未定類組織細胞增生癥1 例

紀小林，鄭添尹，陳加社，李智銘，張 超

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)，溫州 325000；2.麗水市中心醫(yī)院 皮膚科，麗水 323000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 皮膚科，溫州325000； 4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 綜合外科，溫州 325000）

1 臨床資料

患者，女，32 歲。因“全身丘疹、結(jié)節(jié)2 年”來我院門診就診。患者2 年前孕期無明顯誘因下開始出現(xiàn)全身皮膚散在淡紅色粟粒丘疹、結(jié)節(jié)，2 年來皮疹逐漸變大并不斷增多，由于無自覺癥狀，未治療。患者自發(fā)病以來，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛及口腔潰瘍等不適癥狀，體重?zé)o明顯改變。既往體健，個人史及家族史無特殊。系統(tǒng)查體：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。皮膚科檢查：全身皮膚泛發(fā)淡紅色粟粒丘疹、結(jié)節(jié)，質(zhì)地較軟，表面光滑，無壓痛，尤以后背及雙上肢為著，小部分皮損為淡黃色扁平丘疹（圖1）。皮損表面未見毛細血管擴張、破潰及結(jié)痂。

圖1 背部黃紅色丘疹、結(jié)節(jié)

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)及血沉等均未見明顯異常，腹部B 超：肝、膽、胰、脾、雙腎均無異常，肺部CT 檢查未見明顯異常。抗Sm抗體 陽性、抗核抗體 弱陽性、抗u1RNP 抗體 強陽性、抗ds-DNA 抗體 陰性、抗ssA 抗體 陰性、抗ssB 抗體 陰性、抗SCL-70 抗體 陰性。前臂皮損活檢后組織病理示：“前臂”真皮可見灶狀組織細胞浸潤增生（圖2）。免疫組化染色：CD1a（+），CD68（+），Ki67（10%+），Langerin（-），S-100（+）（圖3）。電鏡下未找到Birbeck 顆粒（圖4）。

圖2 真皮內(nèi)灶狀組織細胞浸潤增生（2a：HE×40；2b：HE ×400）

圖3 免疫組化染色（3a：CD1a 陽性；3b：Langerin 陰性）

圖4 電鏡圖（胞核周圍未見Birbeck顆粒）

診斷：未定類細胞組織細胞增生癥。

治療：給予維A 酸膠囊2 次/d，每次1 顆口服。治療后3 個月電話隨訪，皮損較前減小，但未痊愈。

2 討論

未定類細胞組織細胞增生癥（indeterminate cell histiocytosis，ICH）又稱為未定類樹突狀細胞腫瘤（indeterminate dendritic cell tumor，IDCT），是一種罕見的增生性疾病，其特征在于存在具有免疫表型特征的樹突狀細胞同時具有朗格漢斯細胞（CD1a 和S-100陽性）和巨噬細胞（CD68 陽性），但缺乏Birbeck 顆粒。Wood 等［1］1985 年首次報道該病，ICH 屬于樹突狀細胞疾病的一種，目前尚未有ICH 的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。國內(nèi)以中文報道的ICH 的臨床病例，有完整數(shù)據(jù)的共10例［2-9］。本文患者中年女性，孕期開始發(fā)病，病情進展迅速，皮損泛發(fā)全身，是目前可搜尋到文獻中唯一在孕期開始發(fā)病的病例，這使本文具有特殊意義。

CD1a 的表達主要在朗格漢斯組織細胞增生癥（LHC）和ICH 中發(fā)現(xiàn)。Langerin（CD207）是由朗格漢斯細胞產(chǎn)生，介導(dǎo)Birbeck 顆粒的形成，故它是Birbeck 顆粒的替代標(biāo)記，LHC 中表達陽性，而ICH 中陰性表達，故本例病例的皮膚浸潤液中缺乏Langerin 表達有助于診斷ICH，而非LHC［10，11］。我們的電子顯微鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)Birbeck 顆粒，進一步驗證了我們的診斷。

ICH 其特征在于存在具有免疫表型特征的樹突狀細胞同時具有朗格漢斯細胞（CD1a 和S-100 陽性）和巨噬細胞（CD68 陽性），但缺乏Birbeck 顆粒。ICH 好發(fā)于面部和四肢，皮損表面見孤立性或多發(fā)性丘疹或結(jié)節(jié)、斑塊，表面光滑，可相互融合，發(fā)病初期可呈獅面或玫瑰糠疹樣特殊皮損表現(xiàn)［10，12-14］。ICH 皮疹可出現(xiàn)自發(fā)緩解但易復(fù)發(fā)［10］。但近些年，已有多位學(xué)者報道CD1a +、S-100 陰性變異的ICH確診病例。Bard 等人描述了一個4 歲的非洲裔美國男孩，他以彌散性紫斑丘疹為特征。病變的活檢顯示為CD1a + S-100- ICH，其同時出現(xiàn)了結(jié)膜病變［15］。Tardio 等人報道了在48 歲時有彌漫性瘙癢性丘疹的類似表現(xiàn)。免疫組織化學(xué)也顯示了CD1a +、S-100-免疫表型［16］。此外，Mask-Bull 等人報道了一例60歲的男性，患有CD1a +，S-100-皮膚組織細胞增生癥，也出現(xiàn)了CD1a +、S-100 +肺組織細胞增生癥［11］。該病的診斷要根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫組化。本報道中患者主要表現(xiàn)為全身廣泛丘疹、結(jié)節(jié)，皮損未累及黏膜，暫未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

ICH 變異的發(fā)病機制尚不清楚，皮膚巨噬細胞能夠被誘導(dǎo)分化為朗格漢斯細胞，并且其被認為是朗格漢斯細胞、未定類細胞和巨噬細胞的常見過渡性巨噬細胞/樹突狀細胞祖細胞。據(jù)Ventarola DJ 等人報道，這種獨特的免疫表型是由組織細胞成熟過程中發(fā)生停滯而引起的［13］。Davick 等人報告了兩例缺少ETV3-NCOA2 基因易位的ICH 病例，但也有文章報告為陰性病例，故ETV3-NCOA2 基因易位與ICH 的相關(guān)性還有待進一步探討［10，17］。Stringer 等報道了1例兒童在被蚊蟲叮咬后出現(xiàn)皮疹，后被診斷為ICH，從而推測蚊蟲引起ICH［18］。

目前ICH 沒有確切有效的治療方法，有文獻報道了使用UVA、光療、局部使用5-氟尿嘧啶、全皮膚電子束治療、沙利度胺和手術(shù)切除皮膚病變的案例［10，11，13，15，16］。同時也有皮膚病變自發(fā)消退的報道［15］。

ICH 臨床罕見，本文患者中年女性，孕期開始發(fā)病，病史較短，病情進展迅速，皮損泛發(fā)全身，根據(jù)臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)等輔助檢查，診斷ICH 明確，而妊娠對ICH 的發(fā)病有無促進作用尚待進一步隨訪觀察。對于患者應(yīng)加強隨訪，尤其是注意合并系統(tǒng)性疾病的可能。