機械介入取栓術聯合阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果及對血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平的影響

韓立波,劉紅釗,翟婕妤

1.河南省鄧州市中心醫院神經內科,河南鄧州 474150;2.河南省南陽市中心醫院神經內科,河南南陽 473000

急性腦梗死(ACI)是臨床常見的腦血管疾病，發病率、致殘率、病死率均較高，且進展迅速，嚴重威脅患者的健康與生命[1]。臨床治療應積極再通血管，恢復血流灌注，以減小腦梗死面積及改善神經功能缺損。阿替普酶靜脈溶栓是治療ACI的重要手段，能激活纖溶酶原，有效再通血管，但溶栓后短期效果較差，易出現血管再次阻塞[2]。機械介入取栓術能通過直視血管內血栓部位，將血栓全部取出，實現血管再通[3]。血清對氧磷酶-1(PON-1)、脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)水平的動態變化在反映ACI患者氧化應激、血管內皮損傷、炎癥反應方面具有重要的臨床參考價值，但臨床相關研究較少[4]。本研究選取鄧州市中心醫院收治的ACI患者98例，探討機械介入取栓術聯合阿替普酶靜脈溶栓治療ACI的效果及對患者血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2019年3月至2020年3月鄧州市中心醫院收治的ACI患者98例為研究對象，按照隨機數字表法分為溶栓組及聯合組，每組各49例。溶栓組男26例，女23例；年齡49～68歲，平均(55.87±3.02)歲；發病時間2～12 h，平均(5.29±1.58)h；合并癥：糖尿病18例，高血壓21例，冠心病11例，高脂血癥9例。聯合組男25例，女24例；年齡50～69歲，平均(56.12±2.95)歲；發病時間2～13 h，平均(5.35±1.60)h；合并癥：糖尿病17例，高血壓22例，冠心病12例，高脂血癥8例。兩組性別、年齡、發病時間、合并癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準 (1)納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中中西醫急診診治專家共識》中ACI的相關診斷標準[5]；均經影像學檢查確診為ACI；均為初次發??；均為中、重度ACI，具備機械介入取栓術適應證；臨床資料完整。(2)排除標準：近期有腦出血病史或活動性出血；重要臟器功能異常；血壓控制不佳；凝血功能障礙；對本研究所用藥物過敏；合并免疫功能障礙；近6個月有外科手術史。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1基礎治療 兩組根據病情進行基礎治療，包括調節血脂、降血糖、抗感染、控制血壓及營養神經治療等，并口服阿司匹林，每次100 mg，1次/天。

1.3.2溶栓組 采用阿替普酶(丹麥諾和德公司，國藥準字SJ20160055)治療，劑量：0.9 mg/kg，最大劑量90 mg；其中10%靜脈推注，其余90%加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注(1 h滴完)。

1.3.3聯合組 在溶栓組治療基礎上采用機械介入取栓術治療，麻醉后行股動脈穿刺，置入動脈鞘，在數字減影血管造影(DSA)引導下將Guiding送至血栓形成位置，置入支架，取出血栓，經DSA確認無異常后撤回支架，并拔除動脈鞘。

1.3.4治療監測 兩組患者在治療過程均進行生命體征監測，若發生不良反應立即停止治療；溶栓后注意患者心電圖變化及昏迷狀況，蘇醒后進行康復指導。

1.4觀察指標 (1)比較兩組療效。顯效：語言、肢體功能障礙等臨床癥狀基本消失，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分降低≥90%；有效：癥狀較治療前改善，NIHSS評分降低≥18%且<90%；無效：未達上述標準或病情加重?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)采用NIHSS評分對兩組治療前及治療后1個月的神經功能缺損程度進行評估，總分共42分，評分越低，神經功能缺損程度越輕。(3)比較治療前、治療后1個月兩組心肌梗死溶栓(TIMI)分級。根據DSA檢查結果進行評估，0級：病變段血管閉塞，無血流灌注；1級：病變段部分血管閉塞，無法充盈遠端血管；2級：病變段血管輕微閉塞，灌注緩慢，能充盈病變段遠端血管；3級：血管通暢無閉塞，可快速完全充盈病變段血管。(4)比較治療前、治療后1個月兩組血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平。采集靜脈血4 mL，離心5 min(3 000 r/min)取血清，采用全自動生化分析儀(日本日立公司，型號：LABOSPECT 008 AS)檢測血清PON-1、Lp-PLA2水平；采用膠體金法檢測SAA水平，試劑盒購自上海奧普生物醫藥有限公司。(5)比較兩組不良反應，包括顱內出血、血管再閉、再灌注損傷、尿路出血等。

2 結 果

2.1兩組療效比較 聯合組總有效率為95.92%，高于溶栓組的79.59%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2兩組NIHSS評分比較 治療前兩組NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1個月兩組NIHSS評分均低于治療前，且聯合組低于溶栓組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NIHSS評分比較分)

2.3兩組TIMI分級比較 治療后1個月聯合組TIMI分級情況優于溶栓組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組TIMI分級比較[n(%)]

2.4兩組血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平比較 治療后1個月兩組血清PON-1水平高于治療前，血清Lp-PLA2、SAA水平低于治療前，且聯合組血清PON-1水平高于溶栓組，血清Lp-PLA2、SAA水平低于溶栓組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平比較

2.5兩組不良反應比較 聯合組不良反應的總發生率為4.08%，低于溶栓組的18.37%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討 論

ACI是由于腦組織血液供應障礙，缺血、缺氧引起腦組織壞死，進而導致神經系統功能異常，可影響患者日常生活。臨床應積極采取治療措施疏通患者閉塞血管，改善其神經功能及預后。

阿替普酶是臨床常用的血栓溶解藥物，具有較強的溶栓作用，能快速恢復腦組織血流灌注，但治療后部分患者可能會出現缺血再灌注損傷，發生血管再次阻塞，使病情惡化，加重癥狀[6]。張培君等[7]研究表明，神經介入動脈取栓應用于ACI患者效果較好，能改善其認知功能?；诖?，本研究采用機械介入取栓術聯合阿替普酶靜脈溶栓治療ACI，結果顯示，聯合組總有效率為95.92%，高于溶栓組的79.59%，治療后1個月聯合組NIHSS評分較溶栓組低，TIMI分級情況優于溶栓組，差異有統計學意義(P<0.05)。機械介入取栓術是在DSA引導下利用導絲、導管等破壞血栓，并采用支架將血栓直接取出，達到開通阻塞血管的目的；其與靜脈溶栓聯合應用，有助于提高血管再通率，盡快恢復血流灌注，改善腦組織缺血、缺氧狀態，改善神經功能及腦組織代謝[8]。

PON-1屬于高密度脂蛋白相關的酯酶，能抑制高密度脂蛋白的氧化修飾，防止脂質過氧化，抑制過氧化物水解，發揮抗氧化作用，其水平在ACI患者中顯著降低[9]。Lp-PLA2是具有血管特異性的炎癥標志物，能水解氧化磷脂生成促炎物質，引起內皮細胞功能異常，其水平升高提示ACI患者血管內皮損傷加重[10]。SAA屬于急性時相反應蛋白，在ACI發生后，因炎癥反應或組織損傷其水平明顯升高[11]。本研究根據血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平變化情況來探討機械介入取栓術的應用價值，結果顯示，治療后1個月聯合組血清PON-1水平高于溶栓組(P<0.05)，血清Lp-PLA2、SAA水平低于溶栓組(P<0.05)。在傳統靜脈溶栓基礎上采用機械介入取栓術能進一步完全清除血栓，減輕機體炎癥反應，改善血管流通情況及內皮細胞功能。因此，機械介入取栓術聯合阿替普酶靜脈溶栓治療ACI能起到調節血清PON-1、Lp-PLA2、SAA水平的作用。此外，聯合組不良反應總發生率低于溶栓組(P<0.05)，表明機械介入取栓術聯合阿替普酶靜脈溶栓能降低ACI患者不良反應發生率，安全性較高。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，有待擴大樣本量，延長隨訪時間做進一步研究。

綜上所述，機械介入取栓術聯合阿替普酶靜脈溶栓治療ACI療效顯著，能提升患者神經功能，改善血管狹窄程度，減輕炎癥反應及血管內皮損傷，降低不良反應發生率。