支氣管肺發(fā)育不良早產(chǎn)兒血漿血管緊張素Ⅱ水平變化及臨床價(jià)值*

劉超穎，楊 雙，關(guān) 婷，侯 琳，楊凱婷，舒桂華△

1.揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院新生兒科，江蘇揚(yáng)州 225001；2.大連醫(yī)科大學(xué)揚(yáng)州臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州 225001

支氣管肺發(fā)育不良(BPD)又稱慢性肺疾病(CLD)，是早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒和/或超低出生體重兒呼吸系統(tǒng)常見危重疾病之一[1]。隨著肺表面活性物質(zhì)、機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素等的廣泛應(yīng)用，BPD早產(chǎn)兒的病情得到一定控制，但由于輔助生殖和新生兒重癥監(jiān)護(hù)及救治技術(shù)的迅猛發(fā)展，早產(chǎn)兒、極低出生體重兒的存活率明顯升高，BPD患兒數(shù)量仍居高不下[2-3]。BPD嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育，常并發(fā)呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如反復(fù)呼吸道感染、肺功能低下、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、智力低下等，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[4-5]。BPD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，近年來，在分子水平對(duì)BPD進(jìn)行研究成為熱點(diǎn)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)是人體最主要的內(nèi)分泌系統(tǒng)，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)作為該系統(tǒng)最主要的效應(yīng)分子，在調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和促進(jìn)組織纖維化的過程中發(fā)揮了重要作用。有研究表明，AngⅡ可通過多種信號(hào)通路促進(jìn)肺成纖維細(xì)胞合成膠原纖維和膠原蛋白，進(jìn)一步參與肺纖維化的過程[6-8]，為新生兒BPD的臨床研究提供了新的思路和理論參考依據(jù)。本研究探討了血漿AngⅡ水平與BPD早產(chǎn)兒的關(guān)系及其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月至2021年12月?lián)P州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)收治的胎齡<32周的早產(chǎn)兒60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生胎齡<32周；(2)出生后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)至NICU；(3)存活時(shí)間≥28 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性疾病或染色體異常；(2)遺傳代謝性疾病；(3)出生后28 d內(nèi)轉(zhuǎn)院、中途放棄治療或死亡；(4)病歷資料不全者。根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版[1]與《早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良臨床管理專家共識(shí)》[9]，BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：任何氧依賴(吸氧濃度>21%)超過28 d；BPD的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：按矯正胎齡36周或出院時(shí)吸氧濃度，分為輕度(未吸氧)、中度(吸氧濃度<30%)和重度(吸氧濃度≥30%或機(jī)械通氣)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象分為BPD組32例和非BPD組28例，其中BPD組又分為輕度組15例、中度組9例和重度組8例。本研究均征得患兒家屬知情同意，簽署知情同意書，并經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1AngⅡ水平檢測 納入研究的早產(chǎn)兒均于出生后24 h、7 d、14 d空腹采集外周靜脈血2 mL于抗凝管中，3 000 r/min離心10 min，分離血漿并置于-80 ℃冰箱中保存待檢。采用放射免疫分析法檢測血漿中AngⅡ水平。

1.2.2臨床資料收集 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集全部研究對(duì)象的臨床資料，包括性別、分娩方式、胎齡、出生體質(zhì)量、1 min及5 min Apgar評(píng)分、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1BPD組與非BPD組臨床資料比較 BPD組與非BPD組性別、分娩方式、出生體質(zhì)量、胎齡、1 min及5 min Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而BPD組吸氧時(shí)間、住院時(shí)間長于非BPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 BPD組與非BPD組臨床資料比較

組別n胎齡(x±s,d)1 min Apgar評(píng)分[M(P25,P75),分]5 min Apgar評(píng)分[M(P25,P75),分]吸氧時(shí)間(x±s,d)住院時(shí)間(x±s,d)BPD組32207.09±6.557(6,9)9(8,10)47.38±17.5860.25±19.27非BPD 組28210.04±7.658(7,10)10(9,10)13.32±7.0634.96±6.62χ2/Z/t-1.606-1.384-1.83010.0716.968P0.1140.1560.067<0.001<0.001

2.2BPD組與非BPD組不同時(shí)間點(diǎn)血漿AngⅡ水平比較 出生后24 h BPD組和非BPD組血漿AngⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出生后7、14 d BPD組血漿AngⅡ水平均高于非BPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BPD組出生后24 h、7 d、14 d的血漿AngⅡ水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 BPD組與非BPD組不同時(shí)間點(diǎn)血漿AngⅡ水平比較

2.3不同嚴(yán)重程度BPD早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)血漿AngⅡ水平比較 出生后24 h不同嚴(yán)重程度組血漿AngⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出生后7、14 d，隨著BPD嚴(yán)重程度增加，血漿AngⅡ水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度BPD早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)血漿AngⅡ水平比較

2.4血漿AngⅡ水平與BPD嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，BPD早產(chǎn)兒出生后7 d,血漿AngⅡ水平與BPD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.454，P<0.05)。

2.5不同時(shí)間點(diǎn)血漿AngⅡ檢測對(duì)早產(chǎn)兒BPD的診斷效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，出生后24 h血漿AngⅡ檢測診斷早產(chǎn)兒BPD的曲線下面積(AUC)為0.410，最佳截?cái)嘀禐?6.65 ng/L，特異度為0.964，靈敏度為0.156。出生后7 d血漿AngⅡ檢測診斷早產(chǎn)兒BPD的AUC為0.721，最佳截?cái)嘀禐?4.55 ng/L，特異度為0.571，靈敏度為0.844。出生后14 d血漿AngⅡ檢測診斷早產(chǎn)兒BPD的AUC為0.876，最佳截?cái)嘀禐?6.30 ng/L，特異度為0.714，靈敏度為0.969。見圖1、表4。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)血漿AngⅡ檢測診斷早產(chǎn)兒BPD的ROC曲線

表4 不同時(shí)間點(diǎn)血漿AngⅡ檢測對(duì)早產(chǎn)兒BPD的診斷效能

3 討 論

圍生期是胎兒肺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)胎兒肺發(fā)育由小管期進(jìn)入囊泡期，原始肺泡形成并逐漸發(fā)育成熟，該階段也是肺泡數(shù)目增加最快的階段。早產(chǎn)兒由于過早脫離母體導(dǎo)致肺泡化過程受阻，加之長時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣，均會(huì)嚴(yán)重影響肺泡發(fā)育及肺血管發(fā)育，最終導(dǎo)致BPD的發(fā)生。研究表明，吸入高濃度氧、機(jī)械通氣性肺損傷(氣壓傷或容量傷等)、抗氧化能力低下、感染和炎癥反應(yīng)、蛋白酶抑制劑缺乏等會(huì)進(jìn)一步損傷肺組織，從而加重BPD[10]。因此，BPD早產(chǎn)兒不僅存在生長發(fā)育受限，同時(shí)在嬰幼兒期，甚至成年后也常伴有嚴(yán)重的小氣道阻塞、反復(fù)喘息、下呼吸道感染等，部分甚至?xí)霈F(xiàn)晚期肺疾病，嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量[11-12]。目前，臨床上主要依靠出生后28 d氧依賴情況診斷BPD，但大部分BPD早產(chǎn)兒出生后即開始出現(xiàn)肺泡及肺微血管發(fā)育受阻或停滯等病理改變，其中多種生物學(xué)因子參與了該過程，若能通過早期監(jiān)測這些因子水平來實(shí)現(xiàn)早期診斷BPD，可盡早進(jìn)行干預(yù)性治療，降低BPD發(fā)病率及進(jìn)展速度。因此，尋求特異、靈敏、簡便可行的生物學(xué)預(yù)測、評(píng)估指標(biāo)成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。

BPD是以肺泡和肺血管發(fā)育受阻或停滯為主要病理特征的慢性肺部疾病，常伴有肺部炎癥、肺泡隔和肺微血管發(fā)育障礙、肺泡體積增大、肺泡數(shù)量減少及肺纖維化等。研究表明，AngⅡ可通過促進(jìn)細(xì)胞增殖、趨化炎癥細(xì)胞等多種途徑參與肺纖維化的發(fā)生、發(fā)展[13]。占珠琴等[14]通過檢測脂多糖(LPS)誘導(dǎo)的大鼠血漿及肺組織中AngⅡ水平及肺組織中AngⅡ受體蛋白水平變化情況，證實(shí)AngⅡ及其受體可能參與了肺損傷過程；此外，AngⅡ還可通過激活還原型輔酶Ⅱ氧化酶4(NOX4)參與的氧化應(yīng)激反應(yīng)和核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3(NALP3)炎癥體參與的炎癥反應(yīng)，在一定程度上加劇博來霉素誘導(dǎo)的大鼠肺纖維化和炎癥反應(yīng)程度[15]。本研究結(jié)果顯示，出生后7、14 d，BPD組血漿AngⅡ水平明顯高于非BPD組(P<0.05)，提示血漿AngⅡ參與了BPD的發(fā)生，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[7,14-15]。出生后24 h BPD組與非BPD組血漿AngⅡ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但隨時(shí)間進(jìn)展，BPD組血漿AngⅡ水平越來越高(P<0.05)，考慮出現(xiàn)該結(jié)果可能與以下因素相關(guān)：(1)初期肺損傷階段，AngⅡ通過活化、刺激炎癥細(xì)胞使大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，誘導(dǎo)、加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，但該階段反應(yīng)時(shí)間較短，AngⅡ水平升高尚不明顯；(2)后期肺纖維化階段，AngⅡ通過促細(xì)胞增殖，趨化炎癥細(xì)胞等誘發(fā)肺纖維化，最終導(dǎo)致BPD發(fā)生，該階段AngⅡ逐漸累積，因此呈逐漸升高趨勢。

本研究關(guān)于血漿AngⅡ檢測對(duì)早產(chǎn)兒BPD診斷效能的分析顯示，出生后24 h、7 d、14 d 血漿AngⅡ診斷早產(chǎn)兒BPD的AUC分別為0.410、0.721、0.876，提示出生后24 h血漿AngⅡ檢測對(duì)BPD的診斷價(jià)值較低；而出生后7 d及14 d血漿AngⅡ檢測對(duì)BPD有較高的診斷價(jià)值，其中出生后14 d的診斷效能最高，且當(dāng)血漿AngⅡ最佳截?cái)嘀等?6.30 ng/L，其診斷特異度、靈敏度分別為0.714、0.969。說明血漿AngⅡ水平(尤其出生后14 d時(shí))可作為早期診斷BPD特異且靈敏的生物標(biāo)志物。

有研究顯示，中重度BPD患兒肺功能較差，且其病死率、并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于輕度BPD患兒[16]。早期預(yù)測BPD病情發(fā)展情況，對(duì)臨床防治BPD進(jìn)展、改善BPD早產(chǎn)兒預(yù)后至關(guān)重要。本研究進(jìn)一步分析不同嚴(yán)重程度BPD早產(chǎn)兒血漿AngⅡ水平變化情況發(fā)現(xiàn)，出生后24 h不同嚴(yán)重程度BPD早產(chǎn)兒血漿AngⅡ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在出生后7、14 d，隨著BPD嚴(yán)重程度增加血漿AngⅡ水平逐漸升高(P<0.05)，因此考慮血漿AngⅡ水平與BPD的進(jìn)展有關(guān)。進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，出生后7 d血漿AngⅡ水平與BPD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.454，P<0.05)，表明血漿AngⅡ亦可作為評(píng)估BPD嚴(yán)重程度的1項(xiàng)指標(biāo)。

綜上所述，血漿AngⅡ不僅能用于早期診斷早產(chǎn)兒BPD，而且可用于評(píng)估早產(chǎn)兒BPD的嚴(yán)重程度。但本研究存在一定不足，如納入研究的BPD早產(chǎn)兒局限于同一家醫(yī)院且樣本量少，結(jié)果仍需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證，以提高結(jié)果的可靠性。