國家藥品集中采購對3 種抗腫瘤藥物臨床使用的影響*

萬 茜，王 晶，顧申勇

（復旦大學附屬中山醫院青浦分院藥劑科，上海 201700）

世界衛生組織國際癌癥研究機構發布的2020年癌癥負擔數據顯示，全球新發癌癥病例1 929 萬例，死亡996 萬例，其中我國分別為 457 萬例、300 萬例。且惡性腫瘤死亡人數占我國居民全部死因的30%，居致死性疾病之首。抗腫瘤藥物可延長患者的生存期，改善其生活質量，但昂貴的藥價大幅增加患者的經濟負擔［1］。為了降低醫療開支，控制藥品費用，經國家醫療保障局批準，《4+7城市藥品集中采購文件》于2018年11月15日正式發布（上海市于2019 年3 月20 日起正式執行），共25 種藥品中標，通過以“量”換“價”的方式，達到合理降低藥品費用的目的［2］。在此，基于上海市某三級綜合醫院數據，分析第一批國家集中采購（簡稱集采）中標品種中的抗腫瘤藥物吉非替尼片、甲磺酸伊馬替尼片、注射手培美曲塞二鈉在集采政策實施前后使用情況的變化，以期了解集采政策對這3種藥品的價格、可負擔性、使用量的影響，為下一步的政策制訂提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇目標藥物為吉非替尼片（口服常釋劑型）、甲磺酸伊馬替尼片（口服常釋劑型）及注射用培美曲塞二鈉（注射劑型）。藥品的品規及價格信息來源于上海市醫藥采購服務與監管信息系統，納入統計品種數：吉非替尼片，原研1 品規（中選），仿制3 品規；甲磺酸伊馬替尼片，原研1 品規，仿制2 品規（中選1 品規）；注射用培美曲塞二鈉原研2 品規，仿制12 品規（中選2 品規）。藥品的使用數據來源于某三級綜合醫院信息系統，分別調取集采政策實施前1 年內（2018 年3 月20 日至2019年3月19日）、集采政策實施后第1年（2019年3月20日至 2020 年 3 月 19 日），以及集采政策實施后第 2 年（2020 年 3 月 20 日至 2021 年 3 月 19 日）上述 3 種抗腫瘤藥物的用藥數據，包括藥品消耗量、銷售金額等。

1.2 方法

利用限定日劑量（DDD）法可消除因藥品銷售價格、包裝變化等產生的影響，相比于藥品價格、銷售金額和消耗量指標更合理，可較好地反映藥物的使用情況。本研究中各藥的DDD 值根據上海市衛生健康委員會醫政處《關于報送國家集中采購藥品相關監測數據的通知》所附藥品費用結構監測表及相關藥品說明書確定［3］。并結合以下指標判定用藥情況。

用藥頻度（DDDs），DDDs = 某藥品的消耗總劑量（mg）/該藥DDD 值（mg），反映某藥的使用人數和人均使用頻率，該值越大表明該藥使用頻率越高［4］。日均費用（DDC），DDC=某藥品的銷售額/該藥DDDs，反映某藥的價格水平，該值越小表明該藥的藥物經濟學情況越好［5］。其中原研藥和仿制藥DDC 是所有原研或仿制藥DDC的加權平均價格。

采用世界衛生組織/ 國際健康行動機構（WHO/HAI）標準調查法［6］評價3種藥物的可負擔性，考慮到腫瘤治療的療程及用藥周期較長，本研究中參考文獻［7］改進該法，計算得出3 種藥品使用21 d 費用，并換算為相當于上海市每月最低工資標準［上海市人力資源和社會保障局《關于調整本市最低工資標準的通知》（滬人社規〔2019〕5 號）顯示，2019 年該值為2 480 元］的倍數，＜1記為可負擔，≥1記為不可負擔。

2 結果

2.1 價格

國家集采政策實施前后目標藥品（含原研藥和仿制藥）的DDC見表1。

表1 國家藥品集采實施前后抗腫瘤藥物DDCTab.1 DDC of anti-tumor drugs before and after implementation of the NCDP policy

可見，3 種抗腫瘤藥物的DDC 均呈降低趨勢，其中吉非替尼片自費及醫保支付金額降幅均最大。相比于仿制藥，原研藥的DDC 降幅較小，特別是甲磺酸伊馬替尼片及注射用培美曲塞二鈉的原研藥DDC 均未見明顯降低。集采政策實施后，吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼片中標品種與仿制藥中醫保基金支付金額同比例下降，原研藥的降幅相對較弱，而甲磺酸伊馬替尼片的醫保基金支付金額不僅未下降，反而大幅上升。

2.2 可負擔性

前述價格影響分析中發現，中標品種與仿制藥的價格降幅基本一致，故在可負擔性評價中，僅統計原研和仿制2 種類型。3 種抗腫瘤藥物的可負擔性結果見表2。可知，對于自費患者，集采政策實施前原研藥或仿制藥均不可負擔，集采政策實施后3種抗腫瘤藥物的可負擔性大幅提高，但甲磺酸伊馬替尼片和注射用培美曲塞二鈉的原研藥仍不可負擔。國家醫療保障局《關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》（醫保發〔2019〕18 號）顯示，非中標的“價高藥”自付比例提升。這導致了原研的注射用培美曲塞二鈉在集采政策實施后增加了醫保患者的負擔。

表2 3種抗腫瘤藥物的可負擔性Tab.2 Affordability of three anti-tumor drugs

2.3 DDDs

國家集采政策實施前后3 年時間內，3 種目標藥品的DDDs見表3。集采實施后，吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼片的DDDs 顯著增加，中選品種占比均超過85%，其中吉非替尼片集采后1年內的DDDs較集采前增加了128.16%。而注射用培美曲塞二鈉的DDDs 漲幅最小，在政策實施首年甚至較政策實施前略有下降，中標品種占比不足50%。

表3 國家藥品集采政策實施前后3種抗腫瘤藥物DDDsTab.3 DDDs of anti-tumor drugs before and after implementation of the NCDP policy

3 討論

3.1 仿制藥價格降幅高于原研藥

全球范圍內，每10 例惡性腫瘤幸存者里就有3 例面臨經濟問題，這導致了其持續的心理和生理問題。許多腫瘤患者都會因昂貴的治療費用放棄或推遲就醫、錯過隨訪，而這些均會增加惡性腫瘤復發的風險［7］。2018 年起我國加快抗癌藥品的準入，更多抗癌藥品得以進入醫保目錄，更多的患者因此能使用此前望而卻步的創新藥，但藥費依舊讓多數患者難以負擔［8-9］。國家集采政策實施后，中標藥品價格降低，帶動了仿制藥價格的降低，進一步緩解了患者的經濟負擔，同時也減少了醫保基金支出，實現了醫保“騰籠換鳥”目標。從藥品價格分析，非中標仿制藥價格低于中標品種，而原研品種幾乎無變化，這與國內藥企對政策變化的理解力和適應力更強有關。以往不少跨國藥企的原研藥品種在國內市場占據主導地位，非中標的仿制藥品種為搶占市場份額，用盡可能低的價格去參與競爭將是主要方向。

3.2 國家集采對抗腫瘤藥使用的影響

吉非替尼片及甲磺酸伊馬替尼片中標品種的使用量約為集采政策實施前的2 倍，DDDs 的增長及中標品種的使用占比遠高于其他研究中報道的高血壓和糖尿病治療藥物［10-12］。與高血壓和糖尿病等慢性病的治療相比，腫瘤靶向治療價格昂貴，中標與非中標品種絕對價格差巨大，患者因為經濟因素更易接受中標品種。政策實施后的第2年里，吉非替尼片及甲磺酸伊馬替尼片的用量增速放緩，后者的使用量約與實施后第1 年持平。近10年，全球腫瘤藥物的研發和生產投入遠高于其他疾病領域，我國更是如此，特別是肺癌領域與血液系統腫瘤的熱度更高［10］。此外，國家醫保談判政策的推出，使得更多抗腫瘤創新藥如埃克替尼、安羅替尼、達沙替尼、奧希替尼等，通過政府談判降低價格納入醫保，給患者和醫師更多的選擇，也加劇了藥品間的競爭。

注射用培美曲塞二鈉在集采政策實施前后3 年內，總用量基本持平，無明顯增長，集采中標品種的使用占比還處于下降趨勢。該藥為抗代謝類化學治療（簡稱化療）藥物，集采前國內已有多個廠家仿制上市，其中標廠家為當時唯一通過一致性評價的廠家。但集采政策實施后，其他廠家為占據市場份額，主動降價至中標價格以下，導致中標品種在臨床使用選擇中優勢并不明顯，且難以靠價格拉動使用量［11］。另一方面，化療藥為周期性使用，幾乎不存在品牌依賴度，至于使用哪個廠家的藥品，選擇權在醫師，患者極少主動指定品牌。因此，政策的落地執行還需依靠臨床醫師的配合。

3.3 藥品集采倒逼醫藥產銷企業優勝劣汰

藥品集采政策以一致性評價政策為前提，在此背景下，加速一致性評價成為仿制藥企的必要選擇。2012 年，我國《藥品安全“十二五”規劃》提出，要提高仿制藥質量、分期分批開展一致性評價。2016 年3 月，國務院辦公廳發布《關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》（國辦發〔2016〕8 號），拉開了藥品提升質量價格回歸的序幕。隨著越來越多的仿制藥通過一致性評價，將有更多的仿制藥品參與到集中帶量采購中，藥品價格虛高問題將得到真正的解決。集采政策實施后，上海藥品采購平臺對于通過一致性評價的生產企業達到3家及以上的品種暫停采購，減少了同通用名同種劑型仿制藥間的競爭，企業自主研發創新的積極性也將進一步增強。在藥品集采模式下，市場競爭促使國內藥企持續強化自身核心競爭力，以“量”換“價”亦會有效凈化行業生態，完善合理價格發現機制。