臨床護士圍絕經期綜合征風險預測模型的構建及驗證

丁 鱺，謝莉玲，王富蘭，周 勤，孫文靜

1.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016；2.重慶醫科大學附屬第一醫院第一分院；3.四川大學華西臨床醫學院/華西醫院

圍絕經期是指女性從開始出現絕經相關臨床癥狀 起至最后1 次月經后1 年，年齡通常為40～60 歲，是女性從成年步入老年的必經階段，在這期間，由于性激素減少，導致一系列軀體及精神癥狀，稱為圍絕經期綜合征[1]。研究發現，職業與圍絕經期綜合征的發生頻率及嚴重程度密切相關[2]。臨床護士工作強度、生活壓力大，長期處于緊張狀態，易產生職業倦怠感，可誘發或加重圍絕經期綜合征的發生[3]。據調查，臨床護士圍絕經期綜合征的發生率為36.09%～86.30%[3-8]，影響臨床護士的身心健康、工作和生活質量。本研究探討臨床護士圍絕經期綜合征的影響因素，建立并驗證風險預測模型，為預測圍絕經期綜合征的風險提供工具。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用分層隨機抽樣方法，于2020 年8 月—12 月抽取重慶市40～55 歲臨床護士933 人作為研究對象。其中一級醫院93人，二級醫院383人，三級醫院457 人。納入標準：①臨床一線護士；②年齡40～55 歲；③無子宮、卵巢切除手術史。排除標準：①月經不規則、子宮、卵巢解剖結構異常者；②處于妊娠狀態；③有精神疾病或認知功能障礙者；④有肥胖、糖尿病及甲狀腺功能亢進等其他內分泌疾病控制不穩定者。本研究通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準（2019-241），且所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 人口學信息調查表 基于文獻回顧和調查目的自行設計，包括年齡、文化程度、婚姻狀況、護齡等13 項內容。

1.2.1.2 絕經期癥狀自評量表 采用Kupperman 設計的量表，包括頭痛、眩暈、心悸、失眠、潮熱、出汗等13 項內容。每項癥狀按無、輕、中、重分別賦值0 分、1 分、2 分、3 分，并有一定的基本分，癥狀得分=基本分×程度評分，總分63 分。評分≤6 分為正常，評分≥7 分為存在圍絕經期綜合征。7～15 分為輕度，16～30 分為中度，>30 分為重度[9]。

1.2.1.3 社會支持評定量表 采用肖水源編制的量表，包括3 個維度、10 個條目，重測信度為0.92，Cronbach's α 系數為0.89～0.94，得分越高表示社會支持程度越高。總分為66 分，≤22 分為低水平，23～44 分為中等水平，45～66 分為高水平[10]。

1.2.1.4 家庭關懷度指數問卷 采用Good[11]編制的量表，包括適應度、合作度、成長度、情感度、親密度5 個條目，每個條目有3 個選項，0 分為幾乎很少，1 分為有時這樣，2 分為經常這樣，總分10 分，7～10 分表示家庭功能良好，4～6 分表示家庭功能中度障礙，0～3 分表示家庭功能嚴重障礙。該問卷的重測信度系數為0.80～0.83。

1.2.1.5 護理工作環境量表 采用葉志弘等[12]編制的量表，包括醫護關系、領導與管理、基本保障、職業發展、專業自主、認可氛圍和充足的人力7 個維度，共26 個條目。每個條目采用Likert 6 級計分，1～6 分表示非常不滿意～非常滿意。本研究總量表的Cronbach's α 系數為0.97，分量表的Cronbach's α 系數為0.77～0.97，具有較好的信效度。

1.2.2 資料收集方法 通過微信發送問卷星鏈接，對訪問權限進行設置，1 個IP 地址只允許答1 次。同時，由調查員向調查對象說明填寫要求，調查對象當場掃描問卷星二維碼自行填寫。本次調查共回收問卷968份，其中有效問卷933 份，有效率為96.38%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件包進行數據錄入和分析。定性資料以頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，等級資料的組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。偏態分布的定量資料采用中位數和四分位數[M（P25,P75）]描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用多因素Logistic 回歸篩選變量。利用R4.0.0 軟件rms 程序包（版本6.0.0）建立列線圖模型，通過十折交叉驗證評價模型的預測效果，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估模型的區分度，繪制校準曲線評價模型的校準度。雙側P<0.05 時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同等級醫院臨床護士圍絕經期綜合征發生情況 933 人中，發生圍絕經期綜合征662 人（70.95%），不同等級醫院圍絕經期綜合征發生情況見表1。

表1 不同等級醫院臨床護士圍絕經期綜合征發生情況 單位：人（%）

2.2 護士圍絕經期綜合征發生單因素分析（見表2）

表2 護士圍絕經期綜合征影響因素的單因素分析 單位：人

2.3 有無圍絕經期綜合征護士護理工作環境量表評 分比較（見表3）

表3 有無圍絕經期綜合征護士護理工作環境量表評分比較[M(P25,P75)] 單位：分

2.4 臨床護士圍絕經期綜合征發生的多因素Logistic回歸分析 以有無圍絕經期綜合征為因變量，將單因素分析P<0.05 的17 項變量納入多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，年齡、是否患有慢性病、每周運動情況、是否絕經、家庭功能是圍絕經期綜合征的危險因素。基本保障情況、充足的人力是圍絕經期綜合征的保護性因素。見表4。

表4 圍絕經期綜合征發生的多因素Logistic 回歸分析結果

2.5 列線圖模型的建立 將多因素Logistic 回歸結果中的中7 個因素納入模型，繪制列線圖。每項指標分數相加，得到總分，對應列線圖即可得到圍絕經綜合征概率，臨床護士圍絕經期綜合征列線圖總分介于0～450 分之間。見圖1。

圖1 臨床護士圍絕經期綜合征的列線圖模型

2.6 列線圖模型的驗證 采用十折交叉驗證評價模型性能，結果顯示ROC 曲線下面積（AUC）為0.712，95%CI（0.677,0.748），P<0.001，區分度較好，見圖2。十折交叉驗證顯示，訓練集和驗證集的預測準確率分別為69.04% 和68.65%，靈敏度分別為74.1% 和75.4%，特異度分別為56.66% 和53.17%，模型較穩定；當列線圖的總分≥148 分時，圍絕經期綜合征發生的概率≥0.65，判斷為圍絕經期綜合征高危人群。校準曲線顯示，模型預測值與實際觀測值有較好的一致性，平均絕對誤差0.001，校準度較好。見圖3。

圖2 臨床護士圍絕經期綜合征列線圖模型的ROC 曲線

圖3 臨床護士圍絕經期綜合征列線圖模型的校準曲線

3 討論

3.1 不同等級醫院臨床護士圍絕經期綜合征發生情況 本研究結果顯示，不同等級醫院臨床護士圍絕經期綜合征發生率均大于70%，遠高于北京市39～55 歲臨床護士圍絕經期綜合征發生率（36.09%）[4]，低于雷鵬瓊[5]對天津市8 所三級甲等醫院40～55 歲的453 名臨床護士的調研結果（86.3%）,這可能與城市經濟水平、醫院管理模式、工作強度及抽樣方法有關。2020 年世界病人安全日的主題是“衛生工作者安全是實現病人安全的首要任務”，呼吁為衛生工作者的安全發聲。醫院護理管理者應重視高年資護士，特別是40 歲以上護士的身心健康狀況，護士自身應提高自我保健意識。

3.2 臨床護士圍絕經期綜合征風險預測模型相關影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究發現，51～55 歲的臨床護士的列線圖得分是50 分，發生圍絕經期綜合征的風險是40～50歲臨床護士的2.035倍。圍絕經期綜合征一般于40歲開始出現，51～55 歲達高峰，與雌激素分泌減少的速度和程度一致[13]。隨著護士年齡的增長，生理機能減退，存在體力、精力不足等問題，且年齡越大，圍絕經期癥狀越明顯[3]。因此，醫院及婦幼保健部門應當重點關注該年齡段臨床護士圍絕經期綜合征的預防，為其提供心理咨詢或醫療服務。

3.2.2 慢性病 本研究結果顯示，患有慢性病的臨床護士發生圍絕經期綜合征的風險增加。研究發現，我國45～55 歲圍絕經期婦女中，患有1 種及以上慢性病者占42.5%，且慢性病與圍絕經期綜合征的發生顯著相關，其原因可能由于軀體疾病帶來的不適對日常工作生活產生了一定影響，增加經濟和心理負擔的同時加劇了圍絕經期癥狀[14]。因此，合并慢性病的圍絕經期護士應積極治療和管理慢性病，護理管理者應高度關注患有慢性病的圍絕經期護士，可利用醫院資源，對患有慢性病的圍絕經期護士進行多學科聯合管理，以降低圍絕經期綜合征的發生風險。

3.2.3 運動習慣 本研究發現，良好的運動習慣在所有影響因素中，OR 值最高，說明高強度運動對臨床護士預防圍絕經期綜合征具有正向調節作用。長期鍛煉身體可以很好地控制圍絕經期女性的情緒障礙和軀體癥狀，使女性面對負性事件的抗壓能力增強，降低圍絕經期綜合征的風險[15]。臨床護士擔負著搶救急、危、重癥病人的任務，長期過度緊張及疲勞，體內生物鐘節律失調[16]。因此，建議圍絕經期護士盡可能堅持每天體育鍛煉，有條件的醫院可建立職工活動室，有助于預防護士圍絕經期綜合征的發生。

3.2.4 家庭功能 本研究發現，家庭功能障礙程度越重，越易發生圍絕經期綜合征。家庭功能是一項綜合性評價指標，除評價生活物資需要外，還包括家庭成員之間的相互愛護與支持[17]。由于臨床護士不規律的工作性質和作息時間，使工作與照顧家庭間產生沖突，且長期處于精神緊張狀態，更需要家庭的支持與理解[16]。因此，建立良好的家庭氛圍，形成良好的親子、夫妻關系尤為重要。

3.2.5 絕經 本研究發現，臨床護士絕經后，更易發生圍絕經期綜合征。這是由于女性絕經后，雌激素缺乏會引發一系列嚴重危害生命質量的健康事件，而絕經激素治療(menopausalhormone therapy,MHT)是全面解決絕經相關癥狀及疾病的唯一方案[18]，但醫護人員對絕經遠期危害認知不足，對激素治療缺乏客觀認識[7]。因此，對于已絕經的護士，醫院應加強對絕經相關知識的宣傳，同時增設更多更年期保健培訓班和研討班，進一步提高醫務工作者的認知，使其從激素治療中受益。

3.2.6 基本保障和充足的人力 本研究發現，隨著人力逐漸充足和基本保障逐漸完善，圍絕經期綜合征的發生風險也隨之降低。由于進入圍絕經期的護士面臨父母年邁，多帶病生存，子女教育費用支出較大等，主觀上對薪酬與福利的滿意程度會直接影響其對自身健康狀況的認知[19]。一項全國性的橫斷面調查研究顯示，工作量異常是護士發生月經紊亂的危險因素[20]，而月經紊亂會導致圍絕經期綜合征的風險相對增加[21]。因此，護理管理者應優化人力資源配置，重視采用增加薪酬或福利的方式以增強護士工作幸福感，提高工作滿意度，減少圍絕經期綜合征的發生。

3.3 臨床護士圍絕經期綜合征風險預測模型的預測效果 以ROC 曲線檢驗該模型的區分度，當AUC 為0.5～0.7 時，表 示 預 測 效 能 低；當AUC 為>0.7～0.9 時表示預測效能中等，預測效果可接受；當AUC>0.9時，表示預測效能高[22]。本模型內部驗證ROC 曲線下面積為0.712，表明預測效能較好。

3.4 臨床護士圍絕經期綜合征風險預測模型建立的意義 圍絕經期綜合征所致的一系列軀體及精神心理癥狀會不同程度地影響婦女正常的生活和工作，引發眾多的生理和心理問題，甚至引起家庭矛盾等社會問題。圍絕經期癥狀對工作能力產生負面影響[23]，且在這一時期，工作能力下降最快[24]，工作壓力更大。研究表明：職業壓力可損害護士的身心健康[25]，護士的健康關系著病人安全。因此，圍絕經期護士的身心健康是一個值得關注的重要問題。本研究通過建立臨床護士圍絕經期綜合征風險預測模型可預測護士發生疾病的風險，篩選高風險人群，在護士真正發生圍絕經期綜合征前便可做好干預準備，同時也有助于護理人員關注自身的危險因素，改善健康狀況。

3.5 局限性 本模型內部驗證表明靈敏度與特異度均相對偏低，分析其原因：一是由于圍絕經期綜合征是一組癥候群，表現較復雜、無特異性，癥狀涉及多個臨床科室，診斷方面容易出現偏差；二是由于本研究是通過橫斷面調查，將圍絕經期綜合征的相關因素納入模型，無法判斷疾病和相關因素之間的先后關系，后期可通過前瞻性研究進一步優化模型。且本研究納入模型的相關因素不全面，未涉及心理方面的因素，模型外部推廣性尚需更多數據進行驗證。

4 小結

圍絕經期是女性必經的人生階段，圍絕經期所出現的一系列近期、遠期癥狀，影響護士的身心健康。本研究通過探討其影響因素，以年齡、慢性病、每周運動情況、絕經、家庭功能、基本保障情況、充足的人力7 個影響因素建立了風險預測模型，且驗證效果良好，以對臨床護士圍絕經期綜合征進行預測，為護理管理者改善護士工作環境，關愛圍絕經期護士身心健康，開展更有針對性的管理策略提供參考。為衛生行政部門制訂護理管理制度，合理配置人力資源，防止護理人員分流提供決策依據。