基于醫務工作者臨終關懷認知現狀調查之生命關懷教育和實踐研究

劉錦秀，王茜，趙龍，王葉，李娜

安徽蚌埠醫學院護理學院，安徽蚌埠 233000

教育部思想政治工作司2020 年工作要點提出要“進一步健全全員、全程、全方位育人體制機制……，教育引導學生珍愛生命……”，而學校在“三全育人”組織體系中處于主導地位，發揮著主導作用[1]。 “立德樹人”是教育的根本任務，是生命關懷教育和實踐的指導思想。 教育的本質“是人的和諧發展和進步并貫穿于教育活動的整個過程”[2]。 面對生命淡漠、缺乏對生命敬畏和應有的溫度等診療環境現狀，2021 年7—8 月通過對安徽省某地區不同級別醫院的800 名臨床醫務工作者臨終關懷認知現狀進行調查，以期引發教育者深思生命關懷教育的成效，把握源頭教育的關鍵所在。 醫學生是醫學事業的建設者和接班人，作為未來的醫務工作者其對生命的認知、態度和行為對個人成長和職業發展、醫療質量提升、醫患關系緩和、生命關懷踐行等方面都有一定的影響。 這是對高校提出的新要求和新挑戰，尤其是醫學類高校任務尤重， 因為醫學高校擔負著生命關懷宣傳者、踐行者的培養輸出，不管是醫學院校還是臨床都要牢牢把握“立德樹人”導向，加強生命關懷教育，引導關愛、尊重、敬畏生命，引領踐行生命關懷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究采用分層、隨機抽樣的方法，對安徽省某地區不同層次的6 家醫院隨機選取800 名醫務工作者進行問卷調查，發放電子問卷800 份，收回762 份，其中有效問卷760 份，回收率為95.25%，有效率為95.00%。 有效調查對象中男208 人，女552 人；醫生216 名，護士544名；25 歲以下286 名，26～35 歲333 名，36～45 歲117名，45 歲以上24 名；職稱從初級到高級分別是434 名、249 名、77 名；三級醫院365 名，二級醫院395 名。

1.2 方法

問卷參考劉丹丹等[3]《臨終關懷認知情況調查表》改編而成，運用該問卷對50 名醫務工作者進行預測,信度和效度良好且適用于調查對象。對所選調查對象采用問卷調查法進行調查和數據收集。 要求被調查者獨立認真、根據真實情況作答。 該問卷由基本資料和問卷主體即3 個小問卷組成：臨終關懷知識問卷包括20 個題目，總分20 分； 臨終關懷態度問卷包括正負向38 個題目，分7 個維度，總分190 分；臨終關懷行為問卷包括6 個題目，總分30 分。 均以百分制的70 分為各問卷的得分評價標準，得分越高說明臨終關懷知識掌握越好，臨終關懷態度和行為越積極。

1.3 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據， 查看正態性檢驗結果服從正態分布, 采用樣本相關系數r 來推算總體相關系數，r 的正負值表示兩變量之間線性相關的方向，r＞0 為正相關，r＜0 為負相關，r=0 為零相關。 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為問卷得分情況分析

根據調查結果顯示，以百分制的70 分為評價標準，醫務工作者臨終關懷知識問卷得分總分為 （14.294±3.526）分，得分略高于標準14 分,醫務工作者臨終關懷知識的掌握程度尚可，但得分還有待進一步提高。 臨終關懷態度得分為（127.033±20.399）分，得分低于標準133 分，說明醫務工作者臨終關懷態度欠佳、缺乏主動性。 臨終關懷行為得分（22.572±5.962）分，高于標準21分，說明醫務工作者臨終關懷行為主動性尚可。 在臨終關懷態度問卷的7 個維度中，“對患者死亡及瀕死的態度”均分得分最低，而“對死亡教育和臨終關懷教育的態度”均分得分最高，見表1。

表1 醫務工作者臨終關懷態度得分情況分析[(±s)，分]

表1 醫務工作者臨終關懷態度得分情況分析[(±s)，分]

項目分值個人死亡及瀕死的態度對患者死亡及瀕死的態度對患者和家屬實施臨終關懷照護的態度對臨終關懷知識的自我評估對臨終關懷的支持對死亡教育和臨終關懷教育的態度對醫院臨終關懷現狀的看法臨終關懷態度總3.462±0.901 3.070±0.687 3.272±0.543 3.409±0.799 3.511±0.787 3.708±0.9533.221±0.649 3.343±0.537

2.2 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為得分分析

性別不同在臨終關懷知識和態度上差異無統計學意義（P＞0.05），在臨終關懷行為上差異有統計學意義（P＜0.05）；醫生和護士臨終關懷知識掌握對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但臨終關懷態度和臨終關懷行為對比，差異有統計學意義（P＜0.05），說明護士在臨終關懷態度和行為上積極性和主動性高于醫生；畢業于不同學校的醫務工作者在臨終關懷知識、態度和行為方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為比較[(±s)，分]

表2 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為比較[(±s)，分]

項目 臨終關懷知識男女醫生護士普通院校重點高校14.317±3.883 14.287±3.389 14.54±3.362 14.19±3.589 14.276±3.523 14.319±3.454 t 值0.106 1.222 0.108 P 值臨終關懷態度t 值P 值臨終關懷行為0.915-1.036 0.301 0.222-3.024 0.003 0.914 125.69±22.938 127.55±19.397 123.15±23.329 128.55±18.957 127.18±20.140 126.10±21.989 0.474 0.636 21.365±6.751 23.038±5.571 20.708±7.094 23.316±5.276 22.540±5.842 22.945±6.627 t 值 P 值-3.187 0.002-4.889＜0.001-0.609 0.543

2.3 醫務工作者臨終關懷知識、 態度和行為的年齡、職稱方差比較

年齡不同醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為對比，差異有統計學意義（P＜0.05），在臨終關懷知識和行為方面，年齡越大對臨終關懷知識的掌握越好，臨終關懷行為越積極；在臨終關懷態度上36～45 歲之間的醫務工作者臨終關懷態度最好，最主動積極。 醫務工作者職稱不同在臨終關懷知識掌握情況上差異無統計學意義（P＞0.05），在臨終關懷態度和行為上，職稱越高臨終關懷態度最好和行為最積極主動，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為的年齡、職稱比較[(±s)，分]

表3 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為的年齡、職稱比較[(±s)，分]

項目 臨終關懷知識≤25 歲26～35 歲36～45 歲＞45 歲初級職稱中級職稱高級職稱13.811±3.812 14.472±3.408 14.838±3.173 15.000±2.600 14.065±3.542 14.601±3.436 14.672±3.867 F 值P 值臨終關懷態度F 值P 值臨終關懷行為3.314 0.020 2.836 0.037 1.689 0.168 126.32±18.596 126.17±21.107 131.90±21.119 130.77±17.506 124.52±20.950 129.37±16.877 134.672±24.250 6.658＜0.001 22.280±5.330 22.444±6.028 23.667±6.396 25.136±6.512 21.842±5.897 23.278±5.727 24.672±5.626 F 值 P 值3.022 0.029 6.328＜0.001

2.4 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為學歷、工作機構差異性比較

醫務工作者學歷不同對臨終關懷知識的掌握對比，差異無統計學意義（P＞0.05），在臨終關懷態度和行為上對比，差異有統計學意義（P＜0.05），學歷越高得分越高，態度和行為越好越積極，且和年齡呈正相關（P＜0.05）。 不同醫院級別和是否有宗教信仰方面，只有臨終關懷知識的掌握對比差異有統計學意義（P＜0.05），級別低醫院醫務工作者臨終關懷知識掌握情況欠佳，其他兩個問卷得分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為學歷、工作機構差異性比較[(±s)，分]

表4 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為學歷、工作機構差異性比較[(±s)，分]

項目 臨終關懷知識專科本科研究生及以上三級醫院二級醫院無宗教信仰有宗教信仰14.328±4.074 14.001±3.022 14.839±3.173 14.379±3.555 13.876±2.379 14.334±3.456 14.186±3.512 F 值P 值臨終關懷態度F 值P 值臨終關懷行為0.655 0.711 3.827＜0.001 2.755 0.042 0.386 0.763 2.847 0.037 127.75±19.260 129.16±17.151 125.26±21.409 126.83±21.023 126.25±12.827 127.35±20.256 116.47±24.138 2.102 0.099 23.061±5.207 23.705±5.168 21.098±6.128 22.455±6.068 23.374±4.711 22.660±5.926 20.578±6.799 F 值 P 值7.512＜0.001 1.41 0.239 2.323 0.074

2.5 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為相關性分析

臨終關懷知識與態度呈正相關(r=0.096，P＜0.01)，知識掌握越好，對臨終關懷的態度越積極主動；臨終關懷態度與行為呈正相關(r=0.702，P＜0.01)，說明對臨終關懷的態度越積極主動，臨終關懷行為就越積極主動；而臨終關懷知識與行為(r=-0.034，P＞0.05)，說明臨終關懷知識和臨終關懷行為呈負相關。 見表5。

表5 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為三者相關性關系分析

3 討論

3.1 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為得分情況分析

臨終關懷知識得分為（14.294±3.526）分，臨終關懷態度得分為（127.033±20.399）分，臨終關懷行為得分為（22.572±5.962）分，與百分制70 分的得分標準相比，臨終關懷知識和行為得分高于標準分，臨終關懷態度得分低于標準133 分，說明醫務工作者對臨終關懷的態度缺乏積極性和主動性。分析原因：①受傳統思想影響，大部分人包括醫務工作者內心不能正視死亡問題；②受長期臨床環境影響，接觸太多的死亡病例，導致對臨終關懷太理性，缺乏溫度。

3.2 醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為分析

臨終關懷知識在年齡、醫院級別和宗教信仰差異有統計學意義（P＜0.05），存在年齡差異的原因主要是個人發展需要和價值體現， 年齡越大對個人的要求越高，對知識的積累和掌握主動性強[4]；在醫院級別上差異有統計學意義（P＜0.05），是因為醫院級別越高對醫務人員的能力和素質要求更高，也是醫院發展的需要；而無宗教信仰的醫務工作者不受宗教信仰影響，所以對臨終關懷知識的掌握較好[5]。

臨終關懷態度在年齡、職務、職稱、學歷方面，臨終關懷行為在性別、職務、年齡、職稱和學歷上差異有統計學意義（P＜0.05）。 醫務工作者臨床關懷態度和行為存在年齡、職稱和學歷差異的原因同臨終關懷知識掌握原因分析，主要是閱歷、工作經驗、個人發展需要和個人價值體現。在職務方面臨終關懷態度和行為差異性顯著的原因主要是醫生是患者生命康復的決策者，更側重于病例個案理性分析，不允許感性因素影響判斷和操作。 護士是患者治療的執行者， 是與患者生命最直接的接觸者、感受者，而在面對臨終患者時，提倡護理人員要更有溫度和感情面對患者，甚至用感性的臨終關懷手段緩解臨終患者的心理壓力。臨終關懷行為存在性別差異的原因最主要的還是女性醫務工作者天生的母性情懷在面對臨終患者生命時會不由自主地散發。

4 結論與對策

通過數據分析及原因探究，總體來說醫務工作者臨終關懷知識的掌握較好，只有級別較低的醫院、年輕和有宗教信仰的醫務工作者需要加強臨終關懷知識的掌握和提高。 但在臨終關懷態度和行為方面，性別、年齡、職務、職稱和學歷方面比較差異有統計學意義（P＜0.05），男性臨終關懷行為主動性較女性弱，醫生臨終關懷態度和行為得分低于護士，低職稱和低學歷醫務工作者臨終關懷態度和行為均有待提高，而在年齡方面的差異最突出，≤25 歲醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為均需進一步加強和提高。 另外，醫務工作者整體對患者死亡及瀕死的態度比較冷漠，同時對死亡教育和臨終關懷教育的期望值比較高。基于上述醫務工作者臨終關懷認知現狀探索生命關懷教育成效問題并提出對策，通過“自育”和“他育”相結合以期實現各階段有效的生命關懷教育和實踐。

4.1 “自育”—加強醫務工作者對生命關懷的感悟和體悟

對于醫務工作者范疇的理解應該是廣義的，理應包含在校就讀的醫學生、 進入臨床實習的實習生和規培生，以及正式進入醫院工作的醫生和護士等醫療相關工作人員。 從醫學生到醫務工作者是一個成長發展的過程，生命關懷教育除注重學校源頭教育外，還要充分利用實習和規培這個階段的教育及臨床實踐平臺的應用，另外還要抓住醫學生畢業后正式踏入工作崗位成為一個準醫務工作者的入職初期，這是加強生命關懷教育和實踐的關鍵期。 根據“思想政治教育中自我教育的主體性、自控性、社會性和實踐性”[6-7]特征，要引導醫務工作者樹立“終身學習”的理念，從校園理論知識的學習和掌握，到臨床實習和規培過程的理論聯系實際的學習實現知識內外化應用， 再到臨床工作過程中的實踐探索，而進一步凝練理論成果和提升醫德素養都需要“自育”的內驅力。

4.1.1 以醫學生為主體開展生命關懷自我教育，提升積極的生命態度 調查結果顯示年齡≤25 歲的醫務工作者臨終關懷知識、態度和行為均欠缺，處于此年齡段的醫務人員一般新入職，針對這個的現狀需反思當前醫學院校生命關懷教育成效問題。 李亞等[8]對湖北醫藥學院學生的調查顯示， 接近80%的學生都有生死教育的需求；吳任慰等[9]提出“醫學院校應重視生命教育”，培養醫學生更為積極向上的人生態度，實現“救死扶傷”的生命價值”。醫學院校要把握學校源頭教育，由于職業的特殊性要求醫學生必須要有積極的生命態度， 對個人和他人，特別是患者的生命要有高度責任感、敬畏感。學校源頭教育首先要加強醫學生生命相關教育，培養生命關懷意識，提升個人對生命內涵的認知；其次培養積極向上的生命態度并樹立科學的生命觀，從而指導生命關懷行為實踐，真正做到內化于心，外化于行，實現生命關懷的知行合一。

4.1.2 以實習和規培生為主體依托生命關懷角色轉化，提升對生命的感悟 實習生或規培生與在校醫學生最大的區別就是接觸臨床實踐，通過這個過程逐步實現從學生到工作人員的角色轉變，角色轉變的過程除依托外在的崗前相關培訓和實踐之外，最重要的是個人心理的變化歷程和對生命的感悟，從而幫助實習生或規培生從生命關懷的旁觀者慢慢變為宣傳者和初步踐行者，提升對自我角色的認可度，為將來正式進入臨床踐行生命關懷奠定良好的心理基礎。

4.1.3 以醫務工作者為主體積極踐行生命關懷，以提升對生命的體悟 醫務工作者是生命關懷最主要和重要的踐行者，針對“醫務工作者整體對患者死亡及瀕死的態度比較冷漠”的調查結果和醫患關系緊張、矛盾沖突多的現狀，醫務工作者要先從自身出發，加強和鞏固臨終關懷知識的掌握，主動提高臨終關懷態度和行為的積極性和主動性， 在診療的過程中提升生命關懷的溫度，在踐行生命關懷的同時切身體悟生命，爭做富有“大愛大德大情懷”的醫務工作者，用博大的愛，施與患者平等的愛，充分關愛、尊重、敬畏生命。

4.2 “他育”—構建醫院主陣地與學校輔陣地相結合的協同育人機制

4.2.1 以醫務工作者為主體加強醫院主陣地生命關懷引導教育 醫院是醫務工作者踐行生命關懷的主陣地，調查結果顯示，“醫務工作者對死亡教育和臨終關懷教育的期望值比較高”“低齡、低職稱、低學歷醫務工作者臨終關懷態度和行為得分低”。 醫院要從頂層設計出發統籌安排相關培訓和教育，充分利用年長的、高職稱和高學歷人群以老帶新、以高促低，重點加強對“三低”人群的生命關懷教育，側重于死亡教育和臨終關懷教育，提高生命關懷意識，指導生命關懷實踐，提升整體生命關懷水平，為緩解醫患關系緊張，避免醫患矛盾沖突，和諧優化并提溫診療環境起到促進和改善作用。而對于擔任帶教老師的醫務工作者來說，除加強個人的教育之外還擔負著對實習生和規培生的培養和引導教育， 發揮好帶教老師的言傳身教和工作示范作用，實現育人與自育。

4.2.2 以輔導員為媒介加強對學校輔陣地生命關懷源頭教育 生命關懷的踐行地主要在臨床，而醫學院校是醫務工作者培養和輸入的重要平臺，不能忽略生命關懷學校教育。 調查顯示“醫務人員臨終關懷知識主要來源于大學課堂教學(88.11%)”[10]，“大學生臨終關懷知識多來自學校教學(64.0%)”[11]，需要加強醫學院校“關于死亡態度、生命價值、臨終關懷等醫學人文方面課程的重視”[12]。而在學校教育者中有一類人群發揮著橋梁和紐帶作用，那就是一線輔導員， 他們是醫學生最直接的思想引領者，要充分發揮輔導員的媒介作用，聯合醫學院校任課教師、醫院實習帶教、家長和朋輩形成協同育人機制，合力加強醫學生生命關懷教育隊伍建設，豐富生命關懷教育的內容和形式，提升教育實效，為醫學生成長為醫務工作者保駕護航。