手術和非手術治療急性髕骨脫位的Meta分析*

張券，桂錢歡，何俊，蘇小桃，盧政好，吳志良，劉靜男

（1.南華大學附屬第二醫院 心內科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬南華醫院 骨科，湖南 衡陽 421000）

急性髕骨脫位是常見的膝關節損傷，也是引起創傷性關節積血最常見的原因，容易導致膝關節疼痛、關節炎等，特別是兒童和青少年［1-2］。傳統上急性髕骨脫位如果沒有大的軟骨損傷，主要以石膏或夾板固定及物理治療等非手術治療為主［3-5］，但據報道非手術治療后再脫位率高達22.7%～40%［6-7］，隨著解剖學和生物力學的進一步研究，手術治療受到了更多的外科醫師青睞［8］。一些骨科醫生主張在初次脫位發生后立即手術治療，XIAO 等［9］前瞻性對照研究表明手術組在再脫位復發率及Kujala 評分均優于非手術組認為手術是更好的選擇。LEE 等［10］最近的一項相關研究指出，手術治療適用于急性和復發性髕骨脫位，可以改善膝關節功能［11］，更重要的是，患者手術治療后復發率往往較低［12］。但NIKKU 等［13］則通過隨機對照試驗發現與保守治療相比，長期隨訪表明手術并沒有給患者帶來更好的主觀感受，且手術存在嚴重并發癥風險，因此他們不推薦首次髕骨脫位后的常規手術治療。SILLANP??等［14］通過長達7 年隨訪發現與非手術治療相比發現手術治療并沒有改善髕骨的穩定性，也沒有降低再脫位的發生率。一些研究人員［15］則提出，正常或輕度異常的髕骨關節可以非手術治療，而手術治療則適合于解剖異常的髕骨脫位。因此目前關于急性髕骨脫位治療方式仍存在爭議。所以本研究采用Cochrane Meta 分析的方法，對關于手術與非手術治療急性髕骨脫位的隨機對照試驗研究進行檢索，并進行療效評價，以期為臨床治療提供循證學證據，本研究的另一個目的是找出文獻中產生不同結果的原因。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①急性髕骨脫位手術治療和非手術治療臨床隨機對照試驗；②手術治療包括內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament,MPFL）修復或重建術、外側松解、內側緊縮等手術，非手術治療包括支具或石膏固定、手法復位、物理治療等；③初次髕骨脫位患者，不限年齡及性別；④結局指標包括：髕骨再脫位率、半脫位率、再手術率、Kujala 評分、患者滿意度。

1.1.2 排除標準 ①非隨機對照研究；②既往有膝關節病變及手術史；③嚴重解剖畸形或嚴重神經肌肉或先天性疾病患者。

1.2 檢索策略

兩名研究者應用計算機檢索Cochrane Library，MEDLINE,PubMed,Ovid,EMBASE,萬方，CNKI 等數據庫，檢索時間從建庫至2019 年12 月，同時查閱所有納入文獻所引用的參考文獻，選出有關隨機對照試驗文獻。

1.3 質量評價及數據提取

由兩名研究者分別獨立篩選出符合納入標準的隨機對照試驗，交叉核對，存在分歧時通過討論或征求第三位研究者意見。采用改良的Jadad 評分量表對以下方面進行評價：①隨機方法的產生；②分配方法的隱藏；③盲法情況；④撤出與退出的描述。按研究的實際情況進行評分，得出總分，1～3 分視為低質量，4～7 分視為高質量。

1.4 統計學方法

采用Cochrane 協作網提供的RevMan 5.3 軟件進行Meta 分析。異質性進行檢驗，若P≥0.1,I2≤50%，表明納入研究具有同質性采用固定效應模型分析；若P＜0.1,I2＞50%，表明納入研究具有異質性，盡可能找出異質性來源，采用隨機效應模式。對二分類變量選用相對危險度（relative risk,RR）表示，對連續性變量選擇加權均數差（weighted mean difference,WMD）、兩者均以95% 可信區間（confidence interval,CI）表示。

2 結果

2.1 檢索結果及質量分析

詳細的檢索步驟見圖1，最終納入文獻11 篇隨機對照試驗研究［11-14,16-22］，均為英文文獻，其中Nikku 1997 和Nikku 2005 經閱讀全文后為同一研究不同隨訪時間結果，故Nikku 1997 只提取數據做短期隨訪亞組分析。所有文獻共569 例患者，手術組303 例，非手術組266 例。根據改良的Jadad 評分量表評價，4 分研究2 個，5 分研究3個，6 分研究6 個。納入文獻特征及Jadad 結果，見表1。

表1 納入Meta 分析11 篇隨機對照試驗研究的基本信息

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 脫位復發率 共11 文獻報道了急性髕骨脫位治療后的復發情況，包括569 例患者。手術組303 例，非手術組266 例。由于隨訪時間不同，分為短期隨訪（＜3 年）和長期隨訪（3～6 年）2 個亞組進行分析。結果顯示：各亞組及亞組間無異質性（I2=0%,P=0.50；I2=29%,P=0.22；I2=31%,P=0.13），采用固定效應模型分析。急性髕骨脫位經手術和非手術兩種治療后，脫位復發率在短期隨訪組（=0.38,95%CI：0.24～0.59,P＜0.0001），長期隨訪組（=0.66,95%CI：0.49～0.9,P=0.009），亞組合并后（=0.53,95%CI：0.41～0.9,P＜0.0001），結果顯示髕骨脫位復發率手術組均優于非手術組，差異有統計學意義，見圖2。

圖2 手術和非手術治療后髕骨脫位復發率meta 分析

2.2.2 半脫位復發 共5 篇文獻報道了急性髕骨治療后半脫位復發情況，共298 例患者，手術組160 例，非手術組138 例。隨訪時間均大于3 年，各研究之間有異質性（I2=56%,P=0.06），采用隨機效應模型分析。結果顯示兩組之間差異無統計學意義（=0.38,95%CI：0.13～1.08,P=0.07），見圖3。

圖3 手術和非手術治療后髕骨半脫位的meta 分析

2.2.3 再手術率 共5 篇文獻報道了急性髕骨治療后再手術情況，共344 例患者，手術組181 例，非手術組163 例。各研究之間有異質性（I2=64%，P=0.03），采用隨機效應模型分析。結果顯示兩組之間差異無統計學意義（=0.6,95%CI：0.23～1.57,P=0.3），見圖4。

圖4 手術和非手術治療后再手術率meta 分析結果

2.2.4 Kujala 評分 共9 篇文獻報道了急性髕骨治療后Kujala 評分情況，530 例患者，手術組282例，非手術組248 例。由于隨訪時間不同，分為短期隨訪（＜3 年）和長期隨訪（＞3 年）2 個亞組進行分析。結果顯示：各亞組及亞組間有異質性（I2=93%,P＜0.0 001；I2=84%,P＜0.0 001；I2=90%,P＜0.0 001），采用隨機效應模型分析。急性髕骨脫位經手術和非手術兩種治療后，Kujala 評分在短期隨訪組（=7.66,95%CI：-6.32～21.64,P=0.28），差異無統計學意義，在長期隨訪組（=7.63,95%CI：1.20～14.06,P=0.009）和亞組合并后（=7.57,95%CI：1.38～13.75,P=0.02），差異有統計學意義，見圖5。

圖5 手術和非手術治療后Kujala 評分meta 分析結果

2.2.5 滿意度 共6 篇文獻報道了急性髕骨治療后優秀或良好的滿意度結果，342 例患者，手術組185 例，非手術組157 例。各研究之間有異質性（I2=77%,P=0.0006），采用隨機效應模型分析。結果顯示兩組之間差異無統計學意義（=1.18,95%CI：0.84～1.65,P=0.35），見圖6。

圖6 手術和非手術治療后患者滿意度meta 分析結果

3 討論

髕骨脫位占所有膝關節損傷的2%～3%［23］，通常發生在運動活躍的青少年和青年人中。如果沒有骨軟骨損傷，則可保守治療，如果伴有損傷，通常需要手術治療。目前對初次髕骨脫位保守治療和手術治療的觀點是經驗性的，而不是循證的。到目前為止，只有11 個前瞻性隨機試驗比較首次髕骨脫位后的手術治療和非手術治療，且結果存在不一致。本研究遵循Cochrane meta 分析方法，建立了明確的文獻篩選的納入和排除標準。采用改良Jadad 評分評價文獻質量，本研究中2 個研究評分4 分，3 個研究評分5 分，6 個研究評分6分，均屬于高質量文獻。在這項研究中，病人總數高于過去3 年發表的其他髕骨脫位手術和非手術治療的meta 分析文章，這些因素都保證了研究結果的可靠性。

本次Meta 分析結果顯示和非手術治療髕骨脫位相比，手術治療在再脫位及Kujala 評分長期隨訪結果優于非手術治療，但在半脫位、再手術率及患者滿意度方面無明顯差異。

治療后髕骨再發脫位，是骨科醫生最為關心的問題之一，也是影響患者關節功能的主要指標之一，本文中手術治療組髕骨再脫位風險較非手術組明顯降低，與之前Meta 分析［24-26］結果一致。這可能與手術治療可以修復或重建MPFL，恢復髕股關節的穩定性相關［27］。MPFL 是一個連接股骨髁和髕骨的動態結構，它是一條薄的支持帶組織，是維持髕骨穩定的主要結構［28］，當發生髕骨脫位時通常會造成MPFL 的損傷［29-30］，生物力學研究同樣表明MPFL 重建可以最大限度地恢復髕股關節生物力學功能［31］。CALAPODOPULOS 等［32］采用MPFL 重建術對22 例伴有髕股韌帶解剖異常的脫位患者進行了前瞻性研究，其術后隨訪發現患者無明顯疼痛，膝關節活動良好。然而和手術治療相比，非手術治療方法有限，通常以石膏或支具固定制動和物理治療為主，而固定制動的時間是較短的，因為需要避免肌肉萎縮、膝關節僵硬，通常為3～4 周，這遠沒有達到韌帶的修復時間，殘余損傷的松弛韌帶功能提高了髕骨再發脫位的風險。

本文納入的11 項RCT 文獻中其中3 篇文獻［11,19-20］主張急性髕骨脫位后首選手術治療，但其中4 篇文獻［13,16-18］提出手術并不能降低髕骨再脫位風險，建議非手術治療為主，其中4 篇文獻［12,14,21-22］則指出兩種治療方式均可獲得良好的滿意度和主觀膝關節功能，因此兩種方式都是可行的。

在NIKKU 等［13］的研究中，手術組進行了各種不同的手術，10%的患者采用單純側方松解術，在另外81% 的患者中采用內側修復或緊縮；PALMU 等［17］將74 例16 歲以下兒童和青少年髕骨脫位隨機分為保守組和手術組，手術組選擇外側松解；CHRISTIANSEN 等［18］手術組均采用MPFL 修復，根據他們的隨訪結果發現手術治療并不能降低髕骨再脫位風險；然而BITAR、JI、CAMANHO 等［11,19-20］則手術組均采用MPFL 重建結果發現，手術組對比非手術組可明顯降低髕骨再脫位風險。兩者結果不一，故其主張的治療方式相左，筆者考慮這可能與單個研究樣本量少的原因之外，手術方式可能存在一定影響。根據文獻，外側松解聯合內側修復手術的作用目前尚不清楚，但生物力學研究證實［33］，外側支持帶可以提高10%的髕骨關節穩定性。有學者［34-35］認為外側松解不但不能改善臨床療效，甚至還會導致髕骨不穩定和疼痛。PALMU 等［17］的研究表明其術后髕骨脫位復發率高達67%，為目前本文納入文獻中復發率最高，這可能與其只行了側方松解有關，這點也得到了作者自己的承認。

據現有文獻表明MPFL 重建術可能比其他手術方法有更好的效果［13］。有學者［36-37］認為MPFL重建相比單純修復、內側支持帶緊縮、外側支持帶松解術后脫位復發率更低，功能恢復效果更好。JI 等［11］將MPFL 進一步細分為重疊區和非重疊區損傷，他們認為在MPFL 的非重疊區損傷，自然愈合留下的疤痕強度太弱，無法有效發揮MPFL的功能，因此需要進行解剖重建以恢復MPFL 的正常功能。他們對62 例急性髕骨脫位合并非重疊區MPFL 損傷的患者隨機分為手術組和非手術組，結果發現MPFL 非重疊區的損傷手術治療可以提高患者主觀評分。KANG 等［30］在重疊區損傷和非重疊區損傷的比較中顯示，非手術治療患者中MPFL 重疊區損傷患者的髕骨不穩定率和主觀功能要好與非重疊區損傷患者。因此不同的受傷機制和手術方式也可能造成不一樣的預后。

本研究中，手術組的Kujala 評分在短期隨訪組差異無統計學意義，但長期隨訪組和總體高于非手術組。BRANDON 等［24］和WANG 等［25］Meta分析發現兩種治療方式在Kujala 評分方面沒有差異，AMRE 等［26］研究顯示手術組Kujala 評分明顯高于非手術組，這與本研究結果不完全一致，這可能與納入文獻數量較少及隨訪時間有關，其中AMRE 等［26］和BRANDON 等［24］中納入文獻均只有4 篇，在此，我們根據最新研究以及之前發表的數據，并根據隨訪時間長短重新評估了治療后Kujala 評分。但發現Kujala 評分具有很強的異質性，經逐個文獻剔除后發現結論并沒有改變，提示手術組Kujala 評分高于非手術組的結論是可靠的。其異質性來源可能與研究文獻中存在不同的手術和非手術治療方式相關。

本文Meta 分析結果顯示在半脫位、再手術率及患者滿意度方面療效相似，這與WANG等［25］Meta 分析結果一致，REGALADO 等［12］發現手術雖可以降低復發率，但兩種治療方式都可以獲得良好的患者滿意度，因此兩種方法都是可行的。SILLANP?? 等［14］表明手術和非手術治療髕骨脫位均可取得良好的功能恢復，手術并沒有長期主觀益處，因此他們建議對于對髕骨穩定性要求較高的患者可以行手術治療。介于手術可能會帶來嚴重并發癥，有學者［13］建議需根據患者關節損傷情況、解剖是否異常及生活要求，充分告知相關風險，選擇合適的治療方案。

本文存在一定局限性，納入的所有文獻雖都是隨機對照研究，但只有JI 等［11］完整描述了盲法的具體實施，故存在一定偏移可能。本文納入的患者均未按性別、體重、髕骨解剖異常等這些被報道［38］對術后脫位復發有影響的因素進行更細致的研究。因此有必要更多、更細致的高質量臨床隨機對照研究分析手術和非手術治療髕骨脫位的差異。

綜上所述手術治療可以降低髕骨再脫位風險并獲得更高的Kujala 評分，但在半脫位率、再手術率及患者滿意度方面療效相似。