醫院全面預算管理存在的問題及對策研究

王宗梅

（重慶市梁平區人民醫院，重慶 405200）

當前醫院運營管理的現狀是公立醫院收不抵支的現象普遍，面臨著巨大的運營管理壓力，醫院財務部門應加速轉型，提升財務人員的業務創新能力及如何通過醫院全面預算管理實現醫院精細化管理，做到巧預算，精管理，有預算才開支，遇到重大事項可申請調整預算。隨著政府會計制度改革后，公立醫院執行新政府會計制度，體現了雙功能、雙基礎、雙報告核算模式，改進了預算會計功能，從制度層面增強可操作性。

一、醫院加強全面預算管理的重要性

全面預算管理的目標是“規范公立醫院經濟運行，提高資金使用和資源利用效率，從而實現醫院的戰略發展規劃。”根據國家推動公立醫院高質量發展要求：加強醫院全面預算管理，以醫院戰略發展規劃和年度運營目標為依據，實行全員參與、全方位管理、全過程控制、系統性管理。強化預算約束，促進資源有效分配和使用。全面預算從時間維度來說有長期和短期之分，長期就是戰略財經預算，短期就是年度預算。

（一）全面預算管理有助于推動醫院戰略目標的實現

全面預算管理是實現醫院發展戰略的有力推手，是醫院精細化管理的重要工具，預算管理的精細化程度決定了醫院預算管理整體水平，以目標為導向是全面預算管理的起點，影響著醫院戰略目標的實現。醫院開展預算管理，不是為了控制而預算，而是根據醫院中長期發展戰略與規劃，以全面預算管理為工具推動戰略的落地。

（二）全面預算管理有助于強化預算對績效的評價工作

將預算的績效評價作為全面預算管理的原則之一，通過全面預算調整醫院病種結構、提高收入含金量、打通內部流程、改造利用空間、加強考核等提高門診、住院部工作效率，通過合理利用人力資源、大力推行定額成本管理等合理控制成本。相關部門間加強協調避免同類型經費多重上報、定期對歸口部門預算執行情況進行通報反饋、從頂層設計提高運行效率的方案、擴大預算會議范圍邀請臨床科室科主任和護士長參會、將預算和財務管理文化落實到科室層面等。縮短平均住院日，行政后勤各職能部門和臨床科室同心協力、同抓共管，進一步挖潛門診服務能力，持續加強對藥品、耗材的管控，提高全體員工的積極性。控制成本，重點控制管理費用。研究如何充分利用人力資源，進一步發揮績效的導向作用，強化預算對績效評價工作，推進預算效益效果提升。

（三）全面預算管理有助于重建醫院內部管理秩序

預算實施收支歸口管理，明晰管理部門責權利。醫院在開展全面預算管理時，明確收支項目的歸口管理部門是項基礎工作。這也是梳理內部管理流程、重建醫院內部管理秩序的重要手段。在預算編制與管理時：一是“錢隨事走”，并且要歸口分級，體現責權利對等；二是建立嚴格的預算控制機制，做到“有預算不超支，無預算不開支”；三是建立全過程的預算績效評價體系，切實做到“花錢必問效，無效必問責”。

二、醫院全面預算管理存在的主要問題

（一）財務會計人員隊伍的管理能力有待提升

目前公立醫院會計隊伍中大部分人員在從事著具體的會計核算事務，重復機械性的工作，很少參與財務管理，對提升醫院精細化管理水平、預算決策、成本控制等管理方面的專業能力與精力均顯不足。

（二）預算管理信息化水平發展不平衡

與醫療業務信息化相比，公立醫院在預算管理信息化水平仍然不高，管理部門間的數據不是同源，且不能互聯互通。預算管理信息化未形成體系，年初臨床醫技科室上報預算時都是從醫院信息管理系統中提取收入，從財務軟件中提取支出，手工核算出第二年的財務預算，沒有全面實行預算信息化建設。雖然醫院信息化投入巨大，但是大多數醫院在信息化建設時，經常是以局部的功能需求為出發點，缺失頂層的規劃與設計。所以導致醫院信息化建設浪費與缺失并存的現狀。

（三）預算編制方法簡單，對未來的預見性不夠

在實施預算編制工作的過程中，醫院預算管理委員會編制預算時下達分解全年運營目標至各臨床、醫技科室，臨床醫技科室通常簡單采用增量預算編制方法，沒有根據科室的業務發展目標，沒有統籌考慮開展新項目新技術需要付出的人力物力，而是簡單的在上一年收入和支出上增長百分比。特別是在醫院執行DRG付費，DRG付費方式的實施，與原有付費方式有很大的區別，必定會對醫院全面預算精細化管理造成一定的影響。公立醫院按現在的收入確認準則，是以醫院所提供的診療項目及物價收費標準來確認醫療收入，而醫保部門卻是按病種組合分值或病例組合點值與醫院進行結算，這樣醫院就會存在著賬面收入不能實現的風險，導致預算和實際收入存在差距。

（四）全面預算管理組織體系不夠完善，預算執行力度不夠

全面預算管理委員會的成員多數由醫院管理層、臨床醫技科室主任組成，他們在醫療業務方面是專家，但在財務預算管理方面的能力還需提升。醫院在年初全年預算目標下達到各科室以后，平常及中期沒有對各臨床醫技科室進行預算執行情況跟蹤監督，年底對臨床醫技科室的目標考核，涉及預算完成情況的考核也是極少一部分，預算目標沒有完成，或者是預算費用超支，往往臨床科室又搬出一堆不可抗力的原因，特別是近三年國家面臨公共衛生事件的發生，醫院在一定程度上收入受到影響，所以對臨床科室預算考核不了了之。

（五）全面預算在執行過程中中期調整顯得隨意性

臨床醫技科室在一年的運營過程中，面對突發情況發生，新項目新技術的開展，需要購買大型設備等增加臨時性支出，通常這時需調整預算科室都有充分的理由，但并沒有經過第三方充分論證。

（六）全面預算編制體現的醫院公益性不足

預算編制主要考慮預算目標的實現，體現醫院的公益性不足。財務部門在編制預算時主要考慮如何完成全年預算目標，分解下達至各臨床醫技科室目標任務，承擔公益性任務往往沒有經濟效益，所以考慮醫院承擔公益性指標較少。

三、醫院完善全面預算管理的對策建議

（一）醫院財務部門應加速轉型

財務會計人員專業技術能力的提升，應該從以下幾方面著手：第一，良好的道德遵從能力。醫院會計人員首先要具備良好的職業道德，堅持“誠信為本，操守為重”的準則，合理防范醫院運行風險，堅持公立醫院公益性的前提，為醫院創造更大價值。第二，過硬的財務專業能力。專業能力是會計人員的基礎能力，是開展醫院運營管理的基礎保障。專業能力除了會計核算等財務會計能力外，更需具備戰略管理、全面預算管理、成本管理、績效管理、風險管理、營運管理與投融資管理等各方面的能力，從而保證醫院在不同的發展階段均能健康持續發展。第三，強大的思維創新能力。一直以來，大多數人認為會計人員是不需要具備創新能力的，因為他們都是既定準則的執行者，創新沒有空間且存在著準則執行的風險。而在實際工作中，會計人員需要具備強大的思維創新能力以及管理會計工具應用的創新能力，才能更好的實現優化業務流程、科學配置資源、提高效率效益。整合財務與運營管理職能，成立財務與運營管理處，牽頭醫院運營管理工作，在財務管理的基礎上，統籌醫院人、財、物等資源，梳理醫療、教學、科研、預防保健等核心業務流程，向重點學科選派科室運營助理團隊，運用管理會計的工具與方法，協助科室重視運營管理、善于運營管理，真正體現業財融合。第四，高效的橫向領導力?？萍嫉倪M步與時代的發展，讓過去職責明晰的部門分工變得模糊，有些工作可能在醫院很難明確一個部門來承擔，需要多個部門共同完成，例如想要提高醫院運營效率這項工作，涉及醫院很多職能部門，這時應該有一個部門牽頭來推動該項工作。財務部門應該具備高效的橫向領導力，推倒難以逾越的“部門墻”，開展跨部門溝通與協作，提升管理效能。第五，足夠的數據治理能力。會計人員在數據時代應該有足夠的數據治理能力。醫院價值創造的過程，就是數據管理的過程。具體體現在從傳統的流程思維，轉型以數據為中心的數據驅動思維和認知閉環思維。醫院財務部門應該從傳統的向IT部門提需求，轉向為業務部門提供決策力和分析力的服務。

（二）實現全面預算管理信息化建設

預算信息化建設是全面預算管理的保障，預算信息化既能將預算控制關口前移，更能將預算與成本、績效、會計核算、現金流與固定資產等信息互聯互通，還能將內部控制的理念與方法通過信息化手段得以落地。實現預算信息化管理，預算信息系統有業務預算、收入預算、支出預算、項目預算、資金預算等模塊。

（三）采用適合醫院的預算編制方法

優化預算編制方法，不能單一用采用增量預算，根據不同的業務項目統籌考慮選擇不同的預算編制方法，遵循預算編制原則。如：人事部門提供的工資、福利費等可以采用增量預算，設備科提供的衛生耗材可采用彈性預算方法，對不經常發生的事項或臨時事項可采用零基預算。

（四）健全全面預算管理的組織體系、明確職責

全面預算管理的“全面”是體現在“全口徑、全過程、全員性、全方位”，覆蓋醫院人、財、物全部資源，醫院要健全全面預算管理的組織架構，建立全面預算管理委員會，由全面預算管理主任、副主任、成員組成。由于預算管理委員的成員多數是由非財務、經濟類專業人員組成，所以要加強對預算管理委員會成員進行定期培訓，講解政策。政府會計制度改革后，醫院執行政府會計制度。全面預算管理包含兩種口徑的內容：部門預決算與內部財務預算。部門預決算是按照上級部門預決算管理規定統一編制的，財務預算是按照改革后的政府會計制度編制的。政府會計制度改革后體現了雙功能、雙基礎、雙報告核算模式。改進了預算會計功能，貫穿落實《預算法》，展現了財務會計與預算會計“平行記賬”的核算要求。全面預算的主要職責是：統籌協調各臨床醫技科室的運營目標和活動；預計年度運營目標的財務效果和對現金流量的影響；優化資源配置；確定各科室的運營責任；為控制各臨床醫技科室及行政后勤各部門的費用支出和評價各部門的績效提供依據。

（五）規范醫院全面預算執行流程，加強重要環節預算調整

醫院對部門預算及內部財務預算“應當提交全面預算管理委員會審議，醫院決策機構通過后按照要求報上級主管部門”“上級主管部門根據醫院發展情況，對醫院預算的合法性、真實性、完整性進行審核匯總并綜合平衡”，主管部門對醫院“專項項目預算的合法性、合規性、合理性進行評審，評審意見作為項目入庫的重要依據。對重大采購與投資預算應當聘請院外專家參與評審，或者由公正客觀的獨立第三方評估機構組織論證”。另外，財務預決算報告還需經醫院職工代表大會討論通過。編制預算要以業務實際為依據，要強化預算開支部門的計劃控制及預算歸口管理部門的審核控制職能；預算執行環節，應以工作計劃的完成進度為參考，不可過分關注執行率；各醫院在進行全面預算院內決策的時候，一定要與上報主管部門審核的時間要求銜接好。

醫院嚴格執行經批復的預算，一般情況下，經批復的預算，不得隨意調整。經過醫院上下漫長的編制與決策流程，經批復的預算具有很強的權威性與控制力，醫院各部門特別是具有審批權的領導要帶頭維護預算的嚴肅性，確保各項預算能得到執行，從而完成年度工作目標與戰略。但如果醫院事業發展計劃有重大調整、外部政策發生變化的時候，可以觸發預算調整的條件，此時醫院應該主動積極調整相應預算。預算調整是預算管理流程中的重要環節，預算調整時機的把握、調整原則的確立、調整內容的掌控等往往因地制宜、因管理需要而不同。因實際工作需要開展年中預算調整工作，以變應變，促進醫院精細化管理再上臺階。年中預算調整既是上半年預算執行情況的公布和分析，更是財務部門與業務部門相互溝通的契機和橋梁。財務部門要更加全方位地深入臨床一線和其他職能部門，及時有效溝通，重點關注工作量、工作效率及關鍵指標，將預算管理與成本控制、績效管理相互融合。預算調整應把握三個原則：一是不得隨意調整、二是內部積極挖潛、三是積極主動調整；預算調整的條件一是外部環境發生重大變化、二是醫院戰略發生變化、三是醫院內部資源發生變化。

（六）全面預算體現醫院的公益屬性

財務預算醫療收入指標不得分解下達至各臨床、醫技科室，醫院不得向臨床醫技科室下達經濟指標任務，需體現公立醫院公益性的屬性。嚴禁向科室和醫務人員下達增長收入類指標，醫務人員個人績效也不得與藥品、衛生耗材、檢查、化驗等業務提成掛鉤?，F醫院下達預算指標臨床醫技科室采用的是工作量，財務部門根據各臨床醫技科室上報的工作量分析統計出全年的效益。

四、結束語

在國家推動公立醫院高質量發展，重視醫院全面預算管理，公立醫院的發展迎來了新的發展階段，對醫院全面預算管理也提出了更高的要求，而醫院財務機構作為運營管理的組織部門，承擔著組織會計核算、預算管理、成本管理、內部控制、績效評價等工作職能，是醫院可持續發展的保障部門。醫院會計人員面臨新的形勢亟需提升能力，從而來適應并助力公立醫院的高質量發展時代。我們需要用全新的思維來運營與管理醫院。作為醫院會計人員，要主動適應新的形勢，從過去“所有財務與金錢問題的把關人”的角色，逐漸成長為業務部門伙伴、組織推動者、資源整合者，為公立醫院高質量發展創造專業價值。