艾司奧美拉唑治療復發性聲帶肉芽腫的臨床研究

蔡小劍，黃東輝，陳學華

（1.廣東省佛山市中醫院 耳鼻喉科，廣東 佛山 528000；2.廣東省佛山市第一人民醫院 耳鼻喉科，廣東 佛山 528000）

聲帶肉芽腫是耳鼻喉科喉科常見的喉的良性病變之一，患者多以聲嘶、發聲疲勞、咳嗽、咽痛、咽異物感就診，位于聲帶后端多見，術后易復發是其特點，有報道手術治療復發率92%［1］，且多次手術都有復發可能，給予患者造成很大困擾。本研究選取佛山市中醫院耳鼻喉科就診的28 例復發性聲帶肉芽腫患者，通過咽喉胃酸監測確診后，給予質子泵抑制劑艾司奧美拉唑8～12 周抑酸治療，取得了比較滿意的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017 年6 月至2019 年12 月在佛山市中醫院耳鼻喉科就診的聲帶肉芽腫患者28 例。其中男19 例，女9 例；年齡27～61 歲，平均（41±5.4）歲。患者以聲音嘶啞、咽痛不適、反復咳嗽、胸前燒灼感、咽部異物感、頻繁清嗓、發聲疲勞等就診，病程3 個月至10 年；2 例有喉外傷病史，4 例有全麻插管病史，7 例有長期吸煙史，其余無特殊病史，所有患者均有手術切除聲帶腫物病史，術后病理確診為聲帶肉芽腫，其中2 例患者有3 次聲帶肉芽腫手術切除史，3 例患者有2 次聲帶肉芽腫手術切除史。

1.2 方法

1.2.1 反流癥狀指數量表評分及反流體征指數量表評分 根據BELAFSKY 等［2-3］咽喉反流癥狀指數（reflux symtom index,RSI）量表和咽喉反流體征評分量表（reflux finding score,RFS）進行評分，在耳鼻喉醫生指導下向患者本人或家屬解釋填寫RSI量表共45 分，包括是否存在發音障礙、清嗓動作、咽部異物感、慢性咳嗽、吞咽困難等9 項癥狀。電子喉鏡下體征評分26 分，主要觀察是否存在假聲帶溝、喉前庭狹窄、充血或紅斑、聲帶水腫、彌等8 項體征表現，其中RSI 評分＞13 分、RFS 評分＞7 分考慮咽喉胃酸反流陽性。

1.2.2 24 h 食道咽喉pH 監測 24 h 食道咽喉pH監測過程：采用荷蘭產ORION 便攜式pH 檢測儀，導管采用Medtronic 雙通道外置雙導電極，兩個傳感器之間距離為15 cm。在專人技師由電子喉鏡引導下將pH 導管上端傳感器探頭放于食道口約2 cm處，下端pH 導管傳感器位于食管內，機器自動記錄數據，第2 天，導出數據并分析數據，記錄咽喉部直立、臥位的反流時間、總反流次數、長反流時間（反流時間大于5 min）等相關數據。咽喉胃酸反流監測診斷標準：①pH 值＜5；②胃酸反流時間超過30 s 或24 h 反流次數不少于4 次。

1.2.3 治療方法 確診咽喉反流的復發性聲帶肉芽腫28 例患者口服艾司奧美拉唑腸溶片20 mg，早餐及晚餐前半小時空腹口服，每天2 次，療程為8～12 周，8 周后復查電子喉鏡，若聲帶肉芽腫未消失，繼續服用質子泵抑制劑艾司奧美拉唑腸溶片4 周，在治療前后所有患者均進行RSI 和RFS 評分。治療前后進行雙通道24 h pH 咽喉胃酸監測。

1.3 統計學方法

運用SPSS 22 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，用配對樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較用Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后RSI 及RFS 評分

治療前28 例患者RSI 平均評分18 分，大于13 分的22 例；陽性RSF 平均評分13 分，大于7 分的20 例；治療后28 例患者RSI 平均評分9 分，大于13 分有7 例，陽性RSF 平均評分為4 分，大于7 分有9 例。因n＜40，通過Fisher 精確檢驗，RSI 及RFS 治療前后均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后RSI 和RSF 評分（n=28,例）

2.2 直立位治療前后24 h pH 監測結果

28 例患者治療前后直立位酸暴露次數和酸暴露時間差異有統計學意義（P＜0.05），最長反流時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 直立位治療前后24 h pH 監測結果（n=28,）

表2 直立位治療前后24 h pH 監測結果（n=28,）

2.3 仰臥位治療前后24 h pH 監測結果

28 例患者治療前后仰臥位酸暴露次數和酸暴露時間差異有統計學意義（P＜0.05），最長反流時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 仰臥位治療前后24 h pH 監測結果（n=28,）

表3 仰臥位治療前后24 h pH 監測結果（n=28,）

2.4 喉鏡檢查結果

28 例患者經治療后8 周后18 例患者肉芽腫消失，12 周后22 例患者肉芽腫消失，余6 例未消失，3 例選擇激光手術治療，3 例繼續觀察。見圖1、圖2。

圖1 2017 年5 月16 日用藥前

圖2 2017 年8 月9 日用藥后

3 討論

聲帶肉芽腫是指發生在聲門后部杓狀軟骨區或聲帶突處的炎性肉芽組織，多為淡紅色，基底部較寬，一般比聲帶小結或聲帶息肉大，占聲帶良性腫物的0.9%～2.7%［4］。聲帶突是聲帶肉芽腫的好發位置，聲帶分為上皮層、固有層、肌肉層，但在聲帶突缺少了固有層，其黏膜上皮直接覆蓋在杓狀軟骨上，當外傷、氣管插管、發音不正確、胃酸反流、膽汁反流等因素損傷黏膜層時，就會導致聲帶突潰瘍，若該局域潰瘍反復得不到有效治療就會導致黏膜炎性增生，進而導致炎性肉芽組織的形成，呈粉紅色或灰白色，組織學上有新生血管、纖維結締組織及炎癥細胞浸潤，表面為鱗狀上皮組織［5］。本研究納入的患者中，2 例有喉外傷病史，4 例有全麻插管病史。聲帶受到外傷或全麻插管損傷黏膜，這都是聲帶肉芽腫產生的誘因，如果麻醉插管或者外傷后導致聲帶后端黏膜損傷，患者后續治療沒有跟上，黏膜反復炎癥，就可導致肉芽腫的形成；本組患者中7 例有長期吸煙史，長期吸煙可能是導致聲帶黏膜損傷原因之一，少抽煙或者戒煙也可以減少聲帶黏膜的損傷。

聲帶突肉芽腫以往采用外科手術摘除，但復發率高，隨著顯微內鏡技術的發的發展，通過顯微鏡下激光將病變切除后，在聯合喉內顯微黏膜瓣縫合技術，封閉受損的黏膜創面，這樣在一定的程度上能降低疾病的反復發作。強筆等［6］對聲帶肉芽腫行手術治療，復發率達66.7%，平均手術2.2 次；本研究納入患者都為肉芽腫手術后復發患者，部分患者是2 次及以上手術史，經過長期就醫，聲音質量仍得不到提高，且手術的創傷、時間的耗費都對患者的心理及經濟帶來了較大的壓力。

聲帶肉芽腫術后易復發，所以醫師們也尋求其它手術以外的治療方式，比如嗓音治療、激素治療、肉毒素的注射治療和抑酸治療以及低劑量的放射治療等。于萍等［7］的研究中9 例聲帶肉芽腫患者接受外科手術治療，8 例復發，而19 例經抑酸治療的患者，治療時間平均為4.4 個月，11 例肉芽腫完全消失，其余7 例肉芽腫明顯縮小，隨著對咽喉反流性疾病的實驗研究和臨床觀察，以及24 h 咽喉胃酸監測為咽喉胃酸反流提供證據，提出胃酸反流是導致聲帶肉芽腫的一個重要致病因素。筆者在臨床對咽喉疾病的咽喉反流研究中發現，聲帶疾病患者普遍存在咽喉胃酸反流，85 例患者中，咽喉部酸陽性率為83.5%，其中包括聲帶息肉、聲帶肉芽腫、聲帶白斑等［8］等多種疾病，這些患者咽喉反流可能是導致聲帶疾病發生的一個重要因素，為抑酸治療咽喉疾病提供了臨床證據。YLITALO 等［9］對26 例聲帶肉芽腫患者進行胃酸監測中研究，陽性率65.4%。有學者報道30%～76%的聲帶肉芽腫患者，同時存在食道反流或咽喉反流，說明胃酸反流是導致聲帶黏膜慢性損傷的原因之一［10］。本研究選擇24 h 咽喉胃酸監測確診咽喉胃酸反流的存在，通過質子泵抑酸治療聲帶肉芽腫取得了滿意的效果，經過治療后，其反流癥狀指數評分及反流體征指數評分較治療前降低，患者的聲嘶、發聲疲勞等癥狀均有改善。經過2～3 個月抑酸治療后，復查24 h 咽喉胃酸監測，患者咽喉反流得到控制，28 例患者最終22 例聲帶肉芽腫消失，3 例再次選擇激光手術治療，大部分患者避免了手術治療。而手術后復發的患者，術中發現其肉芽腫復發基本都在聲帶同一位置，可能患者不正確的發音方式導致聲帶該部分黏膜反復損傷，胃酸反流的存在，加重該區域的黏膜慢性炎癥，而手術的患者，切除肉芽腫后術后創面，因胃酸反流的反復刺激，可能是肉芽腫患者手術易復發的原因，所以抗酸治療肉芽腫并配合常規進行嗓音訓練也許能降低復發率，這些還需要臨床數據的佐證。聲帶肉芽腫保守治療，包括如咽喉反流的規范治療、戒煙、矯治不正確發音、霧化治療等，如果保守治療無效，特別是麻醉插管引起的聲帶肉芽腫，可考慮激光切除聯合術中封閉創面，有利于減少復發［11］。本研究仍有不足之處，如樣本病例數較少，希望以后有更多的樣本來觀察質子泵抑制劑對聲帶肉芽腫治療的療效的觀察和研究，以期為患者避免手術，多提供一種治療方式。

綜上所述，聲帶肉芽腫患者和咽喉反流有一定的關系，抑酸劑治療咽喉反流的聲帶肉芽腫患者取得了較好的療效，可為患者避免手術的創傷。