建瓴湯加味聯合西藥治療難治性高血壓肝陽上亢型的療效及對中醫證候積分的影響*

王 雨，樊 亞，郭泉瀅，陳 洋，麻麗娜，趙繼霞，唐桂軍

(河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004)

隨著生活節奏的不斷加快，熬夜成為一些人的常態，加之現代人飲食多喜肥甘厚膩，不思節制，運動量減少，生活壓力，生活習慣改變等綜合因素影響，造成了高血壓患者數量不斷上升，且日益年輕化。不同研究指出，我國有4.35億成人血壓已達到正常高值血壓范圍，成人原發性高血壓患病人數高達2.45億人[1]，35歲以上居民高血壓控制率僅為5.7%[2]，且我國高血壓的患病率仍處于上升趨勢，特別是難治性高血壓的診療更是臨床上急需解決的一大難題。難治性高血壓是指使用3種或3種以上降壓藥物聯合進行治療，仍不能將血壓控制在正常血壓值范圍內[3]的高血壓，治療難度大，效果各有不同[4]。如果不加以控制，其很快會繼發心、腦、腎等靶器官的損害，嚴重影響患者的生活質量，消耗大量的醫療和社會資源[5]。河南省中醫藥研究院附屬醫院是高血壓專科醫院，充分發揮中醫專科優勢，中西醫結合治療原發性高血壓更是獨具特色。2018年6月—2021年6月，筆者觀察建瓴湯加味聯合西藥治療難治性高血壓肝陽上亢型的療效及對中醫證候積分的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫藥研究院附屬醫院原發性高血壓門診患者72例，經中醫辨證均符合難治性高血壓肝陽上亢型，隨機分成治療組和對照組。治療組36例，男26例，女10例；年齡46～58歲，平均(52.11±5.06)歲；病程5～14年，平均(9.48±2.68)年；收縮壓(SBP)145～180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(154.85±21.69)mmHg；舒張壓(DBP)95～130 mmHg，平均(105.97±18.39)mmHg。對照組36例，男25例，女11例；年齡45～56歲，平均(51.28±4.86)歲；病程6～15年，平均(10.44±2.57)年；SBP 148～172 mm Hg，平均(156.48±20.37)mmHg，DBP 98～135 mmHg，平均(104.33±19.49)mmHg。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

原發性高血壓的診斷標準按照《心內科疾病診治精要》[6]中相關標準。體循環動脈血壓DBP≥90 mmHg，SBP≥140 mmHg。難治性高血壓的診斷標準按照《中國高血壓防治指南2010》[7]。足量且合理聯合3種降壓藥物(包括利尿劑)治療后，在改善健康生活方式的基礎上，血壓控制仍在目標水平之上[SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg]；或至少需要4種藥物連用，血壓才能達標[8]。

2.2 中醫辨證標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]。辨證屬肝陽上亢型。主癥：頭目眩暈，頭痛，心煩氣燥。次癥：耳鳴耳脹，腰膝軟，少寐多夢，面紅目赤，口干苦。舌脈：舌紅苔黃或少苔，脈弦或弦細數。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者；②年齡18～65歲者；③知情同意并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①有其他較嚴重疾病者，如惡性腫瘤；②哺乳期婦女；③繼發性高血壓，如原發性醛固酮增多癥等；④依從性差者；⑤不能配合血壓監測和實驗室檢查者。

4 治療方法

對照組給予苯磺酸左旋氨氯地平片[由施慧達藥業集團(吉林)有限公司生產，產品批號 191039，2.5 mg/片]，2.5～5 mg/次，1次/d，口服；厄貝沙坦氫氯噻嗪片(由正大天晴制藥股份有限公司生產，產品批號 190717，厄貝沙坦150 mg/氫氯噻嗪12.5 mg)，1片/次，1次/d，口服。治療組在對照組治療基礎上給予建瓴湯加減。藥物組成：生懷山藥30 g，生赭石(搗碎)24 g，牛膝18 g，炒杜仲12 g，生龍骨(搗碎)30 g，生牡蠣(搗碎)30 g，生地黃18 g，生杭芍12 g，酸棗仁12 g，柏子仁12 g，丹參20 g，夏枯草30 g，天麻12 g，菊花12 g。加減：心絞痛者，加三七、醋延胡索；氣虛心悸者，加太子參、炙甘草、黃芪；大便秘結者，加桃仁、大黃、當歸；痰多壅盛者，加膽南星、麩炒白術、清半夏、姜竹茹；腰酸者，加川續斷、山萸肉；心煩失眠者，加合歡皮、黃連、夜交藤；心中煩熱者，加生石膏、梔子；兼有中風后遺癥者，加地龍、水蛭、紅花。水煎，1 d 1劑，水煎400 mL，早晚溫服。

兩組均以14 d為1個療程，治療2個療程后判定療效。

5 觀測指標及方法

①以兩組治療前后的血壓監測判斷血壓情況。②根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中醫證候積分作為評價癥狀改善情況，臨床癥狀分為輕、中、重度3級評分法，分別計2，4，6分。③統計兩組不良反應發生率。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]。顯效：DBP下降10 mmHg以上，并達到正常水平；DBP雖然未降至正常，但已下降20 mmHg或以上；中醫證候積分減少≥70%。有效：DBP下降未達到10 mmHg，但達到正常水平范圍；DBP較治療前下降10～19 mmHg，但不屬于正常范圍；SBP較治療前下降30 mmHg；中醫證候積分減少≥30%～<70%。無效：未達到上述標準者，且中醫證候積分減少<30%。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.08，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組難治性高血壓肝陽上亢型患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后血壓對比

兩組患者治療后，SBP和DBP較治療前均下降(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組難治性高血壓肝陽上亢型患者治療前后血壓對比

8.3 兩組治療前后中醫證候積分對比

兩組患者治療后，中醫證候積分評分較治療前均降低(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組難治性高血壓肝陽上亢型患者治療前后中醫證候積分對比 分，

8.4 兩組不良反應發生率對比

兩組不良反應發生率對比，經χ2檢驗，χ2=2.25，P>0.05，差異無統計學意義。見表4。

表4 兩組難治性高血壓肝陽上亢型患者不良反應發生率對比 例

9 討 論

難治性高血壓患者的致殘率和病死率不斷攀升，嚴重威脅患者的生命健康，且因為個體差異，臨床治療面臨著挑戰，降低其并發癥的發病率及病死率仍是臨床治療的宗旨[10]。中醫學并無“原發性高血壓”這一病名，但根據其臨床癥狀多將其歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇。《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦頃，目為之弦。”劉完素《素問玄機病原式篇》中曰：“掉，搖也。眩，昏亂旋運也。風主動故也。所謂風氣甚，而頭目眩暈者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉。故火本動也，焰得風則自然旋轉。”上述不同時代的文獻都指出原發性高血壓的病機與肝風密切相關，正所謂“諸風掉弦，皆屬于肝”。肝陽上亢，陽風虛動，氣血兩虛，清陽難升，腦失供養，均可導致眩暈[11]。難治性高血壓的治療難度較大，雖然采取西藥聯合治療，但是部分患者降壓效果不夠理想，或血壓雖下降但臨床癥狀改善不理想[12-13]。本研究筆者采用可快速降壓的西藥苯磺酸左旋氨氯地平片和厄貝沙坦氫氯噻嗪片治標，采用中藥建瓴湯加減滋養陰液、柔肝息風、重鎮潛陽、養血安神治本。筆者認為，建瓴湯能使腦中之血下行，腦充血的癥狀自愈，故名“建瓴湯”。方中懷牛膝補肝腎，活血通經，引火(血)下行；生赭石、生龍牡鎮潛肝陽，降逆平沖；山藥、地黃、生杭芍滋養陰液，抑制陽亢；柏子仁、酸棗仁滋補肝腎陰血，涵養肝木，安神寧心；杜仲滋補肝腎，涵養肝木；丹參活血祛瘀，除煩安神；夏枯草清熱瀉肝火；天麻平抑肝陽，祛風通絡止痙；菊花清肝平肝。

現代藥理學研究證實，牛膝具有抗炎鎮痛、降低膽固醇、改善肝功能的作用[14]；牡蠣有平肝潛陽、重鎮安神、散結的功效[15]；牛膝和牡蠣均可提高免疫功能，降低血液中的脂質代謝物水平和血液對血管壁的壓力，降低腎臟血管緊張素轉化酶水平并促進血漿前列環素合成而降低血壓[16]；杜仲補肝腎，強筋骨，具有扶正固本之效，能調節細胞免疫平衡、保護血管內皮細胞，其降壓機制多通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統、拮抗鈣離子通道來實現[17]，因炒杜仲和砂燙杜仲降壓絕對值相當于生杜仲的兩倍，故多選用前者[18]；夏枯草味辛苦，性寒，入肝膽經，可瀉肝火，可能通過降低血管緊張素Ⅱ、內皮素含量，升高一氧化氮含量而發揮降壓作用[19]；總黃酮是懷菊花能夠降低血壓的有效成分，可擴張冠狀動脈，提高心肌耗氧量，抗炎鎮靜，其機制可能與改善內皮功能和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性有關[20]；天麻減輕眩暈癥狀是通過改善腦缺血、糖脂代謝，降低血糖來完成[21]；丹參多酚酸鹽是丹參的有效成分，具有活血化瘀作用，可抗炎，抗氧化，有效清除自由基，改善血液流變學參數[22]。總之，原發性高血壓的中醫藥治療機制主要是降低外周血管阻力，調節腎素-血管緊張素系統來實現[23]。

苯磺酸氨氯地平片是一種二氫吡啶類鈣拮抗劑，為鈣內流阻滯劑，屬于新一代的鈣拮抗劑，能擴張外周小動脈，使心肌耗能和氧需求減少，對心腦血管具有保護作用[24]；擴張冠狀動脈，有效緩解冠狀動脈痙攣[17]，改善器官血液灌注，舒緩患者血管平滑肌而降低血壓，同時降低了臟器組織血管高壓損傷，生物利用度高，且降壓平緩；還可抗氧化，抑制血小板聚集，顯著改善內皮細胞的功能[25]。苯磺酸氨氯地平片的半衰期較長，藥物體內代謝緩慢，有效作用時間較長，服用方便，但不良反應較多，如頭暈頭疼、心悸失眠，甚則呼吸困難，對肝功能有一定的損傷性[26]，應根據患者的具體病情酌情用藥。厄貝沙坦氫氯噻嗪片由厄貝沙坦和氫氯噻嗪這兩種物質組成，前者可抑制血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ，抑制血管收縮和醛固酮分泌量而改善血壓；后者主要通過對腎臟腎小球過濾、血流動力學的影響改善患者機體內Na+水平來降壓。此復合制劑可增加降壓效果，改善左心室肥厚和血壓變異性，同時避免了因氫氯噻嗪片用量大導致Na+水平過低而出現低血鉀癥等狀況，整體治療效果有所提升[27]。

中醫藥治療難治性高血壓短期效果不明顯，但是通過中醫的整體調理，多靶點協同作用，可有效改善臨床癥狀，提高機體自身的免疫功能，藥效緩和，避免了血壓的波動，具有長期療效優勢，且有毒副作用少的特點。隨著傳統中醫藥的發展，中西醫結合治療難治性高血壓將越來越被人們所重視。