289 株醫院內感染病原菌特點分析

付錦嫻 余廣超 皮賽男 陳友鵬

醫院內感染指患者在醫院內獲得的感染，除在住院期間發生的感染外，還包括在醫院內獲得而出院后發生的感染以及醫院工作人員在院內獲得的感染，但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。監測醫院內感染病原菌是醫院感染管理的一項重要工作。引起醫院內感染的病原菌繁多、復雜，且會由于地域差異、醫院等級不同、時間推移等差異，耐藥情況也會發生變化。本研究對綜合性醫院醫院內感染患者的病原菌相關監測資料進行統計分析，旨在了解醫院內感染病原菌的分布、變遷及其耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物、救治醫院內感染患者提供參考依據。

材料與方法

一、標本來源

選取2016 年1 月至2019 年7 月暨南大學附屬第一醫院住院患者檢出的醫院內感染病原菌為研究對象，剔除復核后不符合《醫院感染診斷標準（試行）》者、未培養出陽性病原菌者、未做病原菌培養者、不符合醫院內感染病原學診斷者、資料不完整者，最終納入289 株病原菌。同一患者相同部位分離出的同種臨床菌視為同一菌株，不重復計入統計范圍。

二、細菌的鑒定與分類

使用法國梅利埃全自動微生物鑒定及藥物敏感性（藥敏）分析系統進行藥敏實驗。嚴格按照第4 版《全國臨床檢驗操作規程》及儀器說明書操作，參照檢測當年的美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）標準判斷藥敏結果。質控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）。對3 種及以上抗菌藥物耐藥的細菌判定為多重耐藥菌（MDRO）。

三、數據分析

使用WHONET 5.6 軟件，統計病原菌菌種構成、標本來源與送檢科室構成，以及病原菌對臨床主要抗菌藥物的耐藥性。藥敏折點及抗菌藥物選擇采用2020 年CLSI 文件標準。

四、統計學處理

采用SPSS 26.0 分析數據，計數資料以株（%或構成比）表示，組間比較采用檢驗。P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、醫院內感染病原菌分析

2016 年1 月至2019 年7 月檢出醫院內感染病原菌共289 株，其中革蘭陰性桿菌214 株，占74.05%；革蘭陽性球菌49 株，占16.96%；真菌24 株，占8.30%；革蘭陽性桿菌2 株，占0.69%；未監測到革蘭陰性球菌。革蘭陽性球菌中，MDRO 27 株，占55.10%；革蘭陰性桿菌中，MDRO 116株，占54.21%。MDRO 在革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌中所占比例比較差異無統計學意義（=0.013，P ＞ 0.05）。檢出量排前3 位的菌株分別為鮑曼不動桿菌95 株（32.87%）、肺炎克雷伯菌40株（13.84%）、銅 綠 假 單 胞 菌34 株（11.76%）。2016 年1 月至2019 年7 月，鮑曼不動桿菌分別占26.83%、37.39%、35.37%、25.53%，肺炎克雷伯 菌 分 別 占4.88%、12.17%、13.41%、25.49%，銅綠假單胞菌分別占7.32%、14.78%、13.41%、5.88%。肺炎克雷伯菌所占比例逐年升高，于2019年成為醫院內感染的首位病原菌，其所占比例較2016 年增長超過4 倍。

在監測的289 株菌株中，標本來源最多的是下呼吸道分泌物，占48.79%，其構成比在2016 至2018 年呈逐漸增多的趨勢。其次是血液及尿液標本，分別占21.45%及14.19%，血液標本先減后增，尿液標本則無明顯波動，見圖1。

圖1 2016 至2019 年醫院內感染病原菌標本的構成比

ICU、神經外科、呼吸內科及血液內科是醫院內感染病原菌分布的主要科室，分別占23.53%（68/289）、22.49%（65/289）、12.80%（37/289）、9.34%（27/289），四者占比總和接近70%。

二、醫院感染主要病原菌耐藥性分析

鮑曼不動桿菌中MDRO 85 株（89.47%），對妥布霉素的耐藥率為85.06%。四環素類中，鮑曼不動桿菌對多西環素呈較高的耐藥率，達92.21%，但對米諾環素及替加環素耐藥率較低，尤其是替加環素的耐藥率僅有2.44%，與多黏菌素耐藥率相同。鮑曼不動桿菌對青霉素/β-內酰胺酶抑制劑、頭孢菌素、碳青霉烯類呈高耐藥率，均在90.00%以上，部分達100.00%耐藥，僅對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉有73.63%的耐藥率。在2016 至2018 年，鮑曼不動桿菌對環丙沙星耐藥率呈先降后升的趨勢，見表1。

表1 鮑曼不動桿菌耐藥菌株及其耐藥率變遷情況 ［耐藥株數/總株數（耐藥率/%）］

肺炎克雷伯菌中MDRO 20 株（50%）。肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類中的阿米卡星呈較低的耐藥率，為28.57%；對妥布霉素的耐藥率在50.00%以上；對四環素類中替加環素耐藥率較低，為5.00%。肺炎克雷伯菌在頭孢菌素中的耐藥率變化較大，耐藥率最低的為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（62.16%），最高的為頭孢吡肟（77.50%），對頭孢菌素類藥物的耐藥率大部分呈逐年升高的趨勢。對于碳青霉烯類，肺炎克雷伯菌的耐藥率約為50.00%。此外，肺炎克雷伯菌對哌拉西林他唑巴坦、復方磺胺甲惡口 唑耐藥率均約為50.00%，見表2。

表2 肺炎克雷伯菌耐藥菌株及其耐藥率變遷情況［耐藥株數/總株數（耐藥率/%）］

銅綠假單胞菌中MDRO 8 株（23.53%）。銅綠假單胞菌對氨基糖苷類耐藥率較低；對妥布霉素、阿米卡星的耐藥率分別為20.69%、7.14%。但對四環素中的多西環素則呈高耐藥率，達95.83%。對多黏菌素的耐藥率則為8.33%。銅綠假單胞菌對一代、二代頭孢菌素耐藥率高達100.00%，對三代及四代頭孢菌素耐藥率為16.67%～30.30%。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類在前3 年保持相對穩定的耐藥率，但在2019 年出現明顯的耐藥情況，見表3。

表3 銅綠假單胞菌耐藥菌株及其耐藥率變遷情況［耐藥株數/總株數（耐藥率/%）］

討 論

醫院內感染是一個全球性的問題，在歐盟和歐洲經濟區中，每年有260 萬以上的醫院內感染新病例發生。據報道，我國醫院內感染發生率為3.12%，其中廣東省的醫院內感染患病率低于全國水平，總體患病率為1.41%，給患者、家庭及社會帶來沉重的負擔。引起醫院內感染的危險因素有年齡、慢性基礎病、免疫功能缺陷、侵入性操作、外科手術、放射治療及化學治療和長時間使用抗菌藥物等。相比而言，醫院內感染病原菌的耐藥率遠高于社區感染病原菌的耐藥率。

在20 世紀50 年代以前，醫院內感染病原菌幾乎均為革蘭陽性球菌，但在70 年代后，革蘭陰性桿菌已經大幅度超越革蘭陽性球菌，成為醫院內感染最主要的病原菌。本研究對2016 至2019 年綜合性醫院內感染耐藥菌的分析顯示，近4 年醫院內感染病原菌主要是革蘭陰性桿菌（74.05%），其比例遠遠超過革蘭陽性球菌（16.96%）及真菌（8.30%）。2017 年CHINET 中國細菌耐藥性監測數據顯示，革蘭陰性桿菌占70.8%，革蘭陽性球菌占29.2%。其比例與本研究數據基本一致。鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌是本研究中的主要病原菌，國內外多項研究也表明這三者在病原菌分布中占明顯比重，尤其是在醫院內感染患者的病原菌中，且耐藥性逐年增加。值得關注的是，該綜合性醫院監測到的肺炎克雷伯菌有逐年上升的趨勢，在2019 年的數據尚未足1 年的情況下，肺炎克雷伯菌從2016 年的4.88%升至2019 年的25.49%，漲幅超過4 倍。黃婭鈴等的薈萃分析指出，近年來克雷伯菌的檢出率明顯增多并成為最常見的病原菌之一。本研究在病原菌的標本來源調查中，下呼吸道分泌物、血液、尿液標本是前3 位主要標本來源，本研究以下呼吸道感染居多，其次是敗血癥與泌尿系統感染，這與標本來源科室分布吻合，也與國內其他相關研究相一致。

本研究結果表明，鮑曼不動桿菌耐藥情況較為嚴重，多重耐藥率達89.47%。其對大多數常用抗菌藥物甚至碳青霉烯類的耐藥率均超過85.00%。吳李培等研究也表明，鮑曼不動桿菌對絕大多數抗菌藥物的耐藥率均高于80%，而分布在ICU中的鮑曼不動桿菌對絕大多數的抗菌藥物的耐藥率更是在90%以上，即使是一度被認為是革蘭陰性菌最后一道防線的碳青霉烯類，近年來的耐藥率也是明顯升高。魏緒霞等研究進一步表明，在ICU 發生醫院內感染的患者中分離出的鮑曼不動桿菌呈現多耐藥甚至泛耐藥的現象，尤其對頭孢曲松鈉的耐藥率可達100%。

本研究中肺炎克雷伯菌多重耐藥率達50%，對碳青霉烯類藥物高于CHINET 中國細菌耐藥性監測網公布的數據，考慮與以下因素有關：一是研究數據來源于單一中心內感染患者。二是2019年的耐藥率明顯高于其他年份，導致總體耐藥率的上升。

本研究中的銅綠假單胞菌在2016 至2018 年的3 年間對碳青霉烯類的耐藥率稍高于CHINET 耐藥監測網公布的數據，與其他文獻中報道相似或不同，可能存在地區差異。另外，2019 年銅綠假單胞菌耐藥率明顯升高，是否與細菌發生耐藥突變、或與年數據不足1 年相關，仍需進一步探究。

本研究還存在一定的局限性，因為2019 年的納入數據不滿1 年造成數據不完整，可能存在結果偏倚，因此在比較病原菌來源趨勢及耐藥率方面，側重于2016 至2018 年的結果分析。2019 年肺炎克雷伯菌檢出數上升，僅半年的數據已超過2016 年數據的4 倍，應引起臨床上的重視。

綜上所述，醫院內感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌耐藥情況較為嚴重，其耐藥性分析結果可為臨床用藥提供借鑒，引起臨床對醫院感染防控的重視。