曲美他嗪聯合美托洛爾治療冠心病伴心力衰竭的臨床效果

蘇 衡 朱 君 王廣艷

江南大學附屬醫院心血管內科，江蘇無錫 214122

冠心病是心內科常見疾病，隨著目前老齡化程度的加劇，該病發病率呈逐年增加的趨勢，由于冠狀動脈血流受阻，心肌出現血供相對或絕對不足，長期缺血促使心肌重塑及內分泌系統過度激活，導致冠心病患者在疾病后期常合并有心功能衰竭。目前研究顯示，冠心病患者由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的存在，機體炎癥因子呈異常水平表達，此外心力衰竭發生時可激活相關細胞因子，使心室重構，導致心功能惡化，通過多種病理途徑影響患者心肌細胞，導致如氨基末端B 型腦利鈉肽前體（N-terminal B-type brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）水平。目前研究顯示，NT-proBNP 與患者心功能水平呈負相關，可作為評估患者心功能的重要指標。目前對于冠心病合并心力衰竭的治療，是在治療原發病的基礎上以改善心力衰竭癥狀、抑制甚至逆轉心力衰竭進程為主。美托洛爾是一種常用的β 受體阻滯劑，其可通過抑制肌鈣蛋白酶的活性發揮抑制心肌細胞凋亡的作用，是目前治療慢性心力衰竭的常用藥物。曲美他嗪是一種常用的治療心力衰竭的藥物，可通過抑制炎性反應和細胞凋亡、減少氧化損傷及改善內皮功能的途徑對心臟發揮保護作用。本研究中采用曲美他嗪聯合美托洛爾治療冠心病合并心力衰竭。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月江南大學附屬醫院收治的79 例冠心病伴心力衰竭患者作為研究對象，根據就診順序編號，采用隨機數字表法將其分為觀察組（40 例）和對照組（39 例）。對照組中，男20 例，女19 例；年齡43～74 歲，平均（55.28±6.38）歲；心力衰竭病程4 個月～3年，平均（1.28±0.31）年；冠心病病程2～13年，平均（5.72±1.05）年；合并基礎疾?。焊哐獕?0 例，2 型糖尿病11 例，慢性阻塞性肺疾病7 例；體重指數17.58～28.49 kg/m，平均（21.79±2.48）kg/m；平均動脈壓（97.38±19.58）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察組中，男22 例，女18 例；年齡41～73 歲，平均（54.83±7.29）歲；心力衰竭病程5 個月～4年，平均（1.31±0.45）年；冠心病病程2～11年，平均（5.69±1.37）年；合并基礎疾病：高血壓11 例，2 型糖尿病9 例，慢性阻塞性肺疾病5 例；體重指數17.19～29.48 kg/m，平均（22.17±3.85）kg/m；平均動脈壓（95.29±21.57）mmHg。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，本研究中所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，經冠狀動脈造影、X 線胸片、超聲心動圖檢查等確診為冠心病合并心力衰竭，心力衰竭分型為慢性；②參考紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③能夠進行運動耐量試驗；④經心電圖檢查患者為竇性心律。

排除標準：①合并嚴重心肌病、瓣膜疾病、感染性疾病者；②合并嚴重心律失常者；③合并肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；④經評估無法耐受本研究中6 min 步行試驗者。

1.3 方法

參考指南，對照組患者給與抗血小板、調脂穩定斑塊的治療，同時予以吸氧、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、腎素-血管緊張素系統抑制劑等藥物治療，口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20100167，批號：20170106），劑量為47.5 mg/次，1 次/d，連續服用1 周為1 個療程，連續治療4 個療程。

觀察組在對照組用藥基礎上加用曲美他嗪（施維雅制藥有限公司，國藥準字H20100077，批號：20170113），用藥方式為口服，劑量為20 mg/次，3 次/d，連續治療1 周為1 個療程，連續治療4 個療程。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者治療前后的心功能指標及6 min步行試驗結果。心功能指標采用彩色超聲多普勒心動圖進行檢測，指標包括左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic dimension，LVESD）及左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）；6 min 步行試驗具體實施方法如下：選擇醫院一長度約50 m 的走廊，由專人分別在兩端及中間放置一把椅子，叮囑患者盡最大能力在50 m 走廊中行走，由專人測量患者在6 min 內步行的距離。②比較兩組患者治療前后的NT-proBNP 水平，在治療前1 d 及治療完成后次日，抽取患者外周靜脈血10 ml，以轉速2000 r/min，離心半徑13 cm，離心15 min，取上清液，使用干式熒光免疫法即時測定NT-proBNP水平，所有測量由專人嚴格按照使用說明書進行。③比較兩組用藥期間惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應發生情況，由專人統計。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標及6 min 步行試驗結果的比較

治療前兩組心功能指標及6 min 步行試驗結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組的LVEDD、LVESD 低于治療前，LVEF 高于治療前，6 min步行試驗距離長于治療前，且治療后觀察組的LVEDD及LVESD 低于對照組，LVEF 高于對照組，觀察組的6 min 步行試驗距離長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后心功能指標及6 min 步行試驗結果的比較（±s）

2.2 兩組患者治療前后NT-proBNP 水平的比較

治療前兩組NT-proBNP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組的NT-proBNP 水平低于治療前，且觀察組的NT-proBNP 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后NT-proBNP 水平的比較（pg/ml，±s）

2.3 兩組患者不良反應發生情況的比較

治療期間，兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者的不良反應總發生率比較[n（%）]

3 討論

冠心病是心內科常見疾病，患者冠狀動脈因粥樣硬化斑塊出現狹窄，導致心肌血供受阻，目前研究顯示，冠狀動脈受阻后血流緩慢可直接影響心肌細胞的正常代謝，進而引發心力衰竭，患者的運動耐量及心功能顯著下降，生命健康及生活質量受到較大影響。多項研究顯示，心力衰竭時心肌細胞可釋放多種炎性因子，后者能參與心肌細胞趨化過程，加重對心肌細胞的損傷。目前研究證實，心竭患者中可檢測到NT-proBNP 異常表達，其主要機制為心力衰竭時通常伴隨心肌重構、心肌損傷及心室壁壓力變化，此過程中心肌細胞可大量合成并釋放NT-proBNP 入血。研究顯示，在心肌細胞缺血時機體NT-proBNP表達水平可出現改變，缺血可刺激心室細胞合成大量NT-proBNP 進入血液，且其表達水平與心肌缺血嚴重程度呈正相關。相關文獻證實，NT-proBNP 與患者心室功能紊亂程度呈正相關，同時NT-proBNP 與個體心功能分級有顯著的對應關系。目前對于冠心病合并心力衰竭的治療以減輕患者軀體癥狀及體征，提高心功能為主，同時在治療過程中應預防心肌重塑。

美托洛爾是目前治療心力衰竭的常用藥物，其為β 受體阻滯劑，能夠阻滯機體兒茶酚胺產生的縮血管效應，降低機體心肌細胞的耗氧量，進而延緩心肌結構功能的改變，達到減輕心肌負荷的作用。目前研究顯示，美托洛爾能夠擴張血管，減輕心肌負荷，同時降低心率，提高心力衰竭患者的心功能指標。隨著相關研究的不斷深入，目前發現改善心力衰竭患者心肌代謝狀態，對于改善患者預后具有重要意義，心肌代謝能量來自線粒體中游離脂肪酸，其中游離脂肪酸代謝效率較低，耗氧量高，而葡萄糖代謝效率高且耗氧量低，目前研究顯示，在心力衰竭發展過程中，心肌細胞的代謝出現以游離脂肪酸為主的改變，進而可加重心肌的代謝障礙。曲美他嗪是一種哌嗪類衍生物，藥理學研究顯示，曲美他嗪可抑制線粒體長鏈中的3-酮酰輔酶A 硫解酶的活性，同時還能抑制游離脂肪酸在心肌細胞內的氧化過程，增加心肌細胞對葡萄糖的利用，進而提高心肌細胞的能量轉化效率，降低耗氧量。本研究結果顯示，治療后觀察組的LVEDD 及LVESD 低于對照組，LVEF 及6 min 步行試驗距離高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示美托洛爾聯合曲美他嗪治療冠心病合并心力衰竭可提高患者心功能，與劉玲玲等報道結果類似。本研究結果顯示，治療后觀察組的NT-proBNP 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與目前文獻報道結果一致。分析后認為，美托洛爾通過擴張血管，達到增加心肌血供的目的，而曲美他嗪可降低心肌細胞耗氧量，二者發揮協同效應，故觀察組心功能指標及NT-proBNP 指標優于對照組。本研究中，兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與胡晴等報道結果類似，提示兩種藥物聯用安全可靠，不會增加不良反應的發生。

綜上所述，美托洛爾聯合曲美他嗪治療冠心病合并心力衰竭可進一步改善患者心功能，調節NTproBNP 水平，用藥安全可靠。