汪龍德主任醫(yī)師治療噯氣經驗*

吳紅莉，汪龍德，毛蘭芳，杜曉娟，楊 博，任培培，張 萍，王淼蕾

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730200)

噯氣是胃失和降，胃中氣體上逆，氣出咽喉發(fā)出的一種聲長而緩的癥狀，古稱為“噫”。噫最早見于《素問·宣明五氣篇》：“五氣為病，心為噫?！眹啔庵∶滓娪凇兜は姆ā罚瑫刑岢鲈摬∧恕拔钢杏谢鹩刑邓隆薄啔獬０橐娢钙?、反酸等癥狀，常見于西醫(yī)學的反流性食管炎[1]、慢性胃炎[2]、萎縮性胃炎[3]、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性胃腸病、膽汁反流性胃炎等疾病。臨床常見治療為促進胃動力，但相關藥物副作用較大，較易復發(fā)，臨床效果不佳。汪龍德為甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導師，從事中西醫(yī)臨床工作多年，熟讀中醫(yī)經典，臨床經驗豐富，對于噯氣的治療有獨特的見解且治療效果顯著。筆者跟師學習，現將老師對噯氣的診療思路整理如下。

1 辨證思路

汪老師認為噯氣在臨床上往往多種證型相參，錯綜復雜，其分型不可拘泥于書本，故臨床應結合四診，注重舌像，辨證論治。他認為噯氣的發(fā)生常分為3種：①脾胃本病而虛弱，飲食不節(jié)、外感六淫邪氣等致使胃氣上逆，而發(fā)噯氣。②脾胃健運，肝郁日久橫逆犯胃，胃氣上逆發(fā)為噯氣。③脾胃本病，又合肝郁日久而致噯氣。

1.1 脾胃虛弱

1.2 肝郁橫逆犯胃

肝在五行屬木，主疏泄，喜條達而惡抑郁，能調節(jié)全身氣機?！蹲x醫(yī)隨筆·卷四》曰：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病?！备沃魇栊梗{暢氣機，協(xié)調脾胃升降，故肝病常累及脾胃，出現肝氣犯胃，肝胃不和，導致胃氣不降反升而發(fā)為噯氣?！鹅`樞·病傳》指出“病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃”，《醫(yī)經原旨·風》曰：“怒則氣逆于肝而乘于脾，木勝土也。”肝主疏泄，調節(jié)全身氣機，故能調暢情志。若肝失疏泄，肝氣郁結，可見心情抑郁；肝郁化火或大怒傷肝，肝氣上逆則見煩躁暴怒。反之，情志活動的異常亦可導致氣機失調的病變。肝氣橫逆乘克脾土，使脾胃功能失調，胃氣上逆則發(fā)噯氣?！度该苑健獠　吩唬骸叭粜南滤朴?，按之即無，常覺膨脹，多食則吐，氣引前后，噫氣不除，由思慮過多，氣不以時而行則氣結。”《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》曰:“肝郁者，兩脅微膨，或時刺痛，噯氣連連有聲者是也?！币虼?，噯氣的發(fā)生亦可只與情志失調密切相關，而并無脾胃的病變[5]。研究[6]表明，噯氣與社會心理因素如焦慮、抑郁等相關。精神心理因素可通過影響自主神經功能，進而引起胃腸道功能障礙導致噯氣發(fā)作[7]，也可因外界刺激或社會心理因素通過腦-腸軸機制引起噯氣的發(fā)作[8]，部分噯氣患者處于焦慮和(或)抑郁狀態(tài)[9]。由于情志異常與肝失疏泄功能失常有密切的關系，故治療時應著重調理肝氣。汪老師臨床常用旋覆代赭湯合柴胡疏肝散加減。旋覆代赭湯出自《傷寒論》第161條，“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學統(tǒng)旨》“治怒火傷肝，左脅作痛，血苑于上……吐血加童便半盅”?！吨t齋醫(yī)學講稿》記載“本方即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛，寒熱往來，專以疏肝為目的。用柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為佐，再用甘草以緩之。系疏肝的正法，可謂善于運用古方。”藥物組成：旋覆花15 g，代赭石15 g，姜半夏10 g，柴胡12 g，白芍12 g，川芎10 g，枳殼15 g，陳皮12 g，香附12 g，川楝子10 g等。

1.3 脾胃本病，又合肝郁

噯氣常病因復雜，多種證型兼存，臨床不乏脾胃本病，又合肝郁日久而致者。此時需四診合參，注重舌像，辨證論治。熟練掌握前文提到的證型特點及治則治法，靈活應用，方可疏肝和胃，降逆止噯。

2 病案舉例

2.1 噯氣之肝郁橫逆犯胃

患者，女，51歲，2018年2月27日初診。主訴: 反復噯氣2年。自訴2年前與家人爭吵后出現咽部異物感，且伴見噯氣。未予以重視。后噯氣反復發(fā)作，于當地診所就診服藥(具體不詳)后癥狀未見好轉。3月前癥狀加重，且全身游走性脹痛，拍打軀體時噯氣發(fā)作，且頻率加快?，F患者噯氣，全身游走性脹痛，拍打軀體時噯氣發(fā)作，納呆，夜寐欠佳，大便干、2～3 d一行，小便調，舌紅，苔白，脈弦。幽門螺桿菌(-)。胃鏡檢查示: 慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷: 慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷: 噯氣，辨證為肝胃不和證。治宜疏肝理氣，和胃降逆。方選旋覆代赭湯合柴胡疏肝散加減，處方:旋覆花15 g(包煎)，赭石15 g(打碎先煎)，柴胡12 g，白芍12 g，川芎10 g，枳殼15 g，香附12 g，陳皮12 g，雞內金15 g，沉香5 g，郁金10 g，合歡皮12 g，桃仁12 g，柏子仁15 g，遠志12 g，甘草片6 g。10劑，1 d 1劑，水煎600 mL，分早、中、晚3次飯后半小時溫服。2018年3月6日二診：噯氣癥狀明顯緩解，午后、夜間偶有發(fā)作，全身游走性脹痛明顯緩解，食納可，夜寐欠佳，大便干、2～3 d 一行，小便調，舌紅，苔白，脈弦。中醫(yī)診斷: 噯氣，辨證為肝胃不和。治宜疏肝理氣，和胃降逆。處方：旋覆花15 g(包煎)，赭石15 g(打碎先煎)，柴胡12 g，白芍12 g，川芎10 g，枳殼15 g，香附12 g，陳皮12 g，雞內金15 g，郁金10 g，桃仁12 g，柏子仁15 g，遠志12 g，肉蓯蓉15 g，瓜蔞15 g，蘇梗12 g，姜半夏10 g，甘草片6 g。10劑，每日1劑，水煎600 mL，分早中晚3次飯后半小時溫服。隨訪2個月，諸癥消失，未復發(fā)。

按 本例患者因與家人爭吵，情志不舒，肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆發(fā)為噯氣。因氣機阻滯不暢，故見全身游走性脹痛。治療應以疏肝理氣、和胃降逆為主。方選旋覆代赭湯合柴胡疏肝散加減?！渡褶r本草經》中記載旋覆花“味咸，溫。主治結氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補中下氣”。研究表明，旋覆花的主要成分為倍半砧類、黃酮類，具有抗氧化、抗菌、抗炎的作用[10]，且可通過抗氧化作用而減輕血管內皮損傷和內膜增生程度[11]。代赭石質重，味苦，性寒，無毒，具有平肝潛陽、重鎮(zhèn)降逆、涼血止血的作用[12]?，F代研究表明，代赭石對平滑肌有促進作用[13]；同時能收斂胃腸壁，保護黏膜[14]；還能保持腸內水分，促進排便[13]。柴胡味苦、辛，性微寒，歸肝、膽經。具有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的作用[12]。《神農本草經》記載柴胡“主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”?，F代藥理學研究表明柴胡皂苷類為柴胡的主要活性成分[15]，具有調節(jié)免疫、抗抑郁、保肝、抗腫瘤、抗炎、退熱、鎮(zhèn)痛、降血脂等作用[15-16]。方加雞內金健脾和胃，沉香納氣降逆，桃仁行氣解郁，合歡皮、柏子仁、遠志解郁安神。諸藥合用，共奏疏肝理氣、降逆和胃之效。

2.2 噯氣之脾胃虛弱

患者，女，35歲，2018年4月17日初診。主訴: 反復脘腹脹滿、噯氣1年余 ,加重2個月?；颊咴V2年前無明顯誘因出現脘腹脹滿、噯氣，于多家醫(yī)院就診，具體用藥不詳，未見明顯好轉。2個月前無明顯誘因癥狀加重，伴見矢氣。2018年4月16日行胃鏡檢查，結果顯示：慢性淺表性胃炎，hP(-)?，F患者噯氣，脘腹脹滿，矢氣，飲食生冷后不適加重，疲乏，畏寒，消瘦，二便調，舌淡，苔白厚，脈澀。西醫(yī)診斷: 慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷: 噯氣，證屬脾胃虛寒。治宜和胃降逆，溫中散寒，方選旋覆代赭湯加減。處方：陳皮12 g，曲半夏10 g,旋覆花15 g(包煎)，代赭石15 g(打碎先煎)，淫羊藿 12 g，制吳茱萸 6 g，炙黃芪30 g，黨參15 g，丹參12 g，麩炒白術15 g，鹽小茴香12 g，砂仁10 g，醋延胡索12 g。7劑，1 d 1劑，水煎600 mL，分早、中、晚3次飯后半小時溫服。2018年4月24日二診：噯氣、脘腹脹滿不適、矢氣等癥均有緩解，表現為日輕夜重，疲乏癥狀緩解明顯，舌淡，苔白厚，脈緊。原方加蒼術12 g、厚樸12 g。續(xù)服7劑。二診服藥后癥狀明顯緩解，又按原方自服7劑。2個月隨訪，諸癥消失，未復發(fā)。

按 本例患者平素體虛，陽氣不足，故見疲乏、畏寒；日久脾陽受損，寒濕內生犯胃，氣機阻滯，胃失和降，氣機上逆，故見脘腹脹滿、噯氣。方選旋覆代赭湯，加用補中益氣、溫煦中陽之藥，以溫補中陽，降逆和胃。