微孔多聚糖止血材料在消化性潰瘍出血內鏡治療中的療效及安全性觀察

文清德 鄧秀梅 曾訊 楊群 李葉青 崔毅

消化性潰瘍出血（PUB） 是消化系統常見疾病，為我國急性非靜脈曲張性上消化道出血最常見病因之一（56.6%），輕癥患者可能會出現乏力、疲憊等癥狀，而病情較為危重的患者則可能出現心悸、休克，甚至死亡，給我國的經濟發展和相關人群的生活質量造成了較大的不良影響。內鏡下止血治療創傷小、起效迅速，目前已被普遍推薦為PUB 的一線治療方法。內鏡下針對PUB的止血技術包括機械止血、電凝止血和局部注射藥物止血3 種。臨床常見部分PUB 患者常規內鏡下止血困難，即使止血后仍會出現遲發性出血。有文獻報道，聯合應用復合微孔多聚糖止血粉止血方法在內鏡黏膜下剝離術（ESD）和內鏡黏膜切除術（EMR）中具有效果顯著、安全等優勢，但由于復合微孔多聚糖止血粉的使用需與滅菌注射用水配成液體糊狀，以致于降低止血粉的吸水能力，因此存在不能更充分地接觸出血部位而導致止血能力降低的風險。并且國內尚未見將這項技術應用于PUB 內鏡治療的權威報道，針對這種情況，我院引進了一種微孔多聚糖止血材料，聯合應用于PUB 的內鏡下止血治療，該止血材料通過自身配備的電動正壓氣泵，將微孔多聚糖止血粉持續、均勻地噴灑于出血創面，療效確切，操作簡單，未出現遲發性出血等并發癥，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

收集中山大學附屬第一醫院2021 年4 月至2022 年4 月 收 治 的PUB 患 者50 例。納 入 標 準：①消化性潰瘍診斷符合文獻［10］《消化性潰瘍診斷與治療規范（2016 年，西安）》；②出血分型符合Forrest 分級為Ⅰa 級（噴射狀出血）、Ⅰb 級（活動性滲血）、Ⅱa 級（血管裸露）、Ⅱb 級（附著血凝塊）者。排除標準：①合并有嚴重的呼吸、循環、泌尿系統功能不全或危急重癥；②合并有血液系統疾病或凝血功能異常；③合并有精神障礙者。

50 例PUB 患者中，采用常規止血方法（機械止血、電凝止血）治療的患者25 例（對照組），在常規止血方法基礎上聯合微孔多聚糖止血材料止血治療的患者25 例（觀察組）。所有受試者均知情同意。

二、研究方法

1.術前準備

所有患者術前常規完善血常規、凝血常規、糞便常規+潛血試驗、心電圖等檢查；術前常規予PPI 靜脈治療；按照胃鏡術前準備要求禁食、禁水，檢查前口服咽部局麻藥和去泡劑；準備附送水內鏡和相關止血器械設備。

2.術中止血

予患者心電、血氧飽和度監護，必要時予吸氧。由內鏡經驗豐富的醫師和護士進行相關止血操作：進境發現病灶，充分沖洗并吸盡腔內液體，暴露病灶，評估病灶出血情況。其中對照組選擇金屬夾夾閉、電凝等方式進行常規內鏡下止血治療，觀察5 min，評估5 min 止血效果。觀察組則在與對照組相同止血方法的基礎上聯合微孔多聚糖止血材料止血治療。微孔多聚糖止血材料由北京愛特康醫療科技有限公司生產，結構組成包括止血粉（ZXF-0.5）、塑料噴瓶（給藥小壺）、噴射裝置、正壓導管和正壓氣泵。取出微孔多聚糖止血材料后，連接相關管路，開啟正壓氣泵，內鏡直視下對準出血病灶，旋轉給藥小壺出口向下并輕彈藥壺給藥，即可使止血粉通過氣源加壓后均勻、持續地噴灑至創面，觀察5 min 止血效果，達到預期效果后立即從內窺鏡中移出導管（圖1）。

圖1 一例內鏡下聯合使用微孔多聚糖止血材料治療PUB 的效果圖

3.術后處理

術后按照文獻［10］《消化性潰瘍診斷與治療規范（2016 年，西安）》進行診療干預，包括繼續PPI 靜脈治療、禁食、復查血常規、觀察遲發性出血情況等，必要時需再次行內鏡下止血治療。

三、觀察指標

收集并比較2 組患者止血操作后的5 min 止血成功率、遲發性出血發生率和止血治療成功率。術中對患者進行止血后觀察5 min 未出血，且在退出內鏡前未出現出血現象為5 min 止血成功。內鏡下止血治療結束離開內鏡中心后，發現出血需再次對原止血潰瘍病灶進行內鏡下止血的情況判定為遲發性出血。5 min 止血成功且住院期間未發生遲發性出血即為止血治療成功。

四、統計學處理

結 果

一、觀察組與對照組患者的一般資料、潰瘍部位及出血分級比較

2 組患者的性別、年齡、BMI、潰瘍部位及出血分級比較，差異均無統計學意義（P 均＞ 0.05），具有可比性，見表1、2。

表1 觀察組和對照組患者的一般資料比較（±s）

二、觀察組和對照組患者的止血效果比較

2 組患者的5 min 止血成功率比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；觀察組無1 例發生遲發性出血，對照組有1 例術中5 min 止血未成功，6 例發生遲發性出血（均為Forrest Ⅰb 級出血患者），均需要再次內鏡下進行止血治療，再次內鏡治療平均時間為3 d，遲發性出血發生率為24%，觀察組遲發性出血發生率低于對照組（P ＜ 0.05）。觀察組止血治療成功率為100%，對照組為72%，觀察組止血治療成功率明顯高于對照組（P ＜ 0.05），見表3。

表2 觀察組和對照組患者的潰瘍部位及出血分級比較［例（%）］

表3 觀察組與對照組患者止血效果比較［例（%）］

討 論

懷疑PUB 時，應盡可能在24 h 內做急診胃鏡檢查，發現病變后行內鏡下止血，起效迅速、療效確切。國內外指南均推薦對Forrest 分級為Ⅰa至Ⅱb 級的出血病變進行內鏡下止血治療。常用治療PUB 的內鏡下措施包括機械止血、電凝止血和局部藥物止血3 種。機械止血主要采用各種止血夾夾閉出血灶止血，較適用于活動性出血。電凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術、熱探頭、微波等方法。局部藥物止血包括注射止血和藥物噴灑，注射止血可選用1∶10 000 腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等，具有簡便易行的優點；而藥物噴灑則可選擇止血粉、冰鹽水、1∶10 000去甲腎上腺素鹽水等藥物。但各種鏡下止血方法均有一定的局限性，比如鈦夾脫落可能會引發再出血。隨著內鏡技術的發展，聯合止血方法逐漸受到重視。

近年來，有研究者報道了微孔多聚糖止血粉應用于軟組織創傷性或心胸外科手術出血時，具有快速、有效且持久的止血效果。前 述 有 研究者將該技術引進內鏡治療領域，應用于ESD 和EMR 的止血治療中，具有效果顯著、安全、縮短手術時間及降低術后再出血發生率等優勢。具體操作方法為在使用常規方法止血治療的基礎上，將復合微孔多聚糖止血粉與滅菌注射用水混合溶解后，通過注射針經內鏡活檢通道噴灑覆蓋于創面，觀察5 min，評估5 min 止血效果。本研究將該技術應用于PUB 的內鏡下止血治療時，使用的是新型微孔多聚糖止血材料，該材料結構組成包括微孔多聚糖止血粉、給藥小壺、噴射裝置、正壓導管和正壓氣泵。其中微孔多聚糖止血粉是一種滅菌消毒的精細、干燥、白色粉末，是馬鈴薯淀粉經過環氧氯丙烷交聯工藝技術而形成的微孔多聚糖單一成分，吸水率100%，具有控制毛細血管、靜脈和小動脈出血的作用，其作用機制是在使血液快速脫水的基礎上，形成網狀分子篩將血液中的細胞成分聚集，從而起到快速止血的作用。隨后快速激活正常血小板和纖維蛋白功能的同時激活內源性凝血因子，達到止血的效果。將該止血材料應用于PUB 的內鏡下止血治療時，通過電動正壓氣泵，將塑料噴瓶止血小壺中的微孔多聚糖止血粉持續地輸送至內鏡下，均勻地噴灑于出血創面，與出血創面充分覆蓋接觸止血。在使用該止血材料的過程中，需要注意兩點，第一點是在噴灑前，要確保裝有微孔多聚糖止血粉的給藥小壺始終處于開口向上（0 點鐘）方向，第二點是要避免噴射管前端直接接觸到出血創面或液體而導致堵塞，因此操作護士精準且嫻熟的配合是止血成功的關鍵。

本研究結果顯示，內鏡下常規方法聯合使用微孔多聚糖止血材料治療PUB 患者Forrest Ⅰ級16例、Forrest Ⅱ級9 例，止血成功率100%，無1 例患者發生遲發性出血，提示微孔多聚糖止血材料的輔助止血治療效果確切、止血迅速、安全且簡便易行，證實了在PUB 內鏡止血治療中，該新型止血材料可以作為一種輔助性止血材料使用，尤其是遇到出血位置刁鉆導致內鏡及附件難以到達，或潰瘍周圍組織纖維化、瘢痕形成致鈦夾夾閉困難，或血管殘端深陷于潰瘍凹陷處致藥物注射、鈦夾及熱探頭難以有效處理到出血血管等困難止血案例時，微孔多聚糖止血材料能夠發揮其獨特的輔助治療優勢，從而為PUB 的內鏡止血和預防再出血提供了一種新的治療方法，值得在臨床上推廣。