強脈沖光聯合皮損內注射曲安奈德治療痤瘡后增生性瘢痕的療效評價

羅 雯，李 楊，黃夢婷，和曉琳，曹 蘭

（昆明市延安醫院皮膚性病科，云南 昆明 650051）

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，是皮膚科最常見的損容性皮膚病，好發于青春期，多數患者痊愈后會在面部或胸背遺留萎縮性瘢痕和（或）增生性瘢痕，影響美觀，給患者的心理及社交造成嚴重影響。增生性瘢痕的非手術治療包括壓力治療、外用藥物治療及瘢痕內藥物注射等，但單一治療往往療效欠佳。隨著光電技術的不斷發展，各類激光設備在瘢痕的治療中發揮了突破性的作用。我們收集了我科痤瘡后增生性瘢痕的患者，比較單純局部注射曲安奈德及強脈沖光聯合局部注射曲安奈德兩種治療方式的療效差異，為增生性瘢痕的治療探索更為有效的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年3 月至2020 年12 月就診于昆明市延安醫院皮膚科的痤瘡后增生性瘢痕患者，符合納入與排除標準，并完成本研究的患者共計60 例，男性34 例，女性26 例，年齡（18 ～50）歲。

納入標準：年齡（18 ～50）歲，性別不限；痤瘡后增生性瘢痕，病程大于2 月，小于1 年，顏色發紅；未行任何瘢痕治療。排除標準：懷孕、惡性腫瘤病史及放射治療史、感染性或病毒性皮膚病、免疫抑制藥物史、長期全身應用皮質類固醇治療史、家族史及精神障礙病史等。本研究經昆明市延安醫院倫理委員會批準，所有患者治療前均簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡及治療前瘢痕VSS 評分均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 患者隨機分為2 組。單純注射組（對照組）：瘢痕內局部多點注射曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604），每4 周1 次，共3 次；強脈沖光聯合多點注射組（實驗組）：瘢痕部位行強脈沖光治療，冷敷后即刻在瘢痕內行多點注射治療。皮損區清潔消毒后，將1ml曲安奈德注射液與2%利多卡因注射液配制成等比混合液，用1ml 注射器抽取藥液后注入瘢痕內部，推注至局部瘢痕發白略隆起，每4 周1 次，共3 次。

強脈沖光治療使用科醫人M22 強脈沖光治療儀（美國科醫人公司）進行，手具590nm（波長590 nm ～1200nm）。患者治療前均清潔術區后取合適體位，戴護目鏡，外涂厚（1 ～2）mm 的專用冷凝膠，局部瘢痕做光斑測試，選擇適當治療參數（治療終點反應為擴張的毛細血管顏色變淺或呈暗紅色），然后以強脈沖光逐個光斑照射治療。 能量（13 ～18）J/ cm2，脈寬（3 ～6）ms（根據瘢痕顏色、充血程度、耐受程度適當調整）。治療結束后清洗皮膚，冷敷20 min 以上，至治療部位無明顯紅斑及灼痛感，治療后均要求患者防曬。

1.3 觀察指標 ① 分別比較兩組治療前后的改良溫哥華瘢痕量表 （Vancouver Scar Scale，VSS）評分：分別于患者治療前后，對患者瘢痕的色澤（3 分）、血管分布（3 分）、厚度（4 分）、柔軟度（5 分）及總分五個方面的情況進行評定，（0 ～15）分，得分越高提示瘢痕越重（表1）。② 治療結束1 月后對兩組患者治療后的溫哥華瘢痕量表（VSS）評分進行比較。

表1 溫哥華瘢痕評分量表（VSS）

1.4 統計學方法 60 例患者的全部研究數據均使用SPSS26.0 軟件進行分析。計量資料用表示，兩組患者瘢痕治療后VSS 評分比較用兩獨立樣本t檢驗；兩組患者治療前后的VSS評分比較用兩配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

1.5 結果 實驗組患者治療后的瘢痕色澤、厚度、血管分布、柔軟度及總分均較治療前有明顯改善（P＜0.05），見圖1；對照組患者治療前后瘢痕色澤、厚度、柔軟度及總分均較治療前有明顯改善（P＜0.05），但血管分布與治療前無明顯差異（P＞0.05），見圖2；治療1 個月后，實驗組患者的瘢痕色澤、厚度、血管分布及總分均低于對照組（P＜0.05）。

圖1 實驗組治療前后

圖2 對照組治療前后

3 討論

瘢痕是各種皮膚損傷所引起的正常皮膚組織外觀形態和組織病理學改變的統稱，是人體創傷修復過程中必然的產物。傷口愈合過程中，各種原因導致的膠原的合成代謝與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕。根據解剖形態的不同，瘢痕可分為增生性瘢痕、 瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕和瘢痕癌［1］。增生性瘢痕是病理性瘢痕中比較常見的類型，主要由于膠原蛋白和膠原纖維在皮膚損傷后發生異常沉積形成。增生性瘢痕表面的皮膚常增厚變硬，呈現不規則的結節狀或條索狀，因組織毛細血管擴張而出現局部充血甚至疼痛等癥狀，嚴重影響皮膚美觀和功能活動，對患者的生活質量造成嚴重影響［2-3］。增生性瘢痕的形成與膠原的沉積和微血管的形成有密切的關系。毛細血管增生和擴張是增生性瘢痕的重要特征，大量的微血管及豐富的微循環為成纖維細胞增殖和膠原合成提供物質基礎［4］。紅色的增生性瘢痕大多處于增生期，傳統治療方法主要以壓力治療、局部注射糖皮質激素類藥物及外用藥物為主，但單一治療往往療效欠佳。

本實驗所使用的曲安奈德是一種人工合成的長效糖皮質激素，具有很強的抗炎作用，是治療增生性瘢痕最常用的皮質激素類藥物。該藥物可以抑制成纖維細胞增生并減少膠原的合成，能夠顯著抑制成纖維細胞增生，降低其生長繁殖的程度，加速基質膠原降解和失活，從而抑制增生性瘢痕形成，是治療增生性瘢痕的主要藥物［5-7］。在本實驗中，對照組患者僅注射曲安奈德注射液，3 次治療后瘢痕的色澤、厚度、柔軟度都得到了顯著的改善，但瘢痕表面的血管增生卻沒有明顯改善，部分病例甚至有所加重。這說明單純注射曲安奈德雖能有效治療瘢痕，但多次反復注射容易出現激素的副作用，如毛細血管擴張、色素沉著等。與單純注射曲安奈德相比，聯合治療組患者瘢痕的各項VSS 評分都有所降低，尤其是瘢痕內部毛細血管擴張引起的紅色外觀改善較為明顯。思考其原因，我們認為強脈沖光發揮了較大作用。強脈沖光是一種（500 ～1 200）nm 的寬光譜復合光，根據選擇性光熱作用原理，可被瘢痕中的血紅蛋白選擇性吸收，使得毛細血管凝固、閉塞退化，從而使瘢痕組織“去紅”；同時通過減少瘢痕的營養供給，從而阻礙成纖維細胞的大量形成，導致膠原損傷、促進膠原重塑［8］。增生性瘢痕表皮薄，其中的血管淺表、彌漫、管徑微小，而強脈沖光具有波段及脈沖寬度可調、能級較低等特點，不易引起損傷瘢痕表面，因此比較適合對增生性瘢痕進行干預。在增生性瘢痕形成的早期和中期，局部多點注射曲安奈德的同時，聯合強脈沖光治療，可以減少注射次數，更快地降低增生性瘢痕的厚度，改善瘢痕的厚度和柔軟度。但治療過程中應注意避免因治療間隔太短、頻率過高或能量過高導致局部色素減退和皮膚損害。此方法大大提高了增生性瘢痕治療的有效率，縮短治療周期，值得在臨床中推廣。

表2 2 組瘢痕患者治療前后及治療后組間VSS 評分比較