán)體認(rèn)知行為治療前后組間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測相關(guān)睡眠進(jìn)程指標(biāo)比較

2.2.2 睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo) 干預(yù)前，兩組睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，干兩組NREM、REM、N1/NREM、N3/NREM、RT 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），見表3。

表3 團(tuán)體認(rèn)知行為治療前后組間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測相關(guān)睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

3 討論

睡眠質(zhì)量是人類認(rèn)知與社會功能正常行使的保證，睡眠質(zhì)量下降與抑郁癥患者前額葉低頻振幅改變以及記憶力下降呈正相關(guān)[8]。目前針對抑郁癥患者睡眠障礙的治療多為睡眠藥物（苯二氮卓受體激動劑等）的對癥治療，但對情感障礙無本質(zhì)性改善作用，長期使用睡眠藥物，患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、認(rèn)知障礙加重，以及停藥后反跳性失眠等副作用，嚴(yán)重危害患者身心健康。本研究采用睡眠限制、刺激控制和不良認(rèn)知糾正等手段，從改變患者對失眠的錯誤認(rèn)知、信念和行為為出發(fā)點(diǎn)，給予相應(yīng)的干預(yù)治療。此種非藥物性治療方式，以其短期、長期療效確切，無明顯不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，被世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦為治療慢性失眠的一線方法[9]。

抑郁癥患者（尤其是老年患者）普遍存在快動眼睡眠脫抑制，表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長，非快動眼睡眠時間縮短，快動眼睡眠潛伏期縮短，快動眼睡眠時間延長，且活動度和強(qiáng)度增高等睡眠表現(xiàn)[10]，促使消極情緒持續(xù)存在。本研究顯示，干預(yù)組干預(yù)后PSQI 中主觀睡眠質(zhì)量較對照組有所提高，入睡時間縮短，日間功能障礙水平下降，總體睡眠質(zhì)量得到提升。

本研究睡眠監(jiān)測結(jié)果也顯示出了團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)對睡眠的促進(jìn)效果。睡眠進(jìn)程指標(biāo)中干預(yù)組患者TST 增加，SOL 縮短，ATA 有所下降，但AT 并未發(fā)生改變。從睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)來看，干預(yù)組患者NREM睡眠延長，REM縮短。NREM睡眠分期構(gòu)成比來看，干預(yù)組干預(yù)后N1/NREM 比例有所下降，干預(yù)措施對N2/NREM 并未產(chǎn)生明顯影響，N3/NREM 有所提高。可能與干預(yù)措施規(guī)范睡眠行為后，慢波睡眠時眶額葉和前扣帶皮質(zhì)區(qū)域腦血流量得到較好供應(yīng)有關(guān)[11]。

總之，團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)綜合了認(rèn)知促進(jìn)、信念形成、行為改善、睡眠限制以及刺激控制等多方面理論支持于技術(shù)手段，對抑郁癥患者睡眠質(zhì)量的改善具有積極的促進(jìn)作用，對促進(jìn)抑郁癥患者的恢復(fù)具有重要意義。