分級診療模式下社區(qū)護理面臨的主要問題及發(fā)展策略探討

丁錦珍 張麗華

(安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 安徽 蚌埠 233000)

分級診療制度被視作是改善我國“看病難、看病貴”問題的治本之策，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，是構建中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的關鍵內容[1]。近年來，隨著公立醫(yī)院改革逐步推進，城市流動人口增長，城鎮(zhèn)化進程日漸深化以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診、雙向轉診等分級診療計劃有序開展，社區(qū)已發(fā)展為我國分級診療制度的主要陣地，社區(qū)護理不僅具備突出的經濟效益及社會效益，同時有助于緩解家庭與社區(qū)負擔，有助于推動和發(fā)展與我國國情相符合的分級診療制度。

1 社區(qū)護理基于分級診療模式下的主要問題

1.1支持力度不足

城市的衛(wèi)生資源多聚焦于具有綜合作用的大型醫(yī)院，隨著分級診療體系不斷完善和發(fā)展，當前對于社區(qū)衛(wèi)生管理機構的投入還待增強，且還遠遠不足，而在社區(qū)護理中的投入更為不足[2]。現(xiàn)階段的社區(qū)護理管理制度、服務項目、執(zhí)行規(guī)范、法律保障、質量考核依據以及評估體系多從大型醫(yī)療機構的臨床護理條列中直接轉換而來，在社區(qū)護理實踐管理與考核中缺乏良好價值,繼而限制社區(qū)護理的個性發(fā)展。此外，社區(qū)醫(yī)院待遇偏低，欠缺標準化的激勵機制，護士和處于相同領域的醫(yī)師對比，其待遇相對不高，還可能低于其他輔助醫(yī)技人員，和其價值輸出不相匹配。同時該職位仍欠缺良好的社會認可度，有些人群難以理解護士的服務價值。

1.2現(xiàn)代社區(qū)護理觀念薄弱

當前我國社區(qū)護理仍受限于“重醫(yī)輕防”的傾向，且社區(qū)護理人員對于服務理念較為模糊，護士的服務理念依然停滯于既往以疾病為主的管理觀念，還沒有形成良好的社區(qū)家庭護理模式。其次，社區(qū)護理的職能定位未明晰，關于家庭護理的服務范疇局限且服務項目較少，無法對潛在風險的關注度不高，服務模式單一，導致服務對象人群受限[3]。另外部分基層社區(qū)服務機構的社區(qū)護理工作內容主要為簡單的基礎疾病干預，護士沒有過多地介入到社區(qū)衛(wèi)生相關服務中，對于所提出的六位一體服務仍有較大差距。

1.3 社區(qū)護理專業(yè)化程度低下

現(xiàn)從事社區(qū)護理工作人員的學歷、職稱以及綜合能力普遍偏低，同時人員結構在現(xiàn)階段還難以較好地完成社區(qū)護理干預工作，無法有效滿足群眾的健康需要。此外社區(qū)護理團隊人員的知識與技能不足，已逐步發(fā)展為制約社區(qū)護士發(fā)揮多元功能的重要因素[4]。同時社區(qū)護士缺乏素質培訓的機會，因此存在知識陳舊、應急能力和預見能力缺乏等現(xiàn)象。

2 分級診療模式下社區(qū)護理的發(fā)展對策

2.1 發(fā)揮政策規(guī)范引導效用

政府需明確與規(guī)范社區(qū)護理工作的一系列政策，強化政策引導作用，同時為社區(qū)護理的財政經費提供有力保障，提供啟動經費、設置人員培訓費用等；此外，將社區(qū)護理服務內容項目采納至城鎮(zhèn)居民相應的醫(yī)療保障里，評估規(guī)范化的護理項目收費依據，提供護理收入，同時滿足群眾對于衛(wèi)生保健方面的要求。另一方面，政府相關部門可適當調整社區(qū)護理服務模式，循序漸進地延伸服務范圍，如進行家庭訪視等。

2.2 構建基于家庭醫(yī)生團隊的社區(qū)護理服務模式

基層普及家庭醫(yī)生簽約服務具有一定的積極意義，為社區(qū)居民提供長期簽約式服務有助于促進轉變醫(yī)療衛(wèi)生服務方式，從既往以治療疾病為中心轉變?yōu)樽⒅仡A防及控制，下調醫(yī)療衛(wèi)生服務的重心，實現(xiàn)資源下沉，為打造規(guī)范化的分級診療制度提供有力的基礎[5]；對于責任醫(yī)師護士簽約服務試點工作應配備良好的人事及薪酬激勵體系，鼓勵從大型醫(yī)院退休、或是具備高級職稱的護理師到社區(qū)執(zhí)業(yè)，以實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源下沉目標。

2.3強化社區(qū)護理宣傳力度

社區(qū)護理屬于一種較新的護理干預形式，根據相關的實施個體化、系統(tǒng)化的政策培訓，可以進一步激發(fā)社區(qū)護士的工作積極性、主動性，增強工作積極性，幫助社區(qū)群眾形成慢性病、常見病的防護意識，同時持續(xù)性改善護患之間的溝通與交流，盡可能取得所屬轄區(qū)內患者的信任，改善護患關系，提高配合度[6]；此外，及時利用社區(qū)設站指導、廣場咨詢等形式，鼓勵周邊群眾可以更方便地了解社區(qū)護理的目的、作用和功能，認知到其可作為一種較為便利實惠的康復路徑，同時有助于開展疾病預防與篩查服務。

2.4增強遠程醫(yī)療功效

在信息化時代下，醫(yī)療信息化平臺與遠程醫(yī)療有機整合，設置跨區(qū)域的醫(yī)療信息共享體系，助力分級診療[7]。并且擴充遠程醫(yī)療兩端醫(yī)療機構的數量，納入跨區(qū)域甚至跨省的競爭機制，為社區(qū)醫(yī)療機構提供更優(yōu)質的醫(yī)療及護理資源選擇。其次，遠程醫(yī)療的過程是一種多點執(zhí)業(yè)形式，需要納入相應的多點執(zhí)業(yè)管理約束機制范圍，確保做到合理監(jiān)督與管理。

2.5 構建科學考核與培訓機制

從長遠層面考慮，為充分滿足社區(qū)護理服務需求，應積極優(yōu)化與改進相關的保障機制，提升社區(qū)護理行業(yè)的吸引力，以鼓勵護理人才自主加入到這個領域中，減少人才流失率。在激勵及保障上，可增加資金投入，不斷優(yōu)化勞動硬件和軟件條件，增強待遇水平，構建工資增長機制，以多向發(fā)展職業(yè)福利。同時積極開展職業(yè)發(fā)展指導，明確不同層級人才的崗位義務，健全職業(yè)發(fā)展道路及晉升平臺，促進社區(qū)護理人員能夠積極保持與時俱進的就業(yè)潛力[8]。落實對社區(qū)護士在人員招聘、薪資福利、在職培訓、崗位晉升、評級推優(yōu)等方面的相關機制，提高職業(yè)吸引力。另外，設置公平的職位考核以及人才激勵體系，以起到社會監(jiān)督的作用，對以簽約居民為主體的反饋評估機制進行持續(xù)優(yōu)化，確保公眾監(jiān)督渠道暢通，設置標準化的反饋機制，及時向社會公開作為社區(qū)護理團隊績效考核的主要依據。

2.6 提高社區(qū)護理服務質量

有研究報道提出，在分級診療模式下可建立相應的分級診療小組，在患者出院后提供電話隨訪服務，監(jiān)督患者是否設置社區(qū)檔案，評估其出院后的疾病改善程度等。此外由分級診療小組成員督導與核查患者健康檔案，密切關注隨訪進度，以及時分析患者病情變化，并且由小組內護士利用門診、電話和上門隨訪等形式，評價患者依從性、疾病控制狀態(tài)等。護士承擔著患者檔案保管、院外隨訪與社區(qū)護理干預指導等工作，發(fā)揮著雙向轉診與承上啟下的紐帶效用，定期對組內成員予以規(guī)定制度、理論知識和操作技能的培訓，以不斷提升護理質量[9]。

3 結語

綜上所述，設立分級診療制度是確保社區(qū)群眾接受基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務、規(guī)范配置醫(yī)療資源的重要組成部分。隨著醫(yī)療改革的深化以及分級診療制度的推進，國內對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院的研究熱度不斷增強。當前的相關研究多圍繞分級診療改革試點完成理論探究和現(xiàn)狀調查，主要是定性分析和問題闡述方面，但依據定量評估、理論分析等手段開展系統(tǒng)性分析的研究報道還較為缺乏。由于服務同質化日益嚴重，衛(wèi)生機構之間的競爭激烈，伴隨醫(yī)改逐步往縱深趨勢發(fā)展，改革難度將不斷增強，如何高效有序地推進分級診療模式下社區(qū)護理的可持續(xù)發(fā)展是目前所需面臨的重要挑戰(zhàn)。通過綜合分析社區(qū)護理服務的主要問題，并對其進行優(yōu)化、調整及改善，能夠幫助基層社區(qū)醫(yī)療機構提供更為優(yōu)質的慢性病、常見病的治療、康復和護理服務。