4種社區(qū)肌少癥篩查工具對(duì)維持性血液透析合并肌少癥病人應(yīng)用效度比較

馬 原，吳銀銀，竇俊凱，萬菁菁，吳 芳，武儀冉，焦 敏，陶明芬，王翠珍，陶秀彬*

1.皖南醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，安徽 241002；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院；3.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是 指 終 末 期 腎 病（end-stage renal disease,ESRD）病人規(guī)律、定期到血液凈化中心接受透析治療。與一般人群比較，MHD 病人普遍存在蛋白質(zhì)-能量消耗，機(jī)體蛋白質(zhì)和能量?jī)?chǔ)備減少，肌肉和脂肪消耗增加[1]，導(dǎo)致MHD 病人的肌肉、皮下脂肪以及其他人體成分發(fā)生變化，即出現(xiàn)肌少癥。肌少癥是一種與年齡呈正相關(guān)的肌肉質(zhì)量損失，加上肌肉力量降低和/或低身體活動(dòng)的表現(xiàn)[2]。2016 年，世界衛(wèi)生組織將肌少癥正式納入ICD-10-CM，疾病編碼為M62.84[3]。相關(guān)研究顯示，MHD 病人合并肌少癥的患病率為3.9%～63.3%[4]，可能與不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群年齡的分布和人群的地域分布等有關(guān)。本研究以2019 亞洲肌少癥診斷策略（2019AWGSOP）為診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括肌肉力量、軀體功能和四肢骨骼肌含量3 個(gè)方面[2]，其中最重要的是四肢骨骼肌含量評(píng)估方法，包括電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振、雙能X線法、生物電阻抗分析等[5]。上述肌肉質(zhì)量測(cè)量方法依賴昂貴且專業(yè)的儀器，并不適用于臨床護(hù)理人員進(jìn)行廣泛的肌少癥普查。目前，一些國家已設(shè)計(jì)出針對(duì)本地人群的肌少癥篩查工具[6-7]，我國相關(guān)研究主要為探索國外已有篩查模型在中國人群中的適用性。基于前期的文獻(xiàn)回顧[8-9]，本研究選擇Ishii 評(píng)分、肌肉減少癥五條目量表（SARC-F）、肌肉減少癥五條目聯(lián)合小腿圍量表(SARC-Calf)、肌肉減少癥五條目結(jié)合老齡和體質(zhì)指數(shù)量表（SARC-F+EBM）4 種篩查工具，先行橫斷面調(diào)查，首先了解2019肌少癥診斷策略調(diào)整診斷標(biāo)準(zhǔn)后所在血液凈化中心MHD 合并肌少癥發(fā)病率，然后比較Ishii評(píng)分、SARC-F量表、SARC-Calf 量表和SARC-F+EBM 量表在MHD 病人人群中篩查肌少癥時(shí)的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽取2021 年9 月—2021 年11 月在安徽省蕪湖市某省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心治療的MHD 病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照人民衛(wèi)生出版社出版的《尿毒癥透析和腎移植治療指南》中關(guān)于尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②MHD 病人治療時(shí)間≥3 個(gè)月；③年齡≥18 歲，知曉研究?jī)?nèi)容且自愿參與；排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受心血管支架植入、起搏器安裝、人工關(guān)節(jié)置換或截肢手術(shù)者；②伴有急性疾病或嚴(yán)重心、肺、腦疾病。本研究采用最新的2019 亞洲肌少癥診斷策略診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，包括3 部分內(nèi)容。①肌肉力量（握力）：男性<28 kg，女性<18 kg；②軀體功能（5 次起坐時(shí)間）：盡可能快地完成，時(shí)間截點(diǎn)≥12 s；③肌肉質(zhì)量（生物電阻抗分析法測(cè)量）：男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)③且滿足①和/或②即可診斷為肌肉減少癥。李立明[10]研究顯示，病例組和非病例組在篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)中，所需的樣本量為≥30 例，羅楠等[11-12]研究顯示該合并癥患病率為23.1%～32.0%。本研究擴(kuò)大了10%的樣本，欲檢出40 例MHD 合并肌少癥病人，需樣本量125～173 例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、透析齡、文化程度、婚姻狀況等。

1.2.2 Ishii 評(píng)分 2014 年日本研究者Ishii 等開發(fā)了一項(xiàng)考慮到性別差異的評(píng)分公式來評(píng)估社區(qū)老年人的肌少癥風(fēng)險(xiǎn)。Ishii 評(píng)分中所用的3 項(xiàng)指標(biāo)為年齡、握力、小腿圍。計(jì)分方式如下：①男性，0.62（年齡-64)-3.09（握力-50)-4.64（小腿圍-42)；②女性，0.80（年齡-64)-5.09（握力-34)-3.28（小腿圍-42)。男性≥105 分，女性≥120 分為最佳診斷截點(diǎn)。我國學(xué)者李敏等[13]研究顯示，男性和女性Ishii 評(píng)分的受試者工作特征（ROC）曲線下面積分別為0.917 和0.859，提示Ishii 評(píng)分有較高的篩檢價(jià)值。

1.2.3 SARC-F 量 表 2013 年Malmstrom 等 提 出 了一項(xiàng)方便、簡(jiǎn)潔的篩查方法，并由我國學(xué)者王曉英于2018 年進(jìn)行漢化，包括5 個(gè)條目，依次為評(píng)估力量、行走能力、起立能力、爬樓梯能力和跌倒情況，各條目得分0～2 分，總分為0～10 分，總分≥4 分即可判斷存在肌肉減少癥風(fēng)險(xiǎn)[14]。該量表資料獲取過程安全、便捷、經(jīng)濟(jì)，護(hù)理人員的可操作性強(qiáng)。李敏等[15]將SARC-F評(píng)分用于老年住院病人的肌少癥篩查中，結(jié)果顯示該量表適用于臨床護(hù)理工作。

1.2.4 SARC-Calf 量表 Barbosa-Silva 等[16]研究提出的改良版SARC-F 評(píng)分（SARC-Calf），即在SARC-F調(diào)查問卷中添加第6 項(xiàng)測(cè)量條目：小腿周長(zhǎng)。①男性：小腿圍≤34 cm 為10 分，>34 cm 為0 分；②女性：小腿圍≤33 cm 為10 分，>33 cm 為0 分。前 面5 項(xiàng) 計(jì) 分 方式同SARC-F，累計(jì)總分≥11 分即可判斷存在肌肉減少癥風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)Yang 等[17]比較SARC-F 和SARC-Calf評(píng)分的研究顯示，SARC-F 量表靈敏度明顯低于SARC-Calf 量表評(píng)分且在以性別作為亞組的分析中，在男性組與女性組中均得到了類似的結(jié)果。

1.2.5 SARC-F+EBM 量 表 2019 年 由Kurita 等[18]將SARC-F 量表與年齡BMI 相結(jié)合而形成的一種肌肉減少癥篩查工具。本研究使用黃麗潔等[19]漢化的中文版SARC-F+EBM 量表，前面5 項(xiàng)計(jì)分方式同SARC-F；第6項(xiàng)為年齡，≥75歲為10分，<75歲為0分；第7 項(xiàng)為BMI，>21 kg/m2為0 分，≤21 kg/m2為10 分。總分0～30 分，≥11 分可判斷存在肌肉減少癥風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 資料收集方法 對(duì)研究小組發(fā)放問卷成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)用語和結(jié)語，取得病人的知情同意后，發(fā)放一般資料調(diào)查表和4 種篩查工具，由病人獨(dú)立填表或以訪談形式完成后當(dāng)場(chǎng)收回。漏答率>1/3、選項(xiàng)答案前后沖突、規(guī)律性作答的問卷視為無效問卷。小腿圍測(cè)量由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員使用無彈性軟尺測(cè)量非優(yōu)勢(shì)側(cè)小腿最粗壯處的周徑[20]。肌少癥診斷指標(biāo)的采集在每次透析結(jié)束后進(jìn)行，并由研究者進(jìn)行質(zhì)量控制。握力測(cè)量：使用國產(chǎn)香山EH 101 握力器，根據(jù)研究對(duì)象拉力的手感調(diào)節(jié)最佳把握距離，測(cè)試時(shí)病人取站立位或者坐位，用非瘺手做力量等距收縮，至少測(cè)試2 次，選取最大讀數(shù)。軀體功能（5 次起坐時(shí)間）：研究對(duì)象坐在43 cm 高、無扶手的椅子上，計(jì)時(shí)開始后，在保證安全的前提下以盡可能快地完成5 次起坐動(dòng)作。四肢骨骼肌含量：病人每次透析結(jié)束后，采用人體成分分析儀（韓國，Inbody 770）測(cè)試，去除身上金屬等異物，脫去鞋襪，手掌和足掌充分接觸電極片，輸入測(cè)定者基本信息后，得出骨骼肌質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算Ishii 評(píng)分、中文版SARC-F 量表、SARC-Calf 量表和SARC-F+EBM 量表的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)和Kappa 值及ROC 曲線下面積（AUC），比較Ishii 評(píng)分、中文版SARC-F 量表、改良版SARC-Calf 量表和SARC-F+EBM 的總體診斷效應(yīng)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料及其肌少癥發(fā)生的單因素分析 本研究共發(fā)放問卷180 份，經(jīng)過甄別，其中10 份問卷漏答率超過題目數(shù)1/3，4 份問卷選項(xiàng)前后矛盾，2 份問卷選項(xiàng)分布規(guī)律，均判定為無效問卷，收回有效問卷164 份，有效回收率為91.11%。本研究共納入164 例MHD 病人，年齡（54.73±14.04）歲，男89 例，女75 例，根據(jù)2019 亞洲肌少癥診斷策略，研究對(duì)象中肌少癥患病率為29.27%，男性患病率為30.33%，女性患病率為28.00%。將人群按照年齡分層后，18 歲～45 歲人群患病率為11.11%，46～60 歲人群患病率為31.43%，60 歲以上人群患病率為41.18%。按照有無肌少癥進(jìn)行分組，肌少癥組48 例，非肌少癥組116 例。對(duì)兩組一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表1。

表1 影響肌少癥發(fā)生的單因素分析

2.2 4 種肌少癥篩查工具的準(zhǔn)確性分析 基于2019亞洲肌少癥診斷策略，4 種社區(qū)肌少癥篩查工具的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值及受試者工作特征曲線下面積(AUC)的結(jié)果見表2。

表2 4 種肌少癥篩查工具的準(zhǔn)確性分析

2.3 4 種肌少癥篩查工具的最佳截?cái)嘀?4 種肌少癥篩查工具中，Ishii 評(píng)分的ROC 曲線下面積（0.890）相對(duì)較高，其中男性ROC 曲線下面積為0.914，靈敏度為100%、特異度為79%，對(duì)應(yīng)截點(diǎn)為100.5；女性ROC 曲線下面積為0.880，靈敏度為90.5%、特異度為74.1%，對(duì)應(yīng)截點(diǎn)為118.5。詳見表3。ROC 曲線圖詳見圖1～圖3。

表3 4 種肌少癥篩查工具的最佳截?cái)嘀?/p>

圖1 男性Ishii 評(píng)分ROC 曲線

圖2 女性Ishii 評(píng)分ROC 曲線

圖3 4 種肌少癥篩查工具ROC 曲線

2.4 4 種肌少癥篩查工具篩查結(jié)果與2019 亞洲肌少癥診斷策略診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比 按照Ishii 評(píng)分、中文版SARC-F 量表、SARC-Calf 量表和SARC-F+EBM 量表得分將人群分為陽性組和陰性組，將分組的頻數(shù)與2019 亞洲肌少癥診斷策略診斷分組頻數(shù)進(jìn)行對(duì)比計(jì)算Kappa 指數(shù)，結(jié)果顯示Ishii 評(píng)分Kappa 值(0.606)相對(duì)較高。見表4。

表4 4 種肌少癥篩查工具篩查結(jié)果與2019 亞洲肌少癥診斷策略診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果對(duì)比

3 討論

3.1 MHD 合并肌少癥病人檢出率較高 本研究采用2019 亞洲肌少癥診斷策略診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌少癥患病率為29.27%，與何莉等[12]研究結(jié)果（MHD 合并肌少癥患病率為32%）相似。將人群按照年齡分層后，18～45 歲人群患病率為11.11%，46～60 歲人群患病率為31.43%，60 歲以上人群患病率為41.18%。孫超等[21]研究顯示，我國60 歲以上社區(qū)老年人肌少癥患病率為6.4%，該人群患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于普通人群，可能與透析過程中伴隨代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)、透析相關(guān)并發(fā)癥等諸多因素[22]有關(guān)。

3.2 MHD 病人應(yīng)用Ishii 評(píng)分篩查肌少癥的準(zhǔn)確性優(yōu)于其他工具 本研究顯示，在MHD 人群中，SARC-F問卷表現(xiàn)出低靈敏度（25.00%）和高特異度（96.55%）的特點(diǎn)，與Woo 等[23]研究結(jié)果類似。此外，該篩查問卷中的答案均存在主觀性，結(jié)果可能受病人的生活態(tài)度及心理因素影響[24]。SARC-Calf 問卷由于加入了客觀指標(biāo)小腿圍，提高了其靈敏度（70.83%）。但近期有研究顯示，小腿圍的切點(diǎn)很重要，切點(diǎn)閾值過低、沒有性別差異可能導(dǎo)致使用SARC-Calf 量表篩查肌少癥時(shí)患病率降低[25]。杜曉菊等[4]研究表示，男性小腿圍<

32.7 cm，女性小腿圍<29.7 cm 時(shí)，則高度懷疑肌少癥，可進(jìn)一步診斷。SARC-F+EBM 量表使用年齡和BMI 替代小腿圍修訂SARC-F 量表，本研究顯示其靈敏度（62.50%）較SARC-F 量表（25.00%）高，但是低于SARC-Calf 量表（70.83%），特異度（88.79%）較SARC-F 量表（96.55%）低，但是高于SARC-Calf 量表（81.90%）。研究顯示，SARC-EBM 可作為快速肌少癥篩查工具[9]。此外，意大利學(xué)者Rossi 等[26]在回顧有關(guān)肌肉質(zhì)量和力量喪失的危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，挑選與年齡、體力活動(dòng)水平、住院、體重減輕、每日膳食數(shù)、乳制品消費(fèi)和蛋白質(zhì)消費(fèi)方面相關(guān)的7 個(gè)條目編制成迷你肌少癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷（Mini Sarcopenia Risk Assessment,MSRA-7），顯示靈敏度為80.4%，特異性為50.1%，但是MSRA 問卷中營養(yǎng)攝入方面相關(guān)條目（如消費(fèi)奶酪量等）主要針對(duì)西方國家設(shè)計(jì)，營養(yǎng)相關(guān)條目不符合亞洲人群飲食特點(diǎn)。故此次研究并未納入其中。相較于上述其他3 種篩查工具，Ishii 評(píng)分的靈敏度（89.58%）、特異度（78.45%）較高，AUC（0.890）和Kappa 指數(shù)（0.606）最高，提示該篩查工具具有較好的應(yīng)用價(jià)值。與李敏等[13]研究結(jié)果一致。該量表考慮到性別差異，指標(biāo)（年齡、握力和小腿圍）客觀，受主觀因素影響較小，方便臨床護(hù)理人員獲取。

4 小結(jié)

MHD 病人較正常社區(qū)人群而言患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)高，早期篩查、早期診斷，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，可防止身體機(jī)能進(jìn)一步下降和衰退。此外，本研究中社區(qū)篩查工具均可用于MHD 肌少癥篩查，臨床人員可根據(jù)自身的條件和病人配合程度，擇優(yōu)選擇。同時(shí)本研究也存在一定局限性：①本研究是單中心、單樣本篩查，結(jié)果可能受地方文化、醫(yī)療水平影響，未來值得進(jìn)一步跨地區(qū)、多中心研究；②本研究采用生物電阻抗分析測(cè)量肌肉質(zhì)量，并非金標(biāo)準(zhǔn)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描或者磁共振，測(cè)量結(jié)果與真實(shí)值存在誤差。