胰島素不同給藥方式治療急診糖尿病酮癥酸中毒的療效研究

潘林林 陳先洋

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 濰坊 261000)

糖尿病酮癥酸中毒被稱DKA，是糖尿病多種并發(fā)癥之中的危急重癥，長(zhǎng)期處于高血糖水平為其病理基礎(chǔ)，在飲食等多種外界誘因作用之下，原本的胰島素不足問題更為突出，導(dǎo)致其升糖激素水平逐漸升高，超負(fù)荷時(shí)便會(huì)引發(fā)糖類、脂質(zhì)甚至是蛋白質(zhì)的代謝紊亂，以致于水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡狀態(tài)被打破。由于糖尿病酮癥酸中毒為一組臨床癥候群，為此急診患者的臨床表現(xiàn)也較為多樣，早期會(huì)表現(xiàn)出惡心嘔吐、腹痛腹脹、食欲不振，但大多會(huì)被感染、胰島素用量不當(dāng)、飲食、創(chuàng)傷等誘因掩蓋，為此一些無糖尿病病史的患者更易發(fā)生誤診事件，急診不僅會(huì)發(fā)現(xiàn)高熱及咳嗽等局部感染癥狀，出現(xiàn)不同程度的氣短、惡心、乏力及呼氣有爛蘋果氣味等酸中毒癥狀，還可能伴隨口渴、多尿、脫水及低血壓等綜合癥狀[1]，急救不及時(shí)可能進(jìn)入昏迷狀態(tài)、發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、致死。依據(jù)患者的酸中毒情況可分為輕、中、重癥這三種，雖發(fā)病率較高但可以治愈，臨床方面強(qiáng)調(diào)及時(shí)補(bǔ)液、電解質(zhì)及酸堿平衡糾正與胰島素治療的配合，其目的在于促相關(guān)臨床指標(biāo)迅速轉(zhuǎn)正、降低病死率及預(yù)防并發(fā)癥。為進(jìn)一步探究胰島素不同給藥方式的治療效果，在2020.4～2022.4間選出78例急診糖尿病酮癥酸中毒患者以做對(duì)比。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為急診糖尿病酮癥酸中毒者，以2020年4月至2022年4月為背景，從中篩選78例以做樣本，分組并做資料整理，得到對(duì)照組(接受胰島素靜脈滴注)以及觀察組(接受胰島素泵連續(xù)輸注)各39例。進(jìn)一步比較：觀察組中男性23例、女性16例，其年齡區(qū)間為[30，62]歲而均值為(47.21±2.40)歲，其病程區(qū)間為[2，9]年而均值為(4.86±1.03)年，體質(zhì)量在[17，25]kg間而均值為(21.64±1.42)kg；對(duì)照組中有男21例、女18例，年齡在[25，60]歲這一區(qū)間內(nèi)，平均(42.46±3.28)歲，而病程為[1，10]年，均值為(5.29±0.73)年，其體質(zhì)量的范圍為[18，24]kg間，平均(20.78±2.02)kg；經(jīng)差異檢驗(yàn)，p>0.05，證明以上維度的數(shù)據(jù)間不存在顯著差異，而我院倫理委員會(huì)亦已審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO有關(guān)糖尿病酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患糖尿病2年以上且為2型患者；(3)自愿參與研究的樣本。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在多個(gè)臟器功能障礙者；(2)存在惡性腫瘤者；(3)患血液疾病者；(4)患其他免疫疾病者；(5)存在藥物過敏者：(6)近期服用后升糖藥物者；(7)存在精神疾病者；(8)因認(rèn)知及言語等方面的問題而難以配合者。

1.2方法

對(duì)照組：以常規(guī)治療為基礎(chǔ)并做胰島素靜脈滴注，首先為患者進(jìn)行補(bǔ)液，輕度患者可口服、重者可經(jīng)靜脈，幫助患者盡快恢復(fù)血容量，同時(shí)預(yù)防倒吸，對(duì)于存在心肺腎功能障礙的樣本需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度。其次需要糾正其電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)，做生命體征監(jiān)護(hù)，給予較低者以補(bǔ)鉀，給予血酸堿度小于7.1的樣本以補(bǔ)減治療，以適量為原則，避免反跳性堿中毒等問題，此外，還需補(bǔ)充血磷以及去除誘因，合理使用抗感染藥物。最后做胰島素靜脈滴注治療，使用小劑量、短效藥，每小時(shí)給予每公斤體重0.1u單位，確保其血清胰島素濃度維持在100至200μU/ml間，過程中需要每隔兩小時(shí)便進(jìn)行一次空腹血糖測(cè)定。

觀察組：基礎(chǔ)治療用藥及方法參考對(duì)照組，聯(lián)合胰島素泵連續(xù)輸注治療，借助胰島素泵以皮下泵入，同選擇小劑量進(jìn)行治療，將初始藥量設(shè)定為0.1U/(kg·h)，確保其尿酮等指標(biāo)恢復(fù)正常后再以0.6～1.2U/h的速度做維持治療。

1.3觀察指標(biāo)

(1)空腹血糖變化：確保患者在隔夜且未進(jìn)食(8～10h)、未使用降糖藥、未運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)下進(jìn)行檢測(cè)，采集患者靜脈血液樣本并送檢。(2)指標(biāo)穩(wěn)定情況：主要包括血糖、PH、血酮及尿酮達(dá)標(biāo)時(shí)間以及治療過程中的胰島素用量。(3)療效綜合評(píng)價(jià)：主要包括總有效率(其癥狀消失且血糖恢復(fù)正常為顯效、癥狀及血糖有所改善且相關(guān)指標(biāo)有優(yōu)化為有效、未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)即視作無效)、低血糖發(fā)生率(其判斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)饑餓感增加、視線模糊、面色蒼白、出汗乏力等癥狀，或嚴(yán)重至反應(yīng)遲緩、血糖<3.9mmol/L為低血糖)、滿意度(自編量表以測(cè)評(píng))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1空腹血糖的變化分析

與治療前相比，均有明顯下降，但兩組間無顯著差異，p>0.05。見表1：

表1 空腹血糖檢測(cè)值

2.2多項(xiàng)指標(biāo)的平穩(wěn)分析

于對(duì)照組相比，觀察組的血糖、PH、血酮及尿酮達(dá)標(biāo)時(shí)間均更短、胰島素用量更少，差異顯著，即p<0.05。見表2：

表2 指標(biāo)平穩(wěn)情況記錄

2.3臨床療效的綜合比較

觀察組低血糖發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其總有效率、滿意度更高，即p<0.05。見表3：

表3 臨床療效(n，%)

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是最為常見的糖尿病急癥，其主要原因?yàn)橐葝u素分泌不足，其次為拮抗胰島素激素過多，甚至在共同作用下發(fā)生了高血糖、高血酮及代謝性酸中毒等問題。糖尿病酮癥酸中毒常見于糖尿病患者，除了典型糖尿病病癥之外，還會(huì)表現(xiàn)出不明原因的惡心及嘔吐，其呼吸之中帶有明顯的爛蘋果氣味，其血壓較低，其尿量較多，很容易出現(xiàn)脫水、休克甚至昏迷等多種問題。高血糖水平若得不到有效緩解，則有可能演變?yōu)槿蟠x紊亂，其血糖持續(xù)升高、脂肪分解增加、蛋白質(zhì)合成減少，致使血酮等疾病相關(guān)指標(biāo)發(fā)生明顯變化，其中1型糖尿病患者由于對(duì)胰島素呈絕對(duì)缺乏狀態(tài)，為此更具自發(fā)性酸中毒的傾向，而2型糖尿病患者僅表現(xiàn)為不同程度的胰島素抵抗，為此通常在感染、胰島素治療中斷或無指征增減用量[2]、應(yīng)激發(fā)應(yīng)、抽煙酗酒及其他藥物作用下而發(fā)作。

臨床方面建議糖尿病患者在出現(xiàn)多尿等基礎(chǔ)癥狀的持續(xù)加重時(shí)應(yīng)警惕糖尿病酮癥酸中毒，結(jié)合食欲減退等胃腸道癥狀、呼吸深快等呼吸改變、意識(shí)障礙等神志改變只能初步判定，還需結(jié)合尿常規(guī)來明確尿糖及尿酮水平，綜合分析血?dú)庵笜?biāo)以明確有無酸中毒情況，以生化檢查來確定血糖、血酮及電解質(zhì)紊亂情況，嚴(yán)重者還需結(jié)合腎功檢查以確定有無發(fā)生損傷。在與其他疾病導(dǎo)致的酸中毒等表現(xiàn)相鑒別后，臨床方面才能給出最佳的治療方案，但急診患者病情危急，通常性需要在入院后立即予以靜脈補(bǔ)液處理，希望以此幫助其恢復(fù)血容量并糾正其失水狀態(tài)，這也是急救的關(guān)鍵所在，已有研究表明，只有盡可能改善組織灌溉情況才能充分發(fā)揮胰島素治療的生物效應(yīng)。在進(jìn)行胰島素治療之時(shí)，通常使用小劑量(短效)藥物，又由于糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生與酮體中酸性代謝物相關(guān)，為此經(jīng)輸液及胰島素治療之后其酮體水平自然下降，即使未補(bǔ)堿，大多也可自行糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡狀態(tài)，此外，急救過程中還應(yīng)當(dāng)積極預(yù)防腦水腫及腎衰竭的發(fā)生。

胰島素泵本身由泵、小注射器(容量為3ml)以及與之相連接的輸液管構(gòu)成，治療之時(shí)采用腹壁皮下注射法，先將注射器裝入泵之中再將引導(dǎo)針扎入。胰島素泵的作用在于模擬人體胰腺的分泌功能，胰島素用量需要依據(jù)患者的病情變化及功能恢復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，為了確保患者的血糖呈全天平穩(wěn)狀態(tài)，必須進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控及及時(shí)調(diào)整，胰島素泵的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)也越發(fā)鮮明。自體胰島素的生理作用在于持續(xù)的、微量的分泌胰島素，而胰島素泵正是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，無需多次注射，可減輕患者痛苦感受，泵入大概每3～5min/次且一日內(nèi)有兩個(gè)波峰及波谷，其時(shí)間段符合人體生理狀態(tài)對(duì)于胰島素的需求[3]，尤其是夜間，改變了以往使用中、長(zhǎng)效胰島素治療的習(xí)慣，有效的減少了夜間低血糖的發(fā)生，且后半夜又可以自動(dòng)的、適當(dāng)?shù)脑黾右葝u素的輸入量，維持了日漸的正常血糖，就胰島素用量而言，相對(duì)胰島素靜脈滴注明顯更少，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了患者的進(jìn)食自由，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量，緩解了患者的負(fù)面情緒，促進(jìn)了康復(fù)進(jìn)程。

此次研究結(jié)果及其分析：(1)比較空腹血糖測(cè)量值，較治療前，觀察組以及對(duì)照組的空腹血糖均有明顯的下降，但治療之后，兩組的檢測(cè)間并無顯著差異，即p>0.05，這與肖春娥、梅江華[4]在2021年中的研究結(jié)果相一致，即“治療后，兩組患者空腹血糖、餐后2h血糖值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05”，這也說明無論是經(jīng)胰島素靜脈滴注治療還是經(jīng)胰島素泵連續(xù)輸注治療都可達(dá)到控制患者血糖水平的效果，但二者之間并無顯著差異。(2)分析兩組相關(guān)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況，觀察組的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、PH達(dá)標(biāo)時(shí)間、血酮達(dá)標(biāo)時(shí)間以及尿酮達(dá)標(biāo)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且差異顯著，而觀察組的胰島素用量也明顯少于對(duì)照組，p<0.05，這也說明胰島素泵連續(xù)輸注治療可以快速改善患者的臨床癥狀及生理指標(biāo)，調(diào)節(jié)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡狀態(tài)并盡可能的減少胰島素的使用量。(3)綜合分析兩組療效，觀察組的低血糖發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，而其總有效率、滿意度明顯更高，即p<0.05，這也說明胰島素泵連續(xù)輸注治療的患者其療效更為理想，低血糖事件的發(fā)生明顯更少，且整體滿意度也相對(duì)更高。

綜上，急診糖尿病酮癥酸中毒患者需接受胰島素治療才能穩(wěn)定病情并改善不良結(jié)局，相較靜脈滴注而言，予以胰島素泵連續(xù)輸注治療可獲得更為理想的效果，對(duì)快速改善其臨床癥狀與生理指標(biāo)、減少低血糖、提高滿意度具有重要作用。