新格局下全球衛生治理及對中國的路徑建議

□ 周書鐸 許 銘

（北京大學 公共衛生學院，北京 100191）

一、引 言

進入21 世紀以來，國際社會關于全球衛生治理的討論不斷深入，但究竟什么才是一個能被廣泛接受的合理體系尚無統一答案。縱觀人類發展歷史，類似新冠肺炎在全球范圍急速蔓延并對國際政治、經濟、社會乃至生活方式等產生重大影響的公共衛生事件實屬罕見。當前，新發、突發傳染病已成為全球共同面臨的重大健康威脅，現有的全球衛生治理體系面對突如其來的重大疫情明顯被動乏力，面臨著主要行為體缺位、信息不對稱、組織和協調失靈、運行方式落后和資金匱乏等挑戰，調整甚至重構全球衛生治理體系和運行機制的呼聲日益高漲。由于各利益相關方基本訴求和自身發展水平的差異，在如何打造新型全球衛生治理架構的問題上，新一輪博弈和斗爭正愈演愈烈。

作為最大的發展中國家，中國需要在全球衛生治理領域扮演更加重要的角色，進一步擴大話語權，提升影響力，從“跟跑者”向“領跑者”轉變。為此，從長期維護我國國家安全和推進衛生外交戰略的角度出發，在把握全球衛生治理基本走向的基礎上，提出具有針對性、創新性的參與全球衛生治理的思路和策略，有助于加快完善我國整體公共衛生治理體系、夯實開展全球衛生治理的能力基礎。同時，在紛繁復雜的全球衛生治理進程中提出中國解決方案，更是彰顯我國建立人類命運共同體的意志和決心、貢獻中國智慧的重要舉措。

全球衛生治理是全球治理理論在健康領域的應用與驗證，本文運用全球治理基本要素分析研究全球衛生治理的熱點和重點領域，分析近年來特別是新冠肺炎疫情暴發以來全球衛生治理的研究現狀，探討未來全球衛生治理領域的發展趨勢，并在此基礎上提出中國參與和推動全球衛生治理的路徑建議。

二、當前全球衛生治理的主要研究熱點

（一）關于全球衛生治理規則

規則是處理全球性事物、維護國際社會正常秩序、實現全球治理目標的規則體系，包括各種正式和非正式的規制安排。全球衛生專家IIona Kickbush[1]把全球衛生治理定義為“在不同層次，通過不同形式的機構和行為體的互動關系，為增進健康而集體解決問題的機制”。美國學者David Fidler[2]指出，全球衛生治理是“國家、政府組織、非國家行為體為需要通過跨境的集體行動來有效應對衛生挑戰而采用的正式、非正式的制度、規則、程序”。因此，規則是全球衛生治理的核心，規則的制定是在具有立法權的國際組織平臺上談判的結果。

新冠肺炎疫情大流行再次引發了對全球衛生治理規則的討論，主要圍繞《國際衛生條例（2005）》（International Health Regulations, 2005）的守約機制和內容修訂展開[3-5]。該條例旨在“對于在全球范圍擴散的、達到并限于公共衛生風險的疾病提供預防、保護、控制和應對”，為大流行性疾病的預防、準備和應對提供了具有約束力的法律義務框架[6]。但是，在本次疫情應對中，一方面，不同國家對新冠病毒的重視程度不同，政府采取不同的措施應對疫情的發生和控制，效果千差萬別；不同組織和政府的作用和責任不明，由于政治意愿和財政資源的限制，全球仍有三分之二國家的衛生體系不具備條例提出的核心能力，無法監測和提醒新的疾病暴發，包括信息交流、監測和反應等[7]。另一方面，在疫情應對中，國家、區域和跨區域之間的合作缺位，特別是在疫苗和必需醫療資源分配上難以做到真正的公平和有效，導致全球健康不平等的進一步惡化。針對以上問題，有研究提出，要引入懲罰性和促進性雙重機制，對不遵守國際法標準的國家施加道義壓力，以提高締約國對條例的守約能力[8]；針對絕大多數國家衛生體系核心能力不足的問題，國際社會呼吁建立國家公共衛生能力的評價體系[9]，并要求進一步修訂完善條例的相關內容，明確國家行為體責任，確保政府問責制和透明度[10]，通過法律約束促進不同國家行為體之間的協作與配合，確保疫苗、藥物和其他醫療資源在全球范圍內的公平分配[11]。

2021 年3 月30 日，鑒于新冠肺炎疫情大流行造成的全球性破壞及《國際衛生條例（2005）》暴露的缺陷和問題，歐盟理事會主席米歇爾和世衛組織總干事譚德賽等23 位領導人聯名呼吁制定《國際疫情大流行條約》（International Pandemic Treaty），其目的是通過國際社會的團結合作，加強國家、區域和全球對未來大流行疾病的應變能力。據悉，該條約擬以“One health（同一健康）”為基礎，以公平、人權和問責等為基本原則，重點聚焦疾病的預防，關注疾病暴發的上游決定因素[8,12]。條約將涵蓋衛生和相關領域，約束涉及的相關部門，讓國家和非國家行為體均參與進來，并啟動新的融資機制，確定締約國的責任和義務，商定評估遵守情況的機制等。該條約的內容將包括：樹立同一健康理念、建立國際監測體系、確保研究和數據透明度、促進良好治理、明確健康權利、加強世衛組織的權威性、促進伙伴關系、大力推進國際援助合作等[13]。

（二）關于全球衛生治理行為體

行為體是制定和實施全球衛生規則等的主體，主要包括國家行為體、政府間行為體（世衛組織、世界銀行等組織）和非國家行為體，其中非國家行為體包括非政府組織、私營部門實體、慈善基金會和學術機構。世衛組織是全球衛生治理的核心，但隨著全球化進程的加快，世衛組織所處的政治、經濟、社會和環境不斷變化，面臨的挑戰也越來越多，新冠肺炎疫情暴發進一步加速了世衛組織改革的進程[14]。在歷次的國際關注的突發公共衛生事件（Public Health Emergency of International Concern, PHEIC）的應對中，世衛組織在技術和規范、協調、監測、規則制定以及為受影響國家提供物質援助方面發揮著主導作用[15]。然而，由于世衛組織對主權成員國缺乏硬約束，加之包括開發銀行在內的全球金融機構在提供短期和長期財政援助方面占主導地位，對中低收入國家的影響重大，世衛組織的行動能力受到了限制。長期以來，世衛組織會費增長基本停滯，自愿捐款逐年增加，從而較難將獲得的資金與世界衛生大會確定的重點規劃相匹配，同時增加了對數量有限的自愿捐款方的依賴[16]。隨著資金流向其他多邊新型伙伴關系等專業技術組織，比如抗艾滋病、結核和瘧疾全球基金（The Global Fund to Fight AIDS,Tuberculosis and Malaria）、全球疫苗免疫聯盟（GAVI）等組織，世衛組織的影響力也隨之被削弱。

與之前國際關注的突發公共衛生事件相比，新冠肺炎大流行的規模更大，導致更多的行為體參與到新冠肺炎的全球治理中，包括非政府組織、公民社會和慈善基金會等非國家行為體。比如在本次新冠肺炎疫情的應對中，蓋茨基金會、洛克菲勒基金會以及無國界醫生組織等行為體發揮了重要作用，在疫情應對中取得了良好效果。然而，行為體的多元化客觀上也給全球公共衛生政策協調和行動統一增加了難度[17]。如何在行為體多元化的全球衛生格局中有效地發揮領導作用，是世衛組織面臨的一大挑戰。

有研究指出，世衛組織應進行全面改革，為增強其權威性，需要建立一個多邊治理模式，即由來自不同國家和學科的科學家組成的大型網絡[18]。這個網絡將負責就主要的全球健康問題達成科學共識，這些共識可作為制定全球議程的基礎。此模式將依據一個高度分散的全球專家網絡開展工作，多中心的模式將確保地理上的多樣性，與國家研究機構、媒體、城市、民間組織和當地社區保持更密切聯系，要確保讓全球科學界發出聲音，將科學的智慧置于國家政治和產業界游說之上[18]。同時，使世衛組織非政治化將是各國更好地保護本國人民免受全球健康威脅的唯一途徑。此外，還有研究強調支持世衛組織需要擁有更多資源，對籌集的資金擁有更大支配權，小幅、長期增加會費，并要加強在應對突發公共衛生事件中的權威性等[19]。

（三）關于全球衛生治理價值觀

全球衛生治理的價值觀是開展全球衛生合作的基礎。新冠肺炎疫情的暴發更是激起了對全球衛生治理價值觀的討論。總體而言，“One health”（ “同一健康”），團結互助、堅持全球多邊主義，健康公平是目前全球衛生治理價值觀的主要內容。

新冠肺炎疫情再次表明，人類健康、動物健康和環境緊密相連，要發揮監測體系在大流行早期預警和應急響應中的重要作用。通過建立“One health”監測體系，能夠有效且快速地發現在不同物種間具有類似基因型的新傳染病原體，并監測此類感染的時空傳播，指導公共衛生的應對措施；應用“One health”方法可以促進不同利益相關者之間的協調和合作，并且強調需要公平地解決傳染病的挑戰，確保政策制定或干預措施反映出弱勢和邊緣化人群的需求[20,21]。

在2020 年、2021 年第73 和74 屆世界衛生大會上，世界各國領導人呼吁團結協作，抗擊新冠肺炎大流行，強調全球共享疫苗和治療方法。然而，國際機構面臨來自民族主義政府的壓力越來越大，一些民族主義情緒和行為破壞了全球團結，導致了國際協調應對方面的失靈[22]。事實證明，如果全球社會僅僅致力于解決本國境內出現的公共衛生威脅，疫情則永遠不會終結。堅持全球衛生多邊主義對于應對新冠疫情以及之后的突發公共衛生事件至關重要。國際社會的主流觀點是，各國家行為體要團結協作，充分發揮積極作用，維護全球衛生多邊主義，維護全球衛生安全[23]。

“人人享有健康，維護健康公平”是國際社會普遍認同的價值觀。多年來的全球衛生發展合作要求不斷加強包容性和平等性，如國際援助計劃的實施應采取國家所有制（Country Ownership），由受援國主導，援助國和受援國之間的關系應為平等的“伙伴關系”等[24]。 然而，新冠肺炎疫情大流行可能延續并加劇全球不平等，擴大了社會內部和人與人之間的不平等，特別是在低收入和中等收入國家，尤其是針對女性、老年人、黑人等弱勢群體[3,25]。因此，對于大流行性疾病防范和應對的全球治理需要規避優先考慮高收入國家利益的做法，進而使公平與平等在指導大流行性疾病的防范和應對戰略中得到充分體現。

（四）關于全球衛生治理的問題癥結

全球衛生治理的問題即治理的對象。新發、突發傳染病的層出不窮，進一步凸顯出全民健康覆蓋和全球衛生安全已成為全球治理中的最重要問題之一，也是各國實現《2030 年可持續發展議程》中與衛生相關目標的重要保障。實現全民健康覆蓋，維護全球衛生安全，需要通過資源投入、治理改革和政治意愿，將全球衛生政策制定從具體的反應性模式轉變為系統的、整體的和預防性的模式。而衛生體系的能力水平是全球衛生政策有效實施的先決條件，重中之重是如何培育和提升衛生體系的應變能力（Resilience)[26,27]。應變能力一般被定義為 “準備和有效應對危機的能力；維持核心功能；并在條件需要時，根據所獲經驗教訓進行重組”。應變能力由三方面構成：一是吸收能力：在衛生體系受到沖擊時，繼續向民眾提供相同水平的服務和保護的能力；二是適應能力：通過組織調整，利用較少或不同的資源提供相同水平醫療服務的能力；三是轉型能力：衛生體系參與者通過轉變其功能和結構應對不斷變化的環境的能力[28]。

基于當前全球衛生治理狀況的分析可發現，不少國家對衛生體系特別是基層衛生體系的投資不足，未能采用 “系統方法”有效解決面臨的結構性問題。近來，研究者紛紛從新冠疫情的角度審視和預判未來大流行疾病的威脅，探討什么才是對抗未來大流行疾病的“法寶”所在，其基本共識是，建立具有應變能力的衛生體系對全民健康覆蓋和衛生安全至關重要。2021 年初，世界衛生組織專門就“打造衛生體系的應變能力，以實現全民健康覆蓋和衛生安全”發布了立場文件，強調全民健康覆蓋與衛生安全應相輔相成,融為一體，并提出了七大建議：一是利用當前的應對措施，加強對未來健康威脅的防范；二是投資各級衛生系統的基本公共衛生服務；三是建立強大的初級衛生保健基礎；四是投資全社會參與的制度化機制；五是創造和促進有利于研究、創新和學習的環境，提高應對未來威脅和突發事件的能力；六是各國和國際社會增加對衛生體系基礎和所有危害性的突發事件風險管理的投資；七是解決先前存在的不平等和新冠肺炎疫情對邊緣化和弱勢群體的不同影響[29]。由于各國國情千差萬別，衛生體系應變能力的提高不會一蹴而就，必然要經歷一個相當長的過程。同時需要指出的是，新冠肺炎疫情凸顯了建設全球公共衛生產品產業鏈和供應鏈的迫切性。為此，要大力加強公共衛生應急倉儲、應急籌資機制等建設，預先建立大流行期間全球公共衛生產品研發、生產、分配機制并制定實施細則。同時，從維護全球衛生安全的角度出發，還需確保大流行期間公共衛生產品及原料供應不應受政治、經濟、軍事等因素的影響，尤其要關注發展中國家對藥品、疫苗、診斷試劑等產品的公平獲取等[30]。

三、新格局下全球衛生治理的趨勢分析

（一）全球衛生治理行為體多元化，新興多邊合作機制不斷涌現

主權國家外的各類組織在全球衛生治理中扮演愈加重要的角色。隨著非國家行為體在全球衛生治理領域的作用日益增強，新興的多邊衛生合作機制不斷涌現，世衛組織領導作用受到的沖擊不斷加大。同時，多元化行為體在衛生發展援助、衛生應急等方面存在一定競爭，且有行為重復和職能缺位問題。在行為體多元化的格局下，行為體之間唯有加強資源整合，相互協作，形成集體陣營合力，才能最大程度發揮各行為體在全球衛生治理中的作用。因此，在新格局下，如何協調多元化行為體，確保所有行為體明確角色并進行合作，共同維護全球衛生安全和促進全球衛生發展是全球衛生治理領域面臨的重要任務。最為典型的是，由世衛組織、全球疫苗免疫聯盟（GAVI）、流行病防范創新聯盟（CEPI）和聯合國兒童基金會（UNICEF）等共同領導的多邊合作倡議—全球新冠肺炎疫苗獲取機制（COVID-19 Global Vaccine Access Facility，COVAX）是繼《巴黎協定》之后全球范圍內最大的多邊合作倡議，也是促進政府和社會資本間合作、推動疫苗研發和可及的創新型融資模式[31]。COVAX 機制在促進疫苗公平分配，確保發展中國家有平等機會獲取適合、安全和有效的疫苗發揮著重要的作用。在未來全球衛生治理中，專業性機構、慈善組織和企業等出資方發揮的作用也將愈加顯著。

（二）完善全球衛生治理規則體系的呼聲日益高漲，法理框架再塑進程加速

近年來的突發性公共衛生事件不斷暴露出全球衛生治理規則體系的固有問題，正如非典之后對《國際衛生條例》進行了修改，明確了對締約國衛生體系核心能力、通報及歸口單位建設等要求。本次新冠肺炎疫情的大流行，必將觸發新一輪關于全球衛生治理規則的大討論。與之前不同的是，本次全球層面討論的是結構性改變。2021 年12 月，國際社會啟動了《國際疫情大流行條約》的政府間談判進程，重點是針對條約的內容、程序、實施路徑及面臨問題的討論與磋商：首先是明確《國際疫情大流行條約》與《國際衛生條例》（2005）的關系；其次要通過對不同國際行為體的立場分析，規定《國際疫情大流行條約》包含的內容，并要細化條約出臺的程序和相應的安排；最后，要考慮可能解決面臨的各種技術問題，比如旅行健康中的郵輪疫情問題、國家行為體的主權和世衛組織對突發公共衛生事件的核實等[32]。由于不少關鍵內容超出了世衛組織自身的職責范圍，需要各國家行為體集思廣益、群策群力，共同致力于全球衛生治理規則體系的充實與完善。

（三）充分發揮國際合作機制職能，已成為國家行為體參與全球衛生治理的重要方式

國際合作機制是參與全球衛生治理的有效載體，根據“柳葉刀衛生投資委員會”對全球衛生國際合作職能的劃分，國際合作機制包括四項基本職能：領導和管理、提供公共產品、管理外部性、國家援助（詳見表1）[33]。現有的國際合作機制主要包括三種：一是全球倡議，包括“一帶一路”倡議；二是跨區域多邊機制，包括世界衛生組織主導的治理框架、二十國集團、金磚國家峰會和中非合作論壇等；三是區域多邊機制，包括東盟—中日韓衛生合作機制、亞洲太平洋經濟合作組織衛生工作組、大湄公河次區域衛生合作、上海合作組織商業理事會衛生合作特別工作組、中亞區域經濟合作項目、中日韓衛生部長會議機制等。

表1 國際合作職能分類及具體分類

通過國際合作機制的四大職能，明確參與全球衛生治理的路徑具體體現在：一是領導與管理，掌握國際議程的制定規則，通過廣泛參與國際磋商，積極參與全球倡議、跨區域多邊機制、區域機制等，在相關議題上提出符合本國立場的主張或方案，推動全球衛生治理體系制度性改革；二是提供公共產品，包括診斷試劑、疫苗、藥品等醫療產品以及技術工具、知識經驗和能力等無形產品，維護全球公共產品產業鏈和供應鏈的穩定；三是管理外部性，即制定公共衛生風險評估的戰略性規劃，建立完善的全球衛生安全風險監測體系，及時與世衛組織和其他國家行為體共享信息，建立區域性聯防聯控長效合作機制和公共衛生應急聯絡機制；四是國家援助，明確受援國的具體需求，深入開展國際援助活動，包括衛生服務能力建設、公共衛生體系能力建設，推動全球健康公平，早日實現全民健康覆蓋的目標。

（四）全球衛生多邊融資體系的作用日顯，并將進一步完善和強化

快速發展、持續演變是全球公共衛生發展的基本特點，全球公共衛生生態系統的多樣性、復雜性和非均衡性決定了跨領域資源整合的必要性。多年實踐證明，全球范圍的大規模融資對應對突發公共衛生事件、確保全球衛生安全和解決公共衛生領域重大問題與訴求具有舉足輕重的作用。

現有的全球公共衛生融資主體包括各國政府、國際組織、蓋茨基金會及洛克菲勒基金會為代表的慈善機構、非政府組織和企業財團等。其中，最有代表性的就是經合組織的發展援助委員會（Development Assistance Committee，DAC）,現有30 個成員，是發達國家援助發展中國家的核心機構。該委員會2018—2022 年的總體目標是：促進發展合作和其他相關政策，以促進實施2030年可持續發展議程，包括持續、包容性和可持續的經濟增長、消除貧困、改善發展中國家的生活水平，以及實現沒有國家依賴援助的未來[34]。此外，除了每年定期繳納的聯合國會費外，美、英、日、法、德等西方國家和中國政府亦有針對不同多邊衛生機制和重大行動計劃的財政捐款，如對世衛組織的自愿捐款等。

20 多年前，面對全球范圍出現的艾滋病等重大健康挑戰，聯合國機構和有關國家政府發展援助的資金投入已捉襟見肘。2002 年，全球衛生領域最大的融資機構抗艾滋病、結核和瘧疾全球基金成立，其成立以來，通過公私伙伴關系的大范圍籌資在全球抗擊重大傳染性疾病的努力中發揮了重要作用，將三大傳染病的發病率降低了50%，拯救了約3800 萬人的生命，凸顯了專門融資機制的獨特功效。此外，世界銀行旨在促進婦幼兒童健康與生活質量的Global Financing Facility(GFF)、全球疫苗免疫聯盟（GAVI）和國際組織Unitaid 等均通過多種形式的融資方式推動了公共衛生事業的發展。蓋茨基金會是當前對全球公共衛生領域提供資金支持最大的基金會。自2000 年成立到2020 年，共捐贈了538 億美元，其中45%和29%的資金分別用于全球發展和全球健康項目，涉及疫苗開發、瘧疾、艾滋病、脊髓灰質炎和婦女兒童健康等領域，援助對象包括134 個國家與多個國際組織和非政府組織等。

然而，近年來的形勢發展特別是新冠肺炎疫情的發生，暴露出現有融資體系的諸多不足和亟需改進的地方：一是公共衛生領域現有的融資模式難以為繼，無法滿足持續增長的醫療需要，如治標不治本的目標設定、資金浪費、過重依靠傳統捐款國導致資金來源有限、忽視對發展中國家衛生體系的投入等；二是重大傳染性疾病的全球流行需要建立一個常態防控和應急機制，而專項性融資機構的周期性融資方式很難應對臨時出現的突發事件；三是世界衛生組織等國際組織的經費嚴重不足，已很難履行其應有職能，必須設計新的可持續的籌款機制；四是藥品和醫療服務非平等性造成南北差距進一步加大，需在全球范圍內開展轉移支付；五是創新性合作模式和金融衍生產品的出現，為撬動更多資源和拓展新的應用空間創造了條件；六是私營部門在公共衛生領域扮演更加關鍵的角色，但潛力并未得到充分利用。

從國際發展援助角度來看，未來公共衛生融資領域主要涉及全民健康覆蓋、健康公平和醫藥產品可及性的金融支撐、發展中國家公共衛生體系軟硬件投資、開發重大傳染病和被忽視疾病治療產品與技術的金融扶持等。融資手段將會多樣化，如雙多邊無償捐款、受援國配套融資、債務減免與衛生項目轉化、混合型投資、私營部門融資、開發銀行融資和發行社會影響債券等。強化公私合作伙伴關系或建立新型融資聯盟將是提高融資效率和規模的有效方式，其中，如何實現各捐贈主體責權利的明晰界定和彼此平衡、吸引非傳統捐贈方加入并參與相關治理，如何確保資金使用的效益最大化和實施全流程監管審計，以及如何動員企業資源，建立其公益投入與社會、經濟收益回報之間的有機聯系均是必須回答的重要問題。此外，為保障全球公共衛生安全，當務之急就是盡快設立應對重大突發疫情的長效融資機制，如在世界衛生組織的統一組織下，設立疫情監測預警專項資金，并通過頒布《國際疫情大流行條約》, 開展可持續、可預見的衛生緊急募資，包括動員世衛組織成員國自身財政預算,為應對重大衛生緊急事態和高風險病原體奠定法律基礎[35,36]。2022 年5 月，第75 屆世界衛生大會通過決議，同意改進世界衛生組織的籌資模式，將各會員國繳納的評定會費占核心預算的比例從現有不到20%逐步提高至50%，標志著世界衛生組織的籌資改革邁出了重要一步。

（五） 全球衛生公共產品供給與可及備受重視，全鏈條發展的勢頭顯著

關于公共產品的經濟學討論由來已久，非競爭性和非排他性是公共產品的兩大特色。而全球公共產品則因其“外部性”的覆蓋范圍超出國界而冠以“全球”二字，但全球公共產品在國際市場上因企業缺乏積極性往往供給不足，同時，多數國家政府會傾向于搭國際便車不愿投入亦加劇了供給不足。2002 年8 月，世界衛生組織宏觀經濟和衛生委員會提出了全球衛生公共產品(Global Public Goods for Health) 的概念，并指出“全球化的影響因素之一是增加了潛在渠道的數量。通過這些渠道，單個國家的行為可影響其邊界以外的其他國家。影響可以是正面的，也可以是負面的。如果在實質性領域的影響足夠大，它應該激勵各國政府共同努力，實現在缺乏合作的情況下難以實現的共同目標。而這正是全球衛生公共產品議程背后的邏輯，盡管達到我們預期的合作水平可能會很難”[37]。在大多數情況下，對全球衛生公共產品的狹義理解一般是指醫療產品、服務及其標準和指南，公共監測體系等，這也是本文的討論范疇。

新冠肺炎疫情全球暴發以來，全球衛生公共產品的開發、生產、供給和可及出現了一系列重要變化：

一是新冠肺炎疫情加速推動了全球衛生公共產品生態系統的形成。在新冠肺炎暴發之前，全球衛生公共產品的開發和供給主要圍繞艾滋病、結核、瘧疾防控和婦幼健康等為內容的衛生發展援助展開，全球公立產品采購市場規模每年大約100 多億美元，年增幅約為1%—2%，國際組織、基金會和有關國家政府是該市場的購買主體，發展較為平穩。然而，衛生發展援助的各行為體之間的協同與合作較為松散，在一些領域職能重疊，資源分布不均，并未發揮整體效應。疫情發生后，世衛組織在2020年4 月立即牽頭啟動治療工具加速計劃（ACT-A），涉及疫苗、藥品、診斷試劑研發與供應三大支柱和公共衛生體系建設等內容，包括制定了在91 個中低收入國家實現新冠疫苗70%的接種率、使用新冠藥物在中低收入國家治療1.2 億個病例等，參與方包括各類國際組織、有關國家政府、企業、慈善機構和非政府組織等，其核心原則之一就是確保治療新冠醫療產品的公平、可及。該計劃明確了相關參與方的職責和義務以及彼此協同的機制，使得全球公立產品采購的規模迅速擴大。由于該計劃同時將100 多個中低收入國家作為研究對象，旨在通過解決公共衛生體系中的瓶頸和能力短板問題，為醫療產品的投放創造條件，從而為今后全球衛生公共產品實現更大范圍的覆蓋奠定了重要基礎。可以看到，一個以全球公共產品開發與供給為核心的生態系統正在迅速生成，并會在未來重大公共衛生突發事件的應對中發揮巨大作用。

二是多種全球衛生公共產品可及性的促進機制正趨活躍。眾所周知，全球健康覆蓋（UHC）的前提條件之一就是實現安全可靠、高質量和可負擔醫療產品的大范圍可及，而新上市醫療產品價格的居高不下、基本用藥的短缺和斷供以及假冒偽劣產品進入全球供應鏈等長期困擾著廣大中低收入國家。2005 年，世界貿易組織就將專利藥品的強制許可納入 《與貿易有關的知識產權協定》(Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights, TRIPs) 簡稱《知識產權協定》，以幫助發展中和最不發達成員國解決急需藥品的可及性問題。近年來，圍繞促進全球衛生公共產品創新、生產等的機制越加發揮重要作用，如藥品專利池（MPP），醫藥產品開發伙伴關系，疫苗知識產權、技術和轉移庫（IPTK）以及疫苗先期市場承諾機制（AMC）等。僅就藥品專利池而言，2022 年1 月和3 月先后向包括中國企業在內的多家藥企授權仿制抗新冠肺炎藥物——默克的莫納皮拉韋和輝瑞的奈瑪特韋，分別覆蓋105 和95 個中低收入國家；而全球疫苗免疫聯盟（GAVI）則通過先期市場承諾機制，擬在91 個國家實現新冠肺炎疫苗至少70% 的接種率。從某種程度上講，多種醫藥產品可及性促進機制正在發揮前所未有的重要功能，但距離在中低收入國家滿足醫療需求的目標仍有很長的路要走，催生新的促進機制的呼聲日益高漲。在這個過程中，專利、定價、公私伙伴關系、技術轉移、全周期監測和質量追溯等成為促進機制必須應對和解決的關鍵問題。當下，隨著更多促進機制的不斷出現和私營部門熱度的提升，如何在確保醫藥企業創新積極性和實現急需衛生公共產品可及性之間，以及放大到公平與效益之間找到平衡點是國際社會面臨的重要任務。

三是圍繞全球衛生公共產品的資源配置將呈現新的特征。后疫情時代，對于重大突發公共衛生安全事件的準備和響應將會常態化。在世界衛生組織等國際機構的倡導和推動下，急需醫療產品戰略儲備的規模將會擴大，大型物資倉儲基地和冷鏈建設將會加快。實時共享的重大傳染病監測預警和包括遠程醫療在內的數字化健康服務等，作為另一類型的衛生公共產品，其外部性也會在中低收入國家得到一定體現。此外，在條件相對成熟的國家，基礎藥物和疫苗等醫藥產品進口替代的勢頭勢必加強，越來越多的中低收入國家政府將會把發展民族醫藥產業提上議事日程，全球衛生公共產品的產業鏈有可能向這些國家和地區延伸。其中，一直備受關注的非洲醫藥產品本地化生產進程將會提速。然而，工業基礎落后、上下游配套產業不足、硬件設施和人力資源不足、環保建設缺乏等依然是困擾這一進程的重要障礙。最為可能的就是常規產品小規模生產設施的多點增加，而高科技含量醫藥產品的自我供給和大規模工業化生產則需一個漫長的過程。由于世衛組織、世界銀行、聯合國工業發展組織等長期重視非洲的本地化生產，勢必將進一步加大支持和倡導力度，投入更多的資源助力推動，且將會更加強調設施的合理區位布局、軟件和現代化物流建設等。未來國際組織采購亦會向非洲本地化生產的醫藥產品傾斜，并出臺相應的政策和規范。埃塞俄比亞、烏干達等非洲國家長期強調發展本國的醫藥產業并制定了發展戰略，有望在這一進程中發揮示范和帶頭作用。

三、關于中國參與和推動全球衛生治理的路徑建議

當前，國際形勢波譎云詭、撲朔不定，面臨百年未有之變局，多方角逐和斗爭白熱化。在全球衛生領域，新冠肺炎疫情的暴發和肆虐給全球造成了難以估量的經濟和社會損失，導致新舊矛盾交織和激化，全球衛生發展充滿各種不確定和不穩定因素，全民健康覆蓋和健康公平等聯合國可持續發展目標的實現面臨嚴峻挑戰。顯然，現有的全球衛生治理架構和模式已難以應對這一巨大變化，勢必在國際格局的演變下進行重要調整。本研究基于全球衛生治理五要素框架，提出中國參與全球衛生治理的路徑建議。具體以全球衛生安全、健康不平等為治理對象，在同一健康、多邊主義、健康公平等價值觀指導下，在IHR（2005）以及未來大流行性條約等規則的約束下，與其他行為體一起，充分發揮國際合作機制的四大職能，以增進全球衛生安全、促進全民健康覆蓋（圖1）。為此，如何應對全球性健康威脅和挑戰，在錯綜復雜的形勢下共建人類衛生健康共同體，充分體現大國擔當，是擺在我們面前的重大任務。主要建議如下。

圖1 中國參與全球衛生治理的路徑

（一）全面制定和推進全球衛生戰略，充分體現我大國擔當和國際影響力

兩年多來，習近平主席在多個重大國際場合闡述構建人類衛生健康共同體的重要意義，提出了一系列重大倡議和舉措，指出中國愿同國際社會一道，促進全球公共衛生事業發展，加強公共衛生領域交流合作，攜手應對全球性威脅和挑戰，為維護各國人民健康做出更大貢獻。為此，面對新的國際形勢，要從建設人類命運共同體的指導思想出發，按照循序漸進、合作共贏的方針推進全球衛生治理體系改革，堅持共商共建共享的全球治理觀，確保公共衛生安全，全面制定我國的全球衛生戰略和相應的實施計劃。其中，要繼續堅持我國仍是最大發展中國家的根本原則，堅持權力與義務相平衡；在堅持現有國際規則和秩序的基礎上，著重圍繞世界衛生組織改革、重大疫情全球預警監測和響應機制、國際組織治理、公共衛生融資、公共產品供給等提升參與度，提出系統性思路和方案，貢獻“中國智慧”。此外，要多渠道、多角度、多層次地構建整合型對外衛生援助體系，將其作為全球衛生戰略的重要內容。通過建立內部協調管理和國際化人才培養機制，全面打造中國深度參與和推動全球衛生治理、發揮大國影響力的能動環境，推動符合我國長遠國家利益的機制性、制度性創新，實現從衛生治理的“跟跑者”向“領跑者”轉變，從被動治理向主動治理轉變。

（二）大力加強對世界衛生組織和重要多邊機制的支持，發揮全球衛生生態系統的整體功效

要加大對世界衛生組織的支持力度，深度參與該組織衛生議程和政策規范的制定，積極參加世界衛生大會，推動合作防范和應對突發公共衛生事件，促進中國衛生發展經驗與發展中國家分享和支持更多的中國制造醫藥產品預認證等。此外，應積極推進世衛組織的改革進程，增強其資金實力，幫助世衛組織更加聚焦重大傳染性疾病防控、全民健康覆蓋、健康公平和醫藥產品可及等領域，通過增加和配置新的資源賦能世衛組織更好地履行全球衛生治理使命，更好地發揮領導作用。

如前所述，全球衛生領域不同類型的多邊機制正在發揮各自的作用和功能，其中包括聯合國和非聯合國系統的多邊組織、區域組織以及區域性和跨區域多邊合作機制。為此，需要在對各類多邊組織梳理的基礎上，有重點和分門別類地提供支持與協助，如提供資金和技術支持、開展多雙邊合作和宣傳推廣、派遣管理和專業人員到機構工作等。由于不少多邊組織面臨經費短缺的問題，建議除了政府捐贈和支付會費外，還應鼓勵國內企業和基金會等提供適當的支持，在一定程度上緩解財政壓力。而提供技術支持的最佳方式之一就是開展項目合作，推動中國醫藥產品、技術、理念和專家在多邊機制發揮更大作用。從長期來看，實現不同多邊機制之間充分有效的協同合作，從而發揮全球衛生生態系統的整體功效，將是一項復雜但富有重要意義的工作。

（三）積極參與全球衛生治理的全過程，維護我國和全球發展中國家的利益

在全球衛生治理領域，發達國家憑借政治、經濟等影響力，在全球公共衛生安全治理規則的制定中具有較高話語權，但隨著中低收入國家在全球衛生安全領域的參與度逐漸增加，國際社會對中低收入國家在全球衛生安全領域的話語權，尤其是制度性話語權的關注越來越多。在全球衛生治理規則完善甚至重建的形勢下，中國應積極參與到全球衛生治理規則的完善和制定當中。相關領域的政府管理者以及技術專家需長期追蹤、密切關注全球衛生治理規則的變化和趨勢，在世衛大會等多邊平臺深度參與相關技術議題的磋商，積極發出中國聲音，貢獻中國智慧和中國方案。只有這樣才能在相關國際標準、規范、指南等的研究、談判與制定中發揮影響力，在參與治理的多元行為體中發揮領導力，進而提高對全球衛生治理的話語權。

尤其是針對目前提出的建立全球健康威脅理事會，對于全球健康威脅理事會的組織架構、運行機制、任務分工以及與聯合國安理會的關系等亟需國內相關領域的專家學者加快研究。目前七國集團、二十國集團已經加入到全球健康威脅理事會的討論中，中國亟需明確自身的關注點和利益訴求，在磋商的過程中確保本國和全球發展中國家的利益。

（四）國際合作雙邊和多邊并重，衛生發展援助要關注衛生體系能力建設和注重科技賦能等

目前中國的對外援助仍以雙邊援助為主，但需要注意的是多邊機構是全球衛生治理的重要平臺，是開展衛生發展援助的重要渠道，與多邊機構廣泛合作是提升全球衛生治理話語權的關鍵。新冠肺炎疫情期間，二十國集團、金磚國家、上海合作組織、中非合作論壇、東盟與中日韓領導人會議等國際多邊合作機制發揮了巨大作用，加大了大國間的協調與合作。后疫情時代，中國應以更積極的姿態和更務實的舉措，參與國際多邊衛生合作機制，推動其在全球公共衛生安全治理方面發揮獨特功效，其中包括與多邊機構通過開展聯合項目方式，借助其專家和技術資源，加強與受援國之間的三方合作，擴大中國衛生發展援助的有效性和影響面。

新冠肺炎疫情大流行進一步凸顯了加強衛生系統核心能力建設的重要性，在對外援助時，要注重加強受援國衛生體系能力建設，提高其衛生體系的應變能力。既往中國衛生援助方式更加偏重建醫院等基礎設施建設“硬投資”，而技術指導、聯合研究等科技賦能援助較少。未來的雙邊衛生援助，在物資援助、基礎設施建設的基礎上要增加衛生安全核心能力建設、技術轉移和人員培訓等內容，提升我國對外援助的針對性和有效性。

（五）鼓勵企業走入國際市場并推動在發展中國家的本地化生產，為全球提供更多優質和可負擔的公共產品

新冠肺炎疫情暴發以來，中國疫苗、診斷試劑、個人防護設備等醫藥產品出口大幅增加，國際化進程加速。而包括世衛組織預認證、歐盟CE 認證和國別注冊等國際合規是否及時到位，是市場準入的前提條件。中國在原料藥、化藥制劑和中小型醫療器械等領域具備比較優勢，故通過國際合規程序，進入國際公立采購市場是廣大企業拓展國際空間、打造品牌度和履行全球公民責任的重要途徑。為此，應通過宏觀政策激勵、技術和能力培訓等大力推進中國醫藥企業開展國際合規，特別是加入世衛組織預認證進程，并可考慮將已通過國際認證的藥品、疫苗和診斷試劑等作為對外援助的優選產品。

同時，要積極幫助有條件的發展中國家實施本地化生產，以市場方式轉移和嫁接中國企業界資源，發揮中國企業的應有作用。可借助世衛組織、世界銀行等機構的平臺型項目，推動中國醫藥企業在發展中國家進行綠地投資或與當地企業合作，推動本地化生產，提高當地基本醫藥產品的可及性，并可通過專利許可、技術轉讓、聯合開發和專業培訓等形式幫扶當地企業和科研機構，為其建立民族醫藥產業創造條件，做到“授人以漁”。

（六）加強全球衛生治理人才梯隊建設，培養復合型全球衛生治理人才

全球衛生治理涉及公共衛生、衛生政策、應急管理、全球治理、國際關系、經濟學等學科，是高度復合型交叉學科。中國全球衛生領域高等教育起步較晚，而國外主要知名大學都早已成立了全球健康學科的教學科研機構，開設了全球健康本科、碩士和博士項目，擁有一大批研究學者，故相比而言中國存在明顯不足。另一方面，全球衛生治理人才培養的缺乏體現在中國籍職員在國際組織的分布上，以聯合國系統為例，與美、英、法、德、印等國比較，中國籍職員數量較少，占據關鍵職位的比例則更低。全球衛生治理人才的缺乏使我國在西方國家主導的全球治理平臺上處于較為不利的局面。

為此，需要進一步加強全球衛生相關學科建設，增加對全球衛生治理相關學科的科研投入；國內院校應加大公共衛生等相關專業的國際化以及跨學科和實踐教學，按需構建完善的復合型人才培養體系，將重點置于專業素質、全球化視野、跨界學習和跨文化溝通能力的培養；要積極創造條件，提早謀劃并掌握好節奏，有針對性地為國際組織輸送不同層級的人才，不斷增加中國籍職員在國際組織中的影響力。