化療同期三維放療對Ⅳ期非小細胞肺癌的治療效果及患者生存狀態的影響因素分析*

胡海峰，謝圓媛，年 亮，段 偉，劉寧寧

延安大學附屬醫院：1.腫瘤科；2.老年病科，陜西延安 716000

非小細胞肺癌(NSCLC)是肺癌的主要類型，約占肺癌的80%，40%左右的NSCLC會發生轉移[1-3]。NSCLC發病早期無典型臨床癥狀、體征，一旦確診大多已至晚期，錯過治療的最佳時機。通常早期NSCLC患者采用手術治療可獲得較好的療效，中晚期患者采用手術治療的療效并不理想。研究表明，單純采用放療的NSCLC患者5年生存率低于10%，同期聯合化療則可明顯改善患者預后[4-5]。NSCLC患者預后的影響因素較多，探明這些因素對評估患者治療效果、治療方案的制訂與調整等皆有重要意義。目前，有關Ⅳ期NSCLC患者預后影響因素的研究較少，且所得結論不一[6-7]。因此，為進一步總結經驗以指導臨床治療，本研究對107例采用化療同期三維放療的Ⅳ期NSCLC患者的臨床資料進行回顧性分析，探討該方法的治療效果及患者預后的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月至2016年2月收治的107例Ⅳ期NSCLC患者作為研究對象。納入標準：(1)經細胞學或病理組織學檢查確診為Ⅳ期NSCLC；(2)完成化療≥2個周期，并且同期三維放療劑量≥36 Gy。排除標準：(1)合并心功能不全、嚴重肺內感染、肺間質纖維化、惡性胸腔積液及活動性肺結核者；(2)既往有其他腫瘤放化療史者；(3)化療同期三維放療期間死亡者；(4)臨床及隨訪資料不全者。

1.2方法 化療與三維放療同期進行。化療：采用順鉑或卡鉑為基礎的雙藥聯合方案，具體為第1天采用紫杉醇140～170 mg/m2靜脈滴注，或多西他賽60～75 mg/m2靜脈滴注，或長春瑞濱25 mg/m2靜脈滴注，或培美曲塞500 mg/m2靜脈滴注；第2～3天采用順鉑80 mg/m2靜脈滴注，或卡鉑300～350 mg/m2靜脈滴注；第8天采用長春瑞濱25 mg/m2靜脈滴注。21～28 d為1個周期。三維放療：采用三維調強適形放療技術，選取6 MV X射線，使用后程加速超分割照射。臨床靶區選取范圍為原發腫瘤邊緣向外0.6 cm，計劃靶區選取范圍為臨床靶區向外0.5～1.0 cm。放療處方劑量評估標準[8]，臨床靶區為100%劑量，100%覆蓋；計劃靶區為90%劑量，98%～100%覆蓋，平均肺劑量≤20 Gy。首程放療5次/周，每次1.8 Gy；后程加速超分割放療每天2次，每次1.35 Gy，2次間隔6～8 h。在放射損傷可控條件下，總劑量達63 Gy后可針對殘留病灶追加劑量，但最高劑量不得超過76.5 Gy。

1.3觀察指標 (1)生存情況：統計患者5年內生存情況，計算累積生存率及中位生存時間(MST)。(2)近期臨床療效[8]：化療同期三維放療4～6個周期后的1個月內，根據治療前后胸部CT檢查結果，結合實體瘤療效評價標準1.1(RECIST1.1)判斷治療效果。完全緩解(CR)為腫瘤完全消失且持續時間>1個月，無新病灶；部分緩解(PR)為腫瘤體積縮小≥50%，持續時間>1個月，無新病灶；無變化(NC)為腫瘤體積縮小<50%或增大<25%，無新病灶；疾病進展(PD)為腫瘤體積增大≥25%，或有新病灶。總有效率=(CR例數+PR例數)/總例數×100%。(3)生存狀態評價[9]：于治療前和完成2個周期治療后1周內采用美國東部腫瘤協作組(ECOG)的評價標準，依據患者病情、是否正常活動及生活自理情況進行卡氏功能狀態(KPS)評分，總分為100分，分值越高說明患者生存狀態越好，預后越好。根據治療前后KPS評分差值對患者的生存狀態變化情況進行判定，改善為KPS評分增加≥10分；穩定為KPS評分增加<10分或KPS評分減少<10分；惡化為KPS評分減少≥10分。生存狀態總改善率=(改善例數+穩定例數)/總例數×100%。(4)不良反應：觀察患者治療期間的不良反應，包括惡心嘔吐、血液學反應(白細胞計數減少、血紅蛋白水平下降、血小板計數減少)、胃腸道反應、放射性食管炎和放射性肺炎等的發生率。(5)收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、T分期、N分期、病理分型、癌細胞轉移狀態、原發灶放療劑量、化療周期、原發灶控制情況、近期療效，分析其對患者治療后生存狀態的影響。

2 結 果

2.1Ⅳ期NSCLC患者生存情況 對107例Ⅳ期NSCLC患者進行5年的隨訪，結果顯示，1、2、3、5年累積生存率分別為59.81%、21.50%、12.15%和7.48%，MST為17.5個月。

2.2Ⅳ期NSCLC患者近期臨床療效 化療同期三維放療4～6個周期后，CR有24例(22.43%)，PR有57例(53.27%)，NC有16例(14.95%)，PD有10例(9.35%)，總有效率為75.70%。

2.3Ⅳ期NSCLC患者生存狀態評價 107例患者治療前KPS評分為(62.73±4.85)分，完成2個周期治療后KPS評分為(74.39±4.91)分，治療前后比較，差異有統計學意義(t=17.476，P<0.001)。生存狀態總改善率為54.21%(58/107)，惡化率為45.79%(49/107)。

2.4Ⅳ期NSCLC患者不良反應發生率 治療期間，患者惡心嘔吐發生率為12.15%(13/107)，胃腸道反應發生率為4.67%(5/107)，白細胞計數減少發生率為5.61%(6/107)，血紅蛋白水平下降發生率為3.74%(4/107)，血小板計數減少發生率為4.67%(5/107)，放射性食管炎發生率為2.80%(3/107)，放射性肺炎發生率為1.87%(2/107)，不良反應總發生率為35.51%(38/107)。

2.5影響Ⅳ期NSCLC患者治療后生存狀態的單因素分析 單因素分析結果顯示，病理分型、癌細胞轉移狀態、化療周期、原發灶控制情況、近期療效是Ⅳ期NSCLC患者治療后生存狀態的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響Ⅳ期NSCLC患者治療后生存狀態的單因素分析結果[n(%)]

續表1 影響Ⅳ期NSCLC患者治療后生存狀態的單因素分析結果[n(%)]

2.6影響Ⅳ期NSCLC患者治療后生存狀態的多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標納入多因素Cox回歸分析模型，結果顯示，病理分型、癌細胞轉移狀態、原發灶控制情況、近期療效是Ⅳ期NSCLC患者治療后生存狀態的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響Ⅳ期NSCLC患者治療后生存狀態的多因素Cox回歸分析結果

3 討 論

NSCLC包括腺癌、鱗癌和大細胞肺癌等，與小細胞肺癌相比，NSCLC的癌細胞分裂速度較慢，擴散轉移較晚[10]。但是，由于NSCLC早期癥狀不明顯，診斷率低，故確診時多已發展至晚期，導致治療效果差、病死率高[11-12]。研究顯示，單獨采用一線化療，即便患者治療前生存狀態較好，其MST也僅為10.8個月[13]，因此需要基于化療對原發灶進行放療，以延長患者的MST。本研究結果顯示，化療同期三維放療可以將Ⅳ期NSCLC患者的MST延長至17.5個月，高于畢良文等[14]報道的14.5個月，低于胡小梅等[15]報道的19.0個月。IYENGAR等[16]通過大數據分析發現，在全身治療聯合局部治療的基礎上，放療是延長NSCLC患者生存時間的重要方法。本研究結果顯示，通過化療同期三維放療，患者近期治療總有效率達75.70%，KPS評分從(62.73±4.85)分提升到(74.39±4.91)分，生存狀態總改善率達54.21%。在不良反應方面，本研究總發生率為35.51%，與楊牧野等[8]的研究結果相當。上述結果說明，化療同期三維放療能夠顯著改善Ⅳ期NSCLC患者預后。

本研究通過多因素Cox回歸分析發現，病理分型、癌細胞轉移狀態、原發灶控制情況、近期療效是Ⅳ期NSCLC患者治療后生存狀態的獨立影響因素(P<0.05)。腺癌及其他類型NSCLC的預后優于鱗癌，這與秦艤等[17]的研究結論一致。癌細胞轉移是NSCLC患者預后的重要影響因素。研究表明，癌細胞轉移受個體因素、腫瘤因素及治療因素等的影響，相較于單器官轉移，多器官轉移患者的預后更差[18]。原發灶控制與否和癌細胞轉移相關，原發灶控制較好會增強患者的治療信心，改善其因不良心理狀態所致的生存質量不佳，從而可以改善患者預后。DORMIEUX等[19]的研究表明，轉移病灶≥5個的患者，其預后更差。近期療效獲益是提高遠期療效及改善生存狀態的基礎，相較于單純一線化療，化療同期三維放療能夠明顯提高患者的近期療效，從而改善患者預后。研究表明，對轉移病灶<5個的患者，化療同期三維放療對控制病灶、延長生存時間、改善生存狀態有明顯作用，而對于轉移病灶≥5個的患者，化療同期三維放療同樣可以使患者獲得較好的生存狀態，延長患者生存時間[20-24]。

綜上所述，化療同期三維放療能夠顯著改善Ⅳ期NSCLC患者預后，同時病理分型、癌細胞轉移狀態、原發灶控制情況、近期療效可影響Ⅳ期NSCLC患者生存狀態，臨床應予以高度重視。