手術室高頻電刀使用安全評價指標體系的初步構建

董燕，王麗華，沈冬梅，唐玉新

鹽城市大豐人民醫院，江蘇鹽城 224100

高頻電刀切割、凝血快、可有效減少手術時間和患者失血量，在外科手術中得到廣泛應用[1]。但由于高頻電刀使用時直接作用于人體，頻率高、有效面積小、電流密度大，很容易造成患者機體損傷[2]。 因此，高頻電刀的使用安全關系到醫療質量和患者的生命安全[3]。 2018 年8月，國家衛生健康委員會發布了《高頻電刀安全管理》以保證高頻電刀使用的安全，甚至有醫療評價機構將高頻電刀電灼傷發生例數納入手術室護理專科質量敏感指標， 這些均標志著我國對高頻電刀的安全管理的重視。然而目前國內對高頻電刀安全使用的研究大多數仍處于完善培訓制度與維護保養階段，尚未建立一套完整的使用安全評價指標體系。 本研究參考國家有關高頻電刀的使用規范和已發表的高頻電刀安全使用的文獻，構建了手術室高頻電刀使用安全評價指標體系，主要目的是為高頻電刀的安全使用提供科學合理有效的評價工具。

1 研究方法

1.1 成立課題小組

小組成員共計7 名， 具有副主任護師職稱共3 名（其中2 名為護理碩士學位），主管護師3 名（其中1 名為護理碩士學位）和醫療設備科高級工程師1 名，其中有6 名為省級以上手術室專科護士。小組成員日常主要查詢相關文獻，遴選專家，對咨詢表進行發放、收回、匯總并分析問卷，統計分析數據、整理專家建議。

1.2 形成咨詢問卷

參照2018 年WS/T602—2018 高頻電刀安全管理[4]，運用層次分析法初步構建了手術室高頻電刀使用安全評價指標體系。 該體系將高頻電刀使用安全中的人員安全、設備安全、環境安全和管理安全4 個指標定為一級指標；將患者因素、使用人因素、主機因素、附件因素、對環境要求、對環境影響、組織管理、管理職責和管理制度9 個指標定為二級指標。參考WS/T602—2018 高頻電刀安全管理的條目和相關文獻構建了51 個三級指標，即措施層。 根據研究內容和研究目的，設計的問卷主要分為4 個部分，第1 部分為卷首語，說明了研究目的、研究內容、填表說明及要求等；第2 部分為專家基本信息表，包括年齡、工齡、學歷、職務、職稱、所在醫院等級等；第3 部分為專家熟悉程度和判斷依據；第4 部分為調查表，主要對專家意見進行記錄。 主要采用Likert5 評級方法對指標體系進行賦值打分，從“未執行”到“完全執行”分值一般賦予1～5 分共5 個維度，在備注欄和空白欄上都留有空白，方便專家對修改意見進行填寫，且每個指標設有修改欄。

1.3 確定咨詢專家

選取專家的標準一般為：①需要具備本科及以上學歷，職稱需要具備副高級及以上職稱；②需要具有10 年以上三級醫院工作經歷，從事三級醫院手術護理工作或外科手術經驗；③自愿參與本研究，調查前對本研究有一定了解，并能參與本研究直至研究結束。 能夠參與本項研究直到最終結束。 確定來自江蘇省范圍內4 個城市，分別為南通、宜興、鹽城、徐州四地長期接觸手術室高頻電刀的醫療專家和護理專家。

1.4 實施專家咨詢

采用郵件、微信等方式發放專家函詢問卷，需要采用同樣的方式渠道1 周內進行回收。另一組成員需要對問卷第一時間進行必要的意見匯總，對數據進行分類整理，并對修改的指標進行介紹說明，經過課題小組有效修訂后進入下一次專家專項詢問。

1.5 層次分析法確定指標權重

研究采用了層次分析法，該方法是一種兼備定性與定量的權重賦值計算方法[5]。 該方法的最基本的原理是進行定量標度，主要針對專家的判斷結論，如果層次分析過程中指標過多、結果較為復雜時，需要確定Saaty 標度， 一般需要依據專家的賦值確定均數值進行明確，需要根據賦值建立起模型， 判斷矩陣根據模型進行搭建，進行一致性檢驗和層次單排序，組合權重、指標權重通過上述流程進行確定。當發生CR<0.1 的一致性比時，可以證明各指標權重分配較為合理，同時表明一致性較為理想。 本研究的CR 均<0.1，說明各指標一致性較好。

1.6 統計方法

采用Excel 2016、SPSS 23.0 和Yaahp 10.3 辦公、統計學軟件進行數據錄入、統計分析。 采用標準差和均數值的方法進行驗證。 問卷回收率表示專家積極性，權威系數表示權威程度，協調系數（W）表示出一致性的專家意見，變異系數（CV）表示指標的變異程度。

2 結果

2.1 咨詢專家一般情況

2.1.1 專家資料 在本研究中共需要15 名專家，均為手術室長期使用高頻電刀的醫護人員。 平均年齡為（45.73±6.19）歲，平均工作年限為（23.93±5.01）年，副主任護師13 名，主任醫師1 名，副主任醫師1 名。

2.1.2 專家積極系數 通過設立積極系數反映出專家的積極程度。 專家咨詢表的回收程度表示為專家積極系數。通過對第一輪15 份咨詢問卷的發放，共收回14 份，首輪回收率達到93.33%；第二次發放問卷15 份，共收回15 份，第二輪的回收率達到了100.00%，通過上述數據說明專家參與程度和積極性較好。

2.1.3 專家權威系數 Cr 表示為專家權威系數， 目的是通過Ca 專家指標判斷依據和Cs 熟悉計算程度進行綜合應用[6]。 第1 輪專家咨詢Ca=0.907，Cs=0.883，Cr=0.895； 第2 輪專家咨詢Ca=0.911，Cs=0.897，Cr=0.904，Cr 可接受的范圍在0.70 及以上， 通過上述數據有效說明專家的權威性，同時也有著很高的代表性，預測的可靠性和精度不斷提升。

2.1.4 專家意見集中程度與協調程度 咨詢指標的總體意見反映了專家對咨詢指標的反饋， 綜合利用變異系數、均數和標準差等方式進行表示，如果均數越大，相反變異系數就會減小，可以證明專家對指標處理的想法就非常集中[7]。 如果專家在指標賦值的評價過程中存在較大分析，需要協調全部專家進行賦值修訂。

用肯德爾和諧系數（W）表示，一般W 為0～1，W 越接近1，說明專家對指標結構越認同[7]。 兩輪專家的集中程度、評判意見的協調程度見表1。

表1 兩輪專家的集中程度、評判意見的協調程度

2.2 專家咨詢結果

2.2.1 確定構建指標 通過兩輪專家咨詢， 小組成員參考各位專家意見，經反復討論，決定將指標中的“檢查并確保高頻電刀的中性電極報警功能正常”修改為“使用前，檢查中性電極報警功能正常，能識別異常報警”，增加“患者未佩戴或皮膚未接觸金屬物品”“患者皮膚清潔干燥，沒有液體積聚在手術區域以外的部位”“手術人員佩戴絕緣性能良好的橡膠手套，確認手套完整無破洞”。根據專家意見，考慮到安裝心臟植入的患者增多[8]，將“患者體內有金屬植入物，須經相應評估，必要時有相關醫師在場協助，患者配有耳蝸植入器、植入式的機械泵選用雙極電外科模式”改為“患者攜帶心臟起搏器、內置式的心臟復律除顫器或體內金屬植入物， 須經相應評估，必要時有相關醫師在場協助，患者配有耳蝸植入器、植入式的機械泵選用雙極電外科模式”。 在設備的指標中，參考美國福祿克公司編著的《臨床工程指引》，增加“設備干凈整潔”“日間顯示亮度足夠”和“標識齊全、清晰”[9]。結合文獻增加了“調節合適的功率、模式”“保持手術間空氣潔凈，使用中產生的煙霧及時被吸除”[10-12]。 新規范中規定了高頻電刀的使用 “溫度為15～30℃”“濕度≤80%”。 本研究結合手術室實際的工作環境及最新《醫院潔凈手術部建筑技術規范》，將溫濕度分別調整為“環境溫度21～25℃”和“相對濕度30%～60%”，增加“有專項風險教育與考核制度，定期培訓”，最終確定的指標體系。

2.2.2 確定指標權重 根據專家咨詢，建立判斷矩陣，最終確定各級指標的權重，見表2。

表2 一、二級指標的權重

3 討論

3.1 手術室高頻電刀使用安全評價指標具有較好的可靠性

專家溯源、權威性和積極性可以影響研究結果的可靠程度，本研究納入15 名專家，其均具有豐富的實踐經驗和理論知識， 專家的積極系數分別是93.33%、100.00%，可以有效證明專家的積極性，通過詢問專家的權威系數可以設定在0.931、0.904。 有資料表明，當專家的權威系數≥0.7 時，表明結果具有一定的可信度，當權威系數＞0.8 時， 說明專家對咨詢內容具有較高的把握。據此可判斷本研究中專家咨詢結果權威性較高。

3.2 手術室高頻電刀使用安全評價指標體系具有較好的科學性

本研究參考國家最新的高頻電刀的管理規范提取出了安全管理框架，避免了經驗性的總結，為手術室高頻電刀安全使用奠定了研究基礎。指標通過小組成員進行修改，修改的標準由專家提供，指標修改有相應的依據。指標經過上述流程，使得指標設置更加科學合理。研究中運用的層次分析法可以把復雜問題簡單化，根據評價因素的不同層次，兩兩比較其重要性，并進行比率標度，構建判斷矩陣，然后得到評價因素權重，具有較高的科學性。 將定性判斷與定量推斷結合，將人的主觀性用數量的形式表示出來，使之具有條理性、科學性。 另外，小組成員結合專家咨詢法，利用層次分析法，將主觀判斷進行量化，大大提高本研究的科學性。

3.3 手術室高頻電刀使用安全評價指標體系具有較好的實用性

本研究小組利用專家咨詢，依據“人-機-環-管”的理論模式構建了手術室醫護人員高頻電刀使用安全評價指標體系。通過研究確定了一、二級指標的權重，其中使用人因素組合權重系數最高（0.282），說明醫護人員在安全使用高頻電刀方面起重要作用。其次是附件因素（0.223），電刀的附件（電極）由于多次清洗、反復消毒，且消毒劑對其附件有一定的腐蝕作用，因此必須強調電刀附件的檢查，定期更換，防止其老化而影響使用效果。管理職責的組合權重（0.145）也較高，說明強化醫護人員電刀的管理職責有助于提高電刀的使用安全性。在三級指標中，“保持手術間空氣潔凈，使用中產生的煙霧及時被吸除”的組合權重是0.324，說明使用高頻電刀產生的煙霧已經引起了醫務人員的重視。

4 不足與展望

本研究參考WS/T602—2018 高頻電刀安全管理并結合有關文獻，構建了手術室高頻電刀使用安全評價指標體系。 通過兩輪專家咨詢，課題組采用層次分析法確定了各項指標的權重。 由于專家對各項指標的評分是主觀判斷，會在一定程度上影響指標的權重。 另外參與本研究的專家均來自于江蘇省，區域代表性受限，下一步可擴大專家范圍，對指標體系進行完善。