冷液預充止血器在冠狀動脈造影術橈動脈穿刺中的應用效果

肖 敏 周桂芳 羅小琴 賈海娜 彭 陽

南方醫科大學南方醫院增城分院心內科，廣東廣州 511356

冠狀動脈造影術是指經股動脈或橈動脈穿刺，通過注射造影劑顯影冠狀動脈，發現病變部位，采用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的介入治療方法。經橈動脈冠脈介入治療在大出血、動靜脈瘺、假性動脈瘤等穿刺部位的并發癥發生率方面遠低于經股動脈冠脈介入治療，故具有微創、住院時間短、并發癥低等優點，目前已被廣泛應用于冠心病的診療中。但其仍存在穿刺部位出血、皮下血腫及前臂疼痛、甚至橈動脈閉塞等并發癥。如何最大限度減少橈動脈穿刺術后并發癥，提高止血效果、減少壓迫時間，提高患者舒適度是術后護理重點。研究顯示，寒冷可引起血管收縮，并緩解疼痛。本研究采用冷液預充止血器進行局部壓迫橈動脈穿刺點，探討低溫聯合壓迫雙重止血方法在冠脈造影術橈動脈穿刺中的應用效果，旨在為減少橈動脈穿刺術后并發癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年1月在南方醫院心內科住院的308 例經橈動脈穿刺行冠狀動脈造影術患者作為研究對象，其中男230 例，女78 例；合并高血壓180 例，合并糖尿病110 例；年齡36～79 歲，平均（60.1±10.8）歲。采取隨機數字表法將入選患者分為試驗1 組（103例）、試驗2 組（103 例）和對照組（102例）。試驗1 組、試驗2 組及對照組患者的年齡、性別比例、疾病類型構成等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①首次接受冠脈造影術；②術前艾倫（Allen）試驗陽性，確認其橈、尺動脈間側支循環良好；③意識清楚，無言語溝通障礙，無嚴重心、腦、肝、腎功能障礙；④血小板計數及凝血功能正常；⑤患者同意參加本研究。排除標準：①急性心肌梗死患者；②術中同側橈動脈反復穿刺達兩次或兩次以上者；③術中出現惡性心律失常等并發癥患者；④術前血小板計數及凝血功能異?；颊摺?/p>

表1 三組患者一般資料的比較

1.2 方法

試驗1 組采用冷鹽水預充止血器壓迫，試驗2 組采用冷乙醇預充預充止血器壓迫，對照組采用常規止血器壓迫。所有入選患者術前均依據相關指南給予阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛口服；常規1%利多卡因在橈動脈穿刺部位行局部麻醉，均選用橈動脈路徑，術中以同樣的Seldinger 技術穿刺橈動脈，使用6F Terumo 橈動脈穿刺套裝，冠脈造影術患者使用常規劑量普通肝素2000～3000 U，拔除鞘管后采用相同的壓迫方法。術后均采用TR Band 氣囊橈動脈壓迫器進行穿刺處壓迫止血。試驗1 組向氣囊內注入10%氯化鈉溶液13 ml，再次密封保存后在冰箱冷凍層儲存半小時以上，使用前取出；電子溫度計顯示溫度達-3℃開始用于局部壓迫止血，術后2 h 開始抽出液體2 ml，后每1 小時放抽液1 次，每次2 ml。試驗2 組向氣囊內注入30%乙醇13 ml，再次密封保存后在冰箱冷凍層儲存半小時以上；電子溫度計顯示溫度達-3℃開始用于局部壓迫止血，術后2 h 開始抽出液體2 ml，后每1 小時抽液1 次，每次2 ml。對照組向氣囊內充氣13 ml后局部壓迫止血，術后2 h 開始放氣2 ml，后每小時放氣1 次，每次2 ml。

1.3 觀察指標

①穿刺處出血或血腫：其是指穿刺部位少量血液滲出或穿刺處周圍出血皮下硬結、前臂腫脹。②術側手掌腫脹程度：以加壓包扎后各手指中節（大拇指第2 節計算）周徑之和為標準，測量壓迫前后各指周徑之和的差值，差值越小提示腫脹程度越輕。③疼痛程度： 按數字分級法進行評估，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇痛。④壓迫時間：從拔除鞘管開始計時，到可成功撤去加壓物進行局部換藥的時間。⑤橈動脈閉塞：術后橈動脈搏動消失且經多普勒超聲檢查證實。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 三組患者穿刺處出血/血腫、橈動脈閉塞情況的比較

三組患者的穿刺處出血/血腫發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；且試驗1 組的穿刺處出血/血腫發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.017）。三組患者的橈動脈閉塞率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組穿刺處出血/血腫、橈動脈閉塞情況的比較[n（%）]

2.2 三組患者手掌腫脹、疼痛程度及壓迫時間的比較

三組患者的手掌腫脹程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時，試驗1 組的手掌腫脹程度低于試驗2組，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者的疼痛程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時，試驗1組的疼痛程度輕于試驗2 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者的壓迫時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 三組患者手掌腫脹、疼痛程度及壓迫時間的比較（±s）

3 討論

目前，常用的橈動脈止血裝置包括氣囊加壓型止血器、加壓板壓迫型止血器、殼聚糖止血敷料等，以采用充氣加壓或加壓板加壓的方式為主。研究顯示，在加壓器接觸穿刺處的表面涂殼聚糖等止血材料。部分冠脈造影術后橈動脈止血裝置在加壓墊中填充有吸水樹脂，以吸收穿刺點的血液使自身逐漸脹大，起到壓迫穿刺點止血的效果。以上壓迫裝置采用單獨壓力止血或壓力聯合局部止血材料達到止血的目的，缺點是在加壓止血過程中不能減輕患者穿刺處的疼痛感，加壓止血時間也較長。

本研究試驗1 組采用了10%氯化鈉溶液；試驗2組采用了30%乙醇作為低溫介質，在使用前注入TR Band 止血器的止血球囊，低溫冷凍30 min 以上，使用前經電子溫度計監測球囊溫度為-3℃，開始給患者使用。冷液預充球囊除了通過壓迫止血外，也通過寒冷刺激起到收縮血管、減輕局部充血，從而減少局部血流、降低局部組織腫脹，起到止血、消腫的作用。使用過程中需監測球囊溫度。試驗1 組穿刺處出血或血腫發生率、手掌腫脹程度、疼痛程度等方面低于試驗2 組及對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示較長時間的冷敷效果更好。三組患者的壓迫時間和橈動脈閉塞發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。壓迫時間遵循每隔2 h 抽液或放氣2 ml，平均壓迫6～8 h 無出血即解除壓迫，故三組患者的壓迫時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。國內趙潔等的研究顯示，橈動脈穿刺后急性閉塞的原因與女性、高齡、高血壓病史、糖尿病病史、高甘油三酯血癥病史及橈動脈穿刺置管時間密切相關。國外薈萃分析顯示，橈動脈閉塞的因素與年齡、性別、鞘管大小和橈動脈直徑相關，而縮短壓迫時間、應用大劑量肝素能減少橈動脈閉塞。本研究病例的基本臨床特征相近，不同介質壓迫止血器干預壓迫時間未明顯縮短，未觀察到橈動脈閉塞率差異，與前述研究一致。蘇偉平等采用醫用冷敷貼覆蓋于穿刺處后再加用氣囊止血器壓迫止血；北京安貞醫院采用自主專利橈動脈壓迫器聯合凝膠蓄冷冰袋在經橈動脈冠狀動脈介入術后減輕患者腫脹、疼痛及提高舒適度方面的效果良好。低溫介質減少橈動脈穿刺術后并發癥效果確切。本研究存在一定的局限性，樣本量較小，所選的低溫介質受限，提供可持續的低溫時間有限，有待進一步研究。

綜上所述，將冷液預充止血器用于冠脈造影術橈動脈穿刺處止血可以有效減少術后穿刺部位出血、腫脹的發生率，減輕穿刺部位疼痛。此外，在低溫介質的選擇方面，能提供較長時間冷敷效果的低溫介質是更好的選擇。在臨床工作中，止血工具的選用需要權衡利弊，做到個體化和最優化，采取有效的措施減輕患者不適，減少術后并發癥，提高護理質量，增加患者滿意度。因此，兼具冷敷作用的止血器的研發是臨床可以考慮的一個方向。