團體認知行為配合心理干預對卒中后吞咽困難患者負性情緒、睡眠質量的影響

潘春玲 翁小娥

（廈門大學附屬中山醫院，福建 廈門 361000）

腦卒中是由顱內血管栓塞或破裂引起的一種腦損傷性疾病，是造成我國居民殘疾或死亡的主要原因。吞咽功能障礙是卒中后較為常見的后遺癥，可導致患者無法正常進食，增加患者營養不良、吸入性肺炎、再次卒中的發生風險，影響患者的生命安全。有研究表明，腦卒中患者還可并發睡眠障礙，誘發患者產生焦慮、抑郁等負性情緒，不利于患者的康復[1]。因此，積極治療卒中后遺癥及并發癥對患者預后具有積極意義。目前，臨床常用藥物與康復訓練相結合的方式治療卒中后吞咽困難，能顯著改善患者的臨床癥狀，但常易忽視患者情緒的變化，導致患者自我效能感低下，遵醫行為較差。團體認知行為療法即通過構建干預團體來改變患者不良思維及行為，結合心理療法及健康教育，幫助患者消除負性情緒，提高自我效能，從而改善患者預后[2]。基于此，本研究對卒中后吞咽困難患者實施團體認知行為配合心理干預，以探討該護理模式的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會審核批準。將2020年6月至2021年6月來我院就診的80例卒中后吞咽困難患者作為研究對象，隨機將其分為對照組（40例）、研究組（40例）。對照組男性25例，女性15例；年齡24～73歲，平均（52.48±6.35）歲；病程4～12個月，平均（8.15±1.33）個月；患側部位：左側19例，右側21例；卒中類型：腦出血12例，腦梗死28例；基礎疾?。焊哐獕?例，高血脂5例，冠心病5例，糖尿病4例；文化程度：小學9例，初中19例，高中及以上12例。研究組男性24例，女性16例；年齡25～75歲，平均（53.19±6.42）歲；病程4～12個月，平均（7.98±1.26）個月；患側部位：左側20例，右側20例；卒中類型：腦出血11例，腦梗死29例；基礎疾病：高血壓6例，高血脂4例，冠心病6例，糖尿病4例；文化程度：小學10例，初中17例，高中及以上13例。兩組一般資料（患側部位、性別、年齡、基礎疾病、病程、卒中類型）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），均衡可比。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合腦卒中的診斷標準[3]；年齡＞18歲；具有一定書寫能力，無溝通障礙；病情穩定；可獨立保持站立及坐位，并可靜立5 min以上；簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 吞咽障礙分級≤2級；存在精神疾?。缓喜盒阅[瘤；合并全身感染；心、肝、腎能功能不全；非腦卒中引起的肢體殘疾；免疫系統功能障礙；凝血功能障礙；視聽功能障礙。

1.3 方法 兩組均給予改善腦循環、營養腦神經、降顱壓等常規藥物治療，并予以患者低頻電刺激，每日1次，每次30～40 min。兩組均持續護理2個月。

1.3.1 對照組 對照組給予常規護理干預，保持病房環境干凈整潔，調整適宜濕度與溫度；每日常規病房消毒2次，適時開窗通風；加強病情監管，給予患者24 h生活護理；每周進行1次健康教育，包括卒中類型、卒中常見后遺癥及并發癥、護理方案、常用藥物、康復措施等；給予患者飲食指導及用藥指導。

1.3.2 研究組 研究組在對照組基礎上給予團體認知行為配合心理干預，具體內容如下。

1.3.2.1 創建干預團隊 由2名心理師、1名護理主管、5名護士及患者共同組建干預團隊。心理師需熟知腦卒中相關疾病知識，主要負責與患者進行談話，了解患者產生不良情緒的原因與心理指導，并與護理主管共同制訂干預方案；護理主管需具備較強的責任心與領導能力，主要負責對團隊護士進行培訓與考核；護士需通過認知行為干預的考核，具備專業護理知識與技能操作，并有較強的執行力與依從性。由護士向患者介紹認知行為干預的具體實施方案及團體結構，邀請患者參加該干預團隊，患者、心理師、護理主管、護士之間相互介紹，使之熟悉彼此，建立良好護患關系，形成融洽團體氛圍。

1.3.2.2 心理干預 每周1次，每次20～30 min。①加強心理支持：以平和親切的語氣引導患者訴說內心憂慮及痛苦，耐心為患者分析出現該想法及情緒的原因，并予以疏導；結合以往康復成功案例，為患者講解卒中的特點及康復訓練方式；贊賞患者的正確康復行為，肯定患者的進步，幫助患者樹立康復的自信心。②放松療法干預：選擇相對安靜的時間段指導患者取平臥位，靜靜閉上眼睛，心理師以溫和、輕柔的聲音引導患者有規律的呼吸，并想象自身處于安靜優美或向往已久的環境中，配以舒緩的音樂，使患者身心達到放松。③外界支持：醫護人員向家屬講解家庭支持的必要性，加強患者家屬的支持，給予患者更多的呵護與關愛；邀請康復較好的患者現身說法，為患者講述自身康復訓練歷程及自我心態調節方法，增強患者的康復積極性。

1.3.2.3 認知干預 每周1次，每次20～30 min。①結合患者的文化程度、性格等，護理人員采取通俗易懂的交流方式與患者進行面對面溝通，評估患者對卒中疾病的認知程度，當發現患者存在錯誤認知及現象時，要及時指出并糾正，幫助患者建立正確的疾病信息與科學知識。②觀察患者神態，評估患者的情緒，調查患者的心理狀態，引導患者訴說心理負擔，結合患者實際情況安慰、開導患者，善于發現患者身上的閃光點及長處，使患者重新認識自己，肯定自己，增強自信心，擺脫不良情緒；引導患者保持平常心，正確面對疾病，避免情緒過激。③鼓勵患者積極主動尋求家庭及親朋好友的理解與支持，多與其進行溝通交流，使家屬及親友了解自身想法，從而及時獲得家庭及親友的幫助。④護理人員加強與患者之間的溝通，與患者共同制訂康復計劃及目標，劃分護理人員與患者的責任，共同寫下對對方的要求與期望，設立目標獎懲制度，確保患者遵醫行為。

1.3.2.4 行為干預 ①吞咽功能訓練：于餐前進行10 min吞咽訓練，每日3次，將濕棉簽置于冰箱中冷凍2 h，取出刺激患者咽后壁及軟腭，以促進患者咽反射的恢復；指導患者口中含水，鼻子吸氣后，屏住呼吸同時吞咽食物，并給予正確咳嗽指導，以刺激聲門，防止誤咽；指導患者正確空吞、吸吮方法，以增強患者咀嚼肌的協調；晨間或午休后，指導患者發“a”音，并向兩側運動發“yi”音，然后再發“wu”音，每組3次，連續進行5～10組，以促進口唇肌肉運動；指導患者伸出舌頭，向口角左右擺動，并交替用舌尖舔上下唇，壓迫硬腭部，每隔5 min進行1次，持續20 min，每日3次，分別于早、中、晚餐前進行，若患者無法自行舌運動時，護士可用匙或壓舌板幫助患者舌部上下左右運動。②人際交往訓練：鼓勵患者主動結交新朋友，主動向病友介紹自身基本情況，包括年齡、姓名、病程、個人愛好、家庭構成等，活躍聊天氣氛，增強患者交流的積極性，加強患者自我肯定及認定自我角色；護理人員與患者進行角色扮演，以幫助患者恢復語言溝通能力。③學習干預：每周周六下午進行1次團體學習行為干預，每次30 min，主要為患者講解一般衛生常識、實事教育、藥物管理技能等，保證患者可自行校對藥品、保管藥品、應對藥品不良反應等，提高患者自我管理水平。④自護訓練：與患者共同擬定自護時間表，指導患者模擬日常家庭起居，包括洗漱、沐浴、梳理、購物等，讓家屬幫助并監督患者執行該訓練，每周周一護理人員檢查患者模擬情況，并根據患者恢復情況調整模擬內容，逐步幫助患者恢復日常生活能力。

1.4 觀察指標 ①分別采用漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA）及漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）評價兩組干預前、干預后負性情緒，HAMA、HAMD分別含14、24個條目，每個條目0～4分，分別將極重度、重度、中度、輕度、無癥狀記為4分、3分、2分、1分、0分，HAMA、HAMD臨界值分別為7、8分，即總分低于臨界值，則無焦慮、抑郁癥狀，總分高于臨界值，存在焦慮、抑郁癥狀，且分數越高，焦慮、抑郁越明顯。②采用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）評估兩組干預前、干預后自我效能，包含10個條目，計分規則：完全正確（4分）、多數正確（3分）、有點正確（2分）、完全不正確（1分），分值范圍10～40分，分數與自我效能呈正相關，Cronbach's α=0.87。③采用吞咽功能評價量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）評價兩組干預前、干預后吞咽功能，觀察患者意識、呼吸、軟腭運動、咽反射、唇閉合、喉功能、自主咳嗽、吞咽時間等，滿分18～46分，分數越低，表明患者吞咽功能恢復越好。④分別于干預前、干預后利用匹茲堡睡眠質量量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評估兩組睡眠質量，包括入睡時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠時間、催眠藥物、睡眠障礙、日間功能障礙7個項目，18個條目，每個項目應用Linker 3級計分，滿分0～21分，其中睡眠效率為正向計分，其余維度為反向計分，總分與睡眠質量呈負相關。⑤分別于干預前、干預后利用簡易應對方式問卷（Simple Coping Style Questionnaire，SCSQ）評定兩組應對方式，其中包含12個積極條目，8個消極條目，每個條目均為0～3分，分別將經常采取、有時采取、偶爾、不采取記為3分、2分、1分、0分，消極應對（Cronbach's α=0.78）分值范圍0～24分，分數越低，表明患者趨于積極應對；積極應對（Cronbach's α=0.89）分值范圍0～36分，分數越低，表明患者趨于消極應對。⑥分別于干預前、干預后利用改良Barthel指數量表（Modified Barthel Index，MBI）評價兩組生活能力，共10個條目，包含平地行走、如廁、大小便控制、洗澡、進食、穿衣、床椅轉動、上下樓梯、修飾，滿分100分，分數越高，患者生活能力越強。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 負性情緒 組內比較：干預后，兩組HAMA、HAMD評分低于干預前（P＜0.05）；組間比較：干預后，研究組HAMA、HAMD評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組負性情緒比較（分，）

表1 兩組負性情緒比較（分，）

2.2 睡眠質量 組內比較：干預后，兩組睡眠效率較干預前升高，其他各維度評分及總分低于干預前（P＜0.05）；組間比較：干預后，研究組睡眠效率高于對照組，睡眠時間、睡眠質量、入眠時間、睡眠障礙、日間功能障礙評分及總分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組睡眠質量比較（分，）

表2 兩組睡眠質量比較（分，）

2.3 應對方式 組內比較：干預后，兩組消極應對評分低于干預前，積極應對評分高于干預前（P＜0.05）；組間比較：干預后，研究組消極應對評分低于對照組，積極應對評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應對方式比較（分，）

表3 兩組應對方式比較（分，）

2.4 吞咽功能、自我效能、生活能力 組內比較：干預后，兩組SSA評分低于干預前，GSES、MBI評分高于干預前（P＜0.05）；組間比較：干預后，研究組SSA評分低于對照組，GSES、MBI評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組吞咽功能、自我效能、生活能力評分比較（分，）

表4 兩組吞咽功能、自我效能、生活能力評分比較（分，）

3 討論

3.1 團體認知行為配合心理干預可改善患者負性情緒及應對方式 認知功能是大腦接受信息、加工處理信息并反映客觀事實的高級心理功能。有報道稱，患者的情緒變化可受到認知功能的影響，有40%～70%的卒中患者會產生抑郁、焦慮情緒，可能與卒中導致腦組織損害、認知功能缺損有關[4]。鐘娟平等[5]等研究結果表明，給予卒中患者認知行為干預，能消除患者的不良情緒。本研究結果顯示，研究組干預后HAMA、HAMD評分低于對照組，與上述研究結果一致。分析其原因為，卒中患者產生負性情緒多與其缺乏卒中疾病相關知識，無法正確應對生活中出現的緊急情況有關。通過醫護人員構建干預團隊，了解患者產生消極情緒的原因，有針對性的給予患者認知行為干預，提高患者疾病知識掌握度，改變患者錯誤認知，使患者具備應對突發事件的能力，正確面對該疾病，有助于減輕患者悲觀情緒；另外，通過音樂、想象等放松療法放松患者身心，引起患者情感共鳴，加強患者自主控制心理活動能力，利于改善其負性情緒。應對方式是個體處于應激情緒或事件期間，處理應激情境及心態的策略，卒中后吞咽功能困難患者由于角色轉變及日?；顒邮芟?，常選擇屈服、逃避等消極應對方式[6]。本研究給予卒中后吞咽功能困難患者團體認知行為配合心理干預，結果發現，患者應對方式正由消極轉變為積極，這可能與患者負性情緒改善，患者康復自信增強有關。

3.2 團體認知行為配合心理干預可提高自我效能，恢復患者吞咽功能 本研究采用團體認知行為配合心理干預，通過改善患者心理、行為及認知，提高患者自我效能。陳曉梅等[7]在其研究中指出，自我效能提高有助于患者吞咽功能的康復。本研究結果顯示，研究組GSES評分高于對照組，SSA評分低于對照組，與王愛霞等[8]研究結果一致。原因在于，團體認知行為通過醫護人員加強與患者溝通，利于構建良好護患關系，改變患者疾病認知、心理認知及人際關系認知，引導患者主動尋求醫護人員及家屬幫助，有助于調節患者心理，增強患者自我效能；給予患者健康宣教，有助于患者了解卒中并發癥及后遺癥，并采取有效的措施積極應對，發揮主觀能動性；邀請恢復良好的卒中吞咽功能困難患者現身說法，有助于為患者樹立康復自信；引導患者家屬給予患者更多的關心與溫暖，進一步增強患者康復欲望，從而確?；颊弑３至己眯袨榱晳T，主動積極參與康復訓練，看到康復訓練的益處，從而提高患者自我效能，恢復患者吞咽功能。

3.3 團體認知行為配合心理干預能改善患者睡眠質量及生活能力 趙力慧等[9]認為，卒中后睡眠障礙雖然發病率較高，但極易被忽略，可引起腦卒中復發，增加死亡風險。本研究結果顯示，研究組PSQI評分低于對照組，說明團體認知行為配合心理干預能改善患者睡眠質量。團體認知行為糾正患者危險想法及錯誤認知，啟發患者理性思考，引導患者正確宣泄因過于擔憂肢體障礙而產生的負性情緒，從而擺脫失眠-憂慮-失眠加重的惡性循環，改善睡眠質量；采取音樂療法能刺激患者大腦特定區域，調節患者神經系統、免疫系統等，分散患者注意力，掩蓋外部噪聲，有助于舒緩患者身心，從而提高睡眠質量。另外，由于卒中后吞咽困難患者存在行走障礙、進食障礙等，患者自身及家屬均不愿進行過多活動，以防發生意外，但久而久之，患者機體各項功能發生退化，逐漸失去生理性作用，易對生活質量產生負面影響。本研究中，研究組干預后MBI評分高于對照組，表明給予卒中后吞咽困難患者團體認知行為配合心理干預，能明顯提高其日常生活能力。護理人員通過干預患者及家屬的認知，并給予其心理疏導，有助于改善患者的迷茫狀態，幫助患者認識自身問題，明確功能康復訓練對預后的積極意義，激發患者自主訓練積極性；同時，給予患者針對性行為干預，有助于恢復患者吞咽功能，確?；颊哒＿M食，以獲取更多的營養物質，增強患者康復希望；鼓勵患者主動社交，有助于患者恢復語言表達能力及社交能力，為回歸家庭及社會做準備；與患者共同制訂自護計劃，并設置獎懲措施，有助于幫助患者擺脫惰性，提高患者自護能力，促進患者盡快掌握基本生活技能，恢復患者生活能力[10]。

綜上可知，給予卒中后吞咽困難患者團體認知行為配合心理干預，能改變患者應對疾病方式，改善其負性情緒及睡眠質量，提高患者自護能力，恢復患者吞咽功能，提高患者生活水平。