針刺內關穴聯合格拉司瓊在下肢骨折內固定術后靜脈自控鎮痛抗惡心嘔吐的臨床研究

黃來明 李永文 施能槐 余永剛 莫韋鋒 張丁香

(1 鹿寨縣人民醫院 廣西 柳州 545600；2 柳州市人民醫院 廣西 柳州 545000)

術后靜脈自控鎮痛的使用往給患者帶來不同程度的惡心、嘔吐(Post-operative nausea and vomiting，PONV)，不僅增加患者生理及心理負擔，還可能誘發食管、胃粘膜破裂出血等嚴重并發癥，延長康復時間。目前臨床多采用如5-HT3受體拮抗劑預防PONV，其效果良好。研究表明針刺內關穴對PONV有良好的預防作用，且經濟、安全。本研究擬觀察針刺內關穴聯合格拉司瓊在下肢骨折內固定術后靜脈自控鎮痛(PCA)抗惡心嘔吐的臨床療效，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取本院2019年8月至2021年7月在我院擇期行下肢骨折內固定手術，并行術后PCA患者，共200例，年齡20-65歲，麻醉ASA分級I-II級，采用隨機數字法均衡分組，每組100例。A組(對照組：格拉斯瓊+鎮痛泵)，B組(研究組：針刺內關穴+格拉斯瓊+鎮痛泵)。

1.2納入標準：①腰硬聯合麻醉下行下肢骨折內固定術；②術后靜脈自控鎮痛；③ASA分級為I-II級，患者年齡20-65歲，身高150-175cm,體重50-85kg；④簽署知情同意書，依從性好，配合完成隨訪。

1.3排除標準: ①嚴重心肺肝腎疾病以及休克的患者；②針刺區有潰破、感染者，或者伴術中有大出血等須搶救的患者；③既往有PONV或暈動病史者；④有藥物過敏史；⑤術前接受止吐治療者；⑥凝血功能障礙，血小板≤80×109/L。

1.4剔除標準：①納入后發現不符合納入標準；②對針刺存在暈針、局部紅腫等不良事件；③術后存在嚴重感染及其他并發癥者；④術后患者惡心嘔吐嚴重，達到PONV分級Ⅳ級。

1.4方法

1.4.1 治療方法：所有患者術前常規禁飲禁食8h，均簽署知情同意書，經本院

醫學倫理委員會批準。具體如下

1)A組：手術由1名固定的外科醫師主刀，麻醉由1名固定的麻醉醫師負責。入室后予常規心電血壓等監測，0.75%鹽酸布比卡因10mg行L3-4蛛網膜下腔神經阻滯，留置硬膜外導管。試驗劑量2%鹽酸利多卡因3ml,麻醉維持用0.5%鹽酸羅哌卡因,麻醉平面控制在T8以下。術中加強監測，如遇血壓和心率下降，給予相應處置。術畢靜脈予鹽酸格拉司瓊注射液3mg(生產廠家：福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，3mg/支，批號101202A03)。術后行靜脈自控鎮痛，電子鎮痛泵主機(生產廠家：愛普科學儀器(江蘇)有限公司，DDB-I-B型，產品編號BB1301301)。藥物配方：格拉司瓊3mg+枸櫞酸舒芬太尼100ug+0.9%氯化鈉注射液，配置成100ml,輸注速度2ml/h。

2)B組：手術麻醉人員、麻醉方法、格拉斯瓊用藥方法、鎮痛泵配方、參數設置等與A組相同。外加針刺雙側內關穴，穴位針刺由1名固定的中醫醫師完成。麻醉前30min、手術開始后1h、術后4h各針刺穴位1次。方法：精準定位雙側內關穴，采用棉球進行常規消毒(75%酒精)，采用一次性使用無菌針灸針(生產廠家：蘇州醫療用品廠有限公司，華佗牌，規格0.30*40mm,批號180070)針灸毫針，直刺0.5-1寸，針刺手法：平補平瀉。留針20min。起針時左手按壓針傍皮膚，右手持針輕輕捻轉退出。觀察有無不良反應，并做相應處理。

1.4.2觀察人員

術后固定由一名不懂分組情況的護士負責觀察并記錄。

1.4.3觀察指標

(1)(0～2h、2～6h、6～12h、12～24h、24～48h)兩組者發生PONV的次數；(2)兩組PONV發生的總例數；(3)兩組PONV發生的嚴重程度。

1.4.4PONV評分標準

參照WHO 1997年頒布的惡心嘔吐分級標準體系：0級表示不存在惡心嘔吐；

Ⅰ級表示存在輕微惡心或腹部不適癥狀，但無嘔吐癥狀；Ⅱ級表示存在一過性嘔吐；Ⅲ級表示存在嚴重嘔吐且吐出胃液等內容物癥狀，且該癥狀需給予藥物控制；Ⅳ級表示存在頑固性嘔吐且該癥狀難以控制。

1.4.5統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計數資料(PONV次數、發生率)以例數或百分比表示，行x2檢驗；等級資料(嚴重程度)比較采用秩和檢驗；以p<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料

本研究共納入患者 200例，每組 100 例。A組：男59例，女41例.年齡20～65歲;B組：男61例，女39例；年齡20～65歲。兩組患者年齡、身高、體重在統計學方面無差異性(P>0.05)。

2.2觀察指標情況及結果

(1)在0～2h、2～6h與24～48h時間段，兩組PONV發生的次數無差異性(P>0.05)，在6～12h、12～24h時間段，B組PONV發生的次數顯著低于A組，有差異性(P<0.05)，見表1；(2)從兩組患者PONV發生的總例數上看，B組PONV發生的總例數明顯少于A組，有差異性(P<0.05)，見表2；(3)從兩組PONV發生的嚴重程度上看，B組PONV發生的嚴重程度顯著低于A組，有差異性(P<0.05)，見表1。

表1 各時間段PONV次數對比(n%)

表2 PONV發生幾率對比(n%)

表3 PONV發生嚴重程度對比

3 討論

PONV發生風險因素與患者(性別、既往病史、焦慮情緒)、麻醉(用藥、麻醉策略)、手術(手術時長、術式選擇)等存在密切關聯性,PONV會導致一系列并發癥，影響患者術后康復[1]。目前認為其發病機制學說主要分為兩類，一是PONV 的神經傳導通路，二是與其有關的各種受體和神經遞質[2]。包括多巴胺、乙酰膽堿、阿片類物質、5-HT3等受體等神經遞質均與其發生有著密切關系。延髓是嘔吐中心,腦干中的化學感受器催吐區，高級中樞邊緣等均參與發生嘔吐的過程。術后刺激信號傳入神經系統中樞嘔吐系統，誘使嘔吐中樞發出沖動，通過交感神經對嘔吐效應器產生作用，嘔吐便會產生[3]。中醫認為惡心嘔吐病位分布于脾胃,其基本病機是由于胃氣上逆，升降失和導致，常因外邪犯內，七情內傷、飲食不節， 脾胃虧虛而致病[4]。筆者認為，PONV的發生在于手術傷及皮肉筋骨,致血溢脈外,瘀血內停,則氣機阻滯；其次術后胃腸積熱、氣血虧虛、運化不利、腑氣不通,則脾胃升降失調，傳化失司。

目前，PONV的防治方法主要有除基礎病因、應用抗嘔吐藥物如5-HT3受體拮抗劑、類固醇類等，或者采取中醫療法，以及采取聯合的治療手段，即便如此，PONV的發生率仍然較高。5-HT3受體拮抗劑為臨床應用較為廣泛的PONV預防用藥，其對PONV有明顯的預防作用，不良反應少，應用廣泛。鹽酸格拉司瓊是其代表藥物之一，具有強效止吐以及5-HT3高選擇性功效，其藥理作用可以通過拮抗分布于中樞化學感受器誘導區、外周迷走神經末梢的5-HT3受體，阻斷惡心嘔吐發生信號傳導，達到強效止吐的療效[5]。其無過度鎮靜以及錐體外系反應等不良反應。

穴位刺激，在預防術后PONV方面效果顯著，針刺內關穴預防PONV效果良好[6]。《普濟方》[7]記載“心胸痞滿，吐逆不定，水谷不化”，即內關可起降逆止嘔之功；《針灸集成》[8]曰: “嘔吐: 中脘、內關并針，三陰交留針，神效”，再次強調內關的止嘔功能。內關( Neiguan，PC6) :屬于手厥陰心包經之絡穴, 該穴是目前普遍公認的用于治療 PONV 的標準穴位，易于暴露，取穴方便[9]，對其穴位刺激可起到理氣降逆的功效，效果確切。筆者認為，針刺內關穴可對三焦發揮暢通氣機、理氣寬胸散結，醒神開竅解痙，調控平衡，活血止痛，和胃降逆化濁、維護胃腸機能等多重功效。在治療脾胃系病變(包括嘔吐、惡心等) 方面具備有效性。這可能與內關穴受到針刺刺激后，介導腦脊液當中β-內啡肽釋放，或影響5-羥色胺與內源性阿片物質傳遞發揮作用[10-13]，以及對胃腸道發揮改善胃腸功能、血液循環以及調節迷走神經、神經遞質分泌多重功效，繼而起到防治惡心嘔吐的作用。且內關穴定位精準且簡單便捷，對中樞神經系統影響較小，不易產生不良反應[14]。

從兩組病例對比分析：(1)在0～2h、2～6h與24～48h三個時間段，兩組在PONV發生的次數上，無差異性(P>0.05)，在6～12h、12～24h兩個時間段，B組PONV發生次數顯著低于A組，有差異性(P<0.05)。究其原因，可能是術后6h后格拉斯瓊血藥濃度下降，藥物抗PONV的療效下降，但針刺內關穴抗PONV的效果持續時間久，可達術后24h,之后效果逐漸下降，故表現為術后6 h內及術后24h后兩組PONV發生次數無明顯差別，但在6～12h、12～24h兩時間段，B組PONV發生次數明顯少于A組；(2)從兩組PONV發生幾率看，B組優于A組(P<0.05)，表明針刺內關穴聯合格拉斯瓊，能顯著減少術后鎮痛PONV的發生。(3)從兩組PONV發生的嚴重程度看，B組優于A組，有差異性(P<0.05)。表明針刺內關穴聯合格拉斯瓊，可顯著提高抗PONV的療效，有效減輕其發生的嚴重程度，提高術后鎮痛滿意率。

綜上所述，在靜脈自控鎮痛中，針刺內關穴聯合格拉斯瓊，能有效預防術后PCA使用時PONV的發生，并減輕PONV的發生程度，值得臨床推廣應用。本研究不足之處在于樣本量比較少，止吐藥物的使用時機、劑量，以及內關穴針刺的時機、方式等仍需進一步探討。