皮膚鏡聯合共聚焦顯微鏡檢查鼻部皮膚鈣質沉著癥伴異物肉芽腫1 例

周小芳，鄧向芬，翟志芳，張 戀，黃 慧

（重慶陸軍軍醫大學第一附屬醫院皮膚科，重慶 400038）

1 臨床資料

患者女性，67 歲，因“右側鼻部丘疹2 年余”就診。患者于2019 年起發現右側鼻部出現一綠豆大小皮色丘疹，無明顯自覺癥狀，未予以重視及診療。2021 年8 月23 日因鼻部皮疹處瘙癢就診于我院耳鼻喉科，診斷 “右鼻部皮脂腺囊腫”，未處理，患者自行擠出少許白色砂粒樣物質，皮疹無明顯消退，隧當日就診于我科。既往體健，否認局部外傷史，家族成員中無類似疾病病史。

體格檢查：一般情況好，各系統檢查無異常，全身淋巴結未觸及增大。皮膚科檢查：右側鼻部可見一綠豆大小紅斑，其上可見一粟粒大小紅色斑丘疹，境界清楚，無壓痛（圖1）。

圖1 患者鼻部紅色斑丘疹

輔助檢查：皮膚鏡圖像顯示：暗紅色背景，皮損內有多發性亮白色斑片，在亮白色斑片表面可見扭曲狀血管分布，亮白色斑片周圍見紅黃色均質區，外周環繞類似“白色領圈”樣鱗屑，粗大迂曲血管（×50）（圖2）。共聚焦顯微鏡圖像顯示：皮損基底處表皮呈領口狀增生，其內見中高折光的棱形和多邊形團塊（XZ 掃描），真皮內可見中高折光、大小不等的小團塊（圖3）。皮損組織病理檢查示：表皮大致正常，真皮中上部可見大片鈣化組織，周圍大量組織細胞、淋巴細胞及多核巨細胞浸潤（HE 染色）（圖4）；病理診斷為皮膚鈣質沉著伴異物肉芽腫。

圖2 皮膚鏡圖像（×50）暗紅色背景，皮損內有多發性亮白色斑片，在亮白色斑片表面可見扭曲狀血管分布，亮白色斑片周圍見紅黃色均質區，外周環繞類似“白色領圈”樣鱗屑，粗大迂曲血管

圖3 共聚焦顯微鏡圖像（XZ 掃描）：皮損基底處表皮呈領口狀增生，其內見中高折光的棱形和多邊形團塊

圖4 組織病理圖片（HE×100）：真皮中上部可見大片鈣化組織，周圍大量組織細胞、淋巴細胞及多核巨細胞浸潤

診斷：皮膚鈣質沉著伴異物肉芽腫。

治療：手術切除，術后傷口愈合好，隨訪至今無復發。

2 討論

皮膚鈣質沉著癥（calcinosis cutis）指不溶性鈣鹽沉積于皮膚和皮下組織，臨床表現為堅硬的丘疹、結節或腫塊，潰破后排出乳酪色油狀砂粒樣物質。皮損數目及大小不定，可累及皮膚任何部位，陰囊最常見，有學者報道聲帶［1］、胃腸道黏膜［2］等部位也可出現鈣質沉著。根據病因不同，臨床可分為5 個亞型：特發性、轉移性、營養不良性、醫源性與鈣化防御［3］。皮膚鈣質沉著癥可伴有血清中鈣和磷酸鹽水平異常或組織損傷及代謝異常，其中，營養不良性、醫源性鈣質沉著癥血清中鈣和磷酸鹽水平正常，但是有組織損傷；轉移性鈣質沉著癥血清中鈣和/或磷酸鹽代謝異常，導致鈣在皮膚和皮下組織中沉淀；鈣化防御表現為小血管鈣化，主要影響真皮或皮下脂肪的血管，可以觀察到鈣和磷酸鹽代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進。

特發性鈣質沉著癥沒有任何組織損傷或代謝紊亂，同時血清中鈣和磷酸鹽水平正常。該病的病理特征為真皮內有鈣質沉著，周圍可有異物巨細胞反應。本例患者為老年女性，皮疹位于鼻部，血清鈣、磷水平正常，無其他疾病病史，否認外傷及醫療創傷，結合患者皮損病理特征符合特發性鈣質沉著癥診斷。近年來，隨著皮膚鏡、共聚焦顯微鏡在皮膚科的應用越來越廣泛，該病的皮膚鏡及共聚焦顯微鏡圖像具有其特征性，皮膚鏡特點：皮損內有單發或多發性亮白色斑片或結節；共聚焦顯微鏡圖像：真皮內可見中高折光的棱形或多邊形團塊，可能為鈣鹽沉積［4］。在共聚焦顯微鏡中真皮內可見中高折光的團塊的疾病還有粟丘疹、汗管瘤，粟丘疹在共聚焦顯微鏡中表現為真皮淺層較高折光的圓形結構，其圓形結構內折光分布不均勻；汗管瘤則表現為真皮淺層高折光的圓形結構，其圓形結構內折光分布均勻。本例患者皮損的皮膚鏡、共聚焦顯微鏡檢查均符合皮膚鈣質沉著癥特征，這與孟如松等所提到的皮膚鏡、共聚焦顯微鏡改變一致。由于患者皮損受到擠壓后局部出現炎癥，皮膚鏡還可以觀察到皮損處亮白色斑片周圍可見紅黃色均質區，外周環繞類似“白色領圈”樣鱗屑，考慮為肉芽腫的改變。該患者皮損較小，已手術切除，術后傷口愈合好，隨訪至今無復發。

綜上所述，皮膚鏡和共聚焦顯微鏡作為皮膚科臨床一種新的輔助檢查和診斷方法，其使用便利、高效、無創；有助于提高臨床醫師對疾病的診斷，同時可以減少局部活檢所致的創傷，縮短患者就醫時間，對及早發現病變及臨床治療有一定指導意義。