非肌層浸潤性膀胱癌基底注水后經尿道逆行膀胱腫瘤整塊剜除術療效分析

楊守東 孫江連 盧浩彬 張衛星 劉廣科 段晴光 吳舟 王堅 廖惠花

非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）是泌尿系統 最常見的惡性腫瘤，手術的標準模式是經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT）。傳統的TURBT 多采取順行由淺至深逐層切除的方式，但可能存在腫瘤組織切除不徹底、膀胱穿孔、切除組織破碎而不利于判斷病理分期等不足。近年筆者團隊對NMIBC 患者采用基底黏膜下注水后行經尿道逆行膀胱腫瘤整塊剜除術（EEBT），取得較好的效果，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析2018 年1 月至2020 年6 月在本院及廣東醫科大學附屬醫院就診的NMIBC 患者的臨床資料。納入標準：①術前影像學檢查如泌尿系統彩色多普勒超聲（彩超）、盆腔MRI、CT 尿路成像（CTU）或膀胱鏡結果疑診為NMIBC 的患者，且腫瘤大小≤2 cm；②術前臨床TNM 分期為Ta～T1N0M0 期，術前影像學檢查排除遠處轉移；③首次接受手術治療。排除標準：①心肺功能差，無法耐受麻醉和手術；②凝血功能障礙；③下肢功能障礙，無法擺放截石位或者膀胱腫瘤位于膀胱鏡的視野盲區。根據上述標準，共選擇60 例患者，根據手術方案分為2 組，其中膀胱癌基底注水后經尿道行雙極等離子逆行EEBT 30 例（EEBT 組），常規經尿道行雙極等離子TURBT 30 例（TURBT組）。本研究經東莞市茶山醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

二、手術方法

患者取截石位，行腰部麻醉或硬膜外阻滯后，直視下置入電切鏡，觀察膀胱腫瘤的位置、大小、形態、數目以及與輸尿管開口的關系。采用珠海司邁科技有限公司的等離子電切能量平臺系統，電切功率180～220 W，電凝功率80～120 W。

自制黏膜下注射長針，5F 輸尿管導管前端接12F 針頭，尾端接注射器，采用膀胱鏡在距離腫瘤基底部1 cm 處注射約5 mL 滅菌注射用水，深度達膀胱基底黏膜下層和淺肌層，在腫瘤基底部周圍形成直徑1 cm 的丘狀隆起（圖1A）。在距腫瘤基底部0.5 cm 處，用等離子電切襻逆行剝離腫瘤，深度達到淺肌層，淺肌層的標志為條索狀交叉排列的肌纖維（圖1B），逐步將腫瘤整塊完整剜除（圖1C、D）。剜除過程如有出血可用電凝止血，同時控制沖洗過程的水壓及流速，避免膀胱過度充盈而穿孔，剜除完畢后采用電切環將腫瘤組織整塊從外鞘內鉤出，如腫瘤組織較大，可將腫瘤組織切割成2 塊后取出，但是不宜切碎腫瘤，此外在基底部和黏膜邊緣各取2 塊組織送檢。如果腫瘤距離輸尿管口較近，預估剜除的范圍包含輸尿管口，可以先在患側輸尿管中預留斑馬導絲，以免剜除后難以尋找管口，然后再經尿道置入電切鏡進行腫瘤剜除，剜除完畢后再根據患者術后情況決定是否留置雙J 管，以預防出現輸尿管口狹窄。

圖1 EEBT 的手術過程

按傳統方法用等離子電切襻從腫瘤表面向基底部逐步切除腫瘤，直至膀胱淺肌層，腫瘤組織和腫瘤基底單獨切除送檢，同時在基底部和黏膜邊緣各取2 塊組織送檢。

2 組患者術后均留置20F 三腔尿管，在術后即刻予吡柔比星40 mg 溶解于滅菌注射用水50 mL 行膀胱灌注化學治療，膀胱內藥物保留30 min，如果出現膀胱穿孔或術后嚴重血尿則延期行膀胱灌注化學治療。術后膀胱灌注化學治療，每周1 次，連續8 周，后改為每月1 次，連續10 次，整個療程維持1 年。

三、觀察指標和隨訪

記錄2 組的腫瘤大小、數目、位置、手術時間，術中是否出現閉孔神經反射、膀胱穿孔，病理科醫師對標本的滿意度，術后留置尿管時間、住院時間以及術后復發情況等指標。病理科醫師對標本的滿意度指單獨咨詢2 位病理科醫師，當兩者都對病理標本滿意時，定義為滿意，如果其中1 位或者2 位均不滿意，則定義為不滿意。對于首次電切腫瘤不完全、標本內無肌層、T1 期腫瘤推薦術后2～6 周再次行TURBT。術后前2 年每3 個月復查1 次膀胱鏡，2 年后每6 個月復查1 次膀胱鏡。復查膀胱鏡時，發現可疑的部位，即進行電切后送病理檢查。

四、統計學處理

結 果

一、EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的基線資料比較

2 組患者的性別構成、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、單發或多發腫瘤比例、術前合并其他疾病等比較差異均無統計學意義（P 均＞ 0.05），見表1。

表1 EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的基本資料比較

二、EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的圍術期情況比較

所有手術均順利完成。與TURBT 組相比，EEBT 組術中出血量較少、閉孔神經反射發生率較低，術后留置尿管時間及住院時間均較短（P 均＜0.05），但EEBT 組 的 手 術 時 間 長 于TURBT 組（P ＜ 0.05）。EEBT 組無發生膀胱穿孔者， TURBT組3 例發生膀胱穿孔，組間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見表2。

表2 EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的圍術期情況比較

三、EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的病理診斷及病理醫師對標本的滿意度比較

2 組的術后腫瘤病理分級、病理T 分期比較差異均無統計學意義（P 均＞ 0.05）。EEBT 組所有患者術后病理標本中均可見膀胱逼尿肌組織，見圖2。病理科醫師對標本的滿意度達到100%，而TURBT 組僅有80%的患者術后病理標本中可見膀胱逼尿肌組織，病理醫師對標本的滿意度為73%，組間比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表3。

圖2 一例行EEBT 的NMIBC 患者術后病理結果

表3 EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的病理診斷及病理醫師對標本的滿意度比較［例（%）］

四、EEBT 組和TURBT 組NMIBC 患者的術后復發率比較

所有患者在隨訪期內均未見遠處轉移。2 組患者在術后6 個月的復發率比較差異無統計學意義（P = 0.492）。TURBT 組在1 年內有8 例（26.7%）患者出現復發，而EEBT 組僅有1 例（3%）患者出現復發，TURBT 組的復發率高于EEBT 組（P =0.028）。

討 論

膀胱尿路上皮癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，包括NMIBC 和肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌。NMIBC 包括原位癌（Tis）、非浸潤性乳頭狀癌（Ta）、尿路上皮癌細胞侵犯黏膜下結締組織（T1），在膀胱腫瘤中占70%～80%，其主要特點是腫瘤具有多發病灶及術后復發率高。TURBT 是治療NMIBC 的金標準，可切除距腫瘤邊緣0.5 cm內所有組織（包括腫瘤基底），以明確腫瘤分級、分期和惡性程度，并為后續治療制定方案。

腫瘤基底的浸潤深度對于臨床醫師的決策極為重要。傳統的TURBT 是在腫瘤表面順行由淺至深逐層切除，切除的腫瘤組織比較凌亂，特別是腫瘤的基底，由于電凝或者電切，組織凝固性壞死，給病理診斷帶來一定的困難。EEBT 則是將膀胱腫瘤包含腫瘤基底整塊剜除，可以提供完整的腫瘤基底組織，有利于病理醫師準確診斷。本研究中，EEBT 組是將整個腫瘤組織剜除，腫瘤的基底組織完整保留，病理標本基底見膀胱逼尿肌組織的比例較高，有助于病理醫師做出更為準確的診斷，因此病理醫師對標本的滿意度較高。

國內外文獻有采用不同能量器械進行EEBT 的報道。Ukai 等（2000 年）采用J 形針狀電極高頻電刀成功行EEBT。Saito 等（2001 年）利用鈥激光進行EEBT。國內也有學者用等離子電切和海博刀進行膀胱腫瘤整塊切除。本研究采用等離子電切術，與前述研究不同之處在于剜除前對腫瘤基底淺肌層注水。首先，膀胱肌層由于水墊的作用變厚，膀胱深淺肌層形成間隙而有利于腫瘤剜除，減少閉孔神經反射的發生。而且在剜除的過程中，在水墊的指引下可以有效預防膀胱穿孔。本研究中EEBT 組無患者發生膀胱穿孔，TURBT 組有3例患者出現膀胱穿孔；EEBT 組有1 例出現閉孔神經反射，TURBT 組有8 例出現閉孔神經反射。其次，基底注水后膀胱腫瘤剜除在無血管平面的深淺肌層之間進行，可減少術中出血，避免出現由于電凝改變病理分期，而且剜除的病理標本完整，有利于病理醫師做出準確的病理診斷。值得注意的是，由于需要完整取出標本，入組的膀胱腫瘤的直徑不宜過大，如果腫瘤標本取出困難，可在剜除完畢后，將腫瘤組織切成2 塊，再分次取出，但是不宜將腫瘤組織切碎，以免破壞腫瘤肌層。本研究中，EEBT 組30 例術后病理標本均見膀胱逼尿肌組織，未見腫瘤組織浸潤肌層，病理醫師對標本的滿意度達到100%；而TURBT 組術后病理標本中有6 例不含膀胱肌層組織，所送標本碎亂，無法準確判斷，病理醫師對所送的標本滿意度僅為73%，組間比較差異有統計學意義。此外，基底注水后淺肌層和深肌層被水墊分開，出血少，術野清晰，更容易將腫瘤徹底剜除，而且剜除術避免切碎腫瘤組織，減少腫瘤細胞在膀胱內播散和種植，降低了膀胱腫瘤的腔內復發率。本研究中，EEBT 組的術中出血和住院時間均優于TURBT組，且術后1 年內TURBT 組有8 例復發而EEBT組有1 例復發。

本研究所報道的膀胱腫瘤剜除技術要點有以下幾個方面：①注射長針的制作，5F 的輸尿管導管前端接12F 針頭，尾端接注射器；②注射滅菌用水注射點位于距腫瘤基底1 cm 的膀胱黏膜下層和肌層，使腫瘤基底隆起；③根據腫瘤位置將電切襻調整不同角度，以利于剜除；④根據腫瘤情況調整體位，患者可采取臀高腳低位、斜位等體位，以利于手術操作；⑤ 逆行剜除，打開膀胱基底部的黏膜后，利用電切環的推擠力量，顯露腫瘤基底部，鈍性加銳性游離，充分顯露腫瘤基底水擴張的平面，有利于精準切割；⑥腫瘤盡量整塊由鞘內勾出，不宜切碎腫瘤，即使需要切開也要保留基底部的完整，且不要將腫瘤直接從尿道拖出，防止腫瘤尿道種植；⑦術后即刻行膀胱灌注化學治療。

綜上所述，基底注水后逆行EEBT 治療NMIBC具有出血少、恢復快、1 年內腫瘤復發率低的優勢，同時剜除標本完整，有利于病理分期。由于雙極等離子電切設備在基層醫院已經普及，該手術方式可以利用原有設備和技術在基層醫院開展。本研究不足之處在于回顧性研究的病例數較少，隨訪時間較短，后續將進一步擴大病例數和進行多中心的前瞻性研究，以進一步明確該術式的優勢。