30例隆突性纖維肉瘤的臨床病理分析

金 笛 桑占發(fā)

（解放軍第79集團軍醫(yī)院病理科，北京 111000）

作為惡性纖維組織腫瘤之一，隆突性皮膚纖維肉瘤具有較低局限性且來源于間質，是中間型纖維組織細胞腫瘤的典型類型。該疾病的特點為不易轉移，但原位復發(fā)率較高，且具有較長的病程，對患者身心造成嚴重的危害，臨床需積極診斷、治療，以提高患者的安全性[1]。隆突性皮膚纖維肉瘤患者以青紫色或淡紅色結節(jié)為主要臨床癥狀，結節(jié)生長較為緩慢，且多數具有光滑的表面，其他癥狀并不十分明顯，所以多數患者未及時就診[2]。隆突性皮膚纖維肉瘤在四肢及軀干部位多發(fā)，與性別不具有相關性，病灶生長呈浸潤性，與其他良性皮膚腫瘤的鑒別較為困難，影響治療方案的制訂及疾病預后[3]。為提高隆突性纖維肉瘤的診斷準確性，為治療提供準確的理論依據，本研究分析了該疾病的臨床病理特征，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年7月至2014年8月在我院治療的30例隆突性皮膚纖維肉瘤患者的臨床資料，以上患者疾病均確診，且皮損呈單發(fā)性，原發(fā)患者24例，治療后首次復發(fā)患者有6例，年齡最高者81歲，年齡最低者8歲，平均（32.80±9.70）歲，病程最長者19年，病程最低者2個月，平均（3.56±2.58）年，其中17例為男性患者，13例為女性患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 疾病確診應用方法為免疫組化染色及病理檢查。病理檢驗所用試劑有來自于Novocastra公司的兔抗人波形蛋白作為一抗，來自同一公司的CD68及CD34，1∶50的CD13因子相關抗原，細胞角蛋白廣譜抗體，上皮膜抗原以及S-100，1∶40的CD31以及平滑肌肌動蛋白，還有其他來自于Sigma公司的試劑盒（DAB及SP）以及生物素標記山羊抗兔二抗[4]。

1.3 免疫組化法及HE 使用中性多聚甲醛（濃度4%）固定標本后予以包埋，包埋處理使用石蠟，然后對其實施連續(xù)切片，厚度為4 μm左右，微波處理抗原修復并利用DAB試劑予以顯色處理，空白對照用磷酸鹽緩沖液替代一抗[5-6]。

1.4 判斷標準 由2名需具有多年臨床經驗的皮膚病理醫(yī)師對免疫組化結果予以判斷，通過光鏡觀察，以免疫組化染色及HE切片結果結合臨床資料進行判定[7]。若有棕黃色出現于細胞膜或細胞質中，則表示為陽性，半定量處理陽性細胞和腫瘤細胞比值，（-）為比值在5%以下，（+）為比值在5%～24%，（++）為比值在25%～49%，（+++）為比值超過50%[7]。

2 結果

2.1 基礎資料

2.1.1 患病年齡 患者年齡分布于8～81歲，其中7例為8～30歲，13例在31～50歲，剩下10例超過51歲。其他基礎資料于本文1.1中已做陳述，此處不再贅述。

2.1.2 患病位置 17例患者患病位置位于軀干，其中腰部及背部各為4例，1例腹股溝，胸部及肩部各2例，4例腹部；8例患者患病位置位于四肢；4例位于頭頸部；1例位于手部。

2.1.3 隨訪情況 30例患者中僅應用手術及手術后實施放療的患者分別為28例及2例，以60 Gy照射劑量的60 Coγ線及6 Mev電子線實施放療。隨訪時間在6個月～5年不等，平均（3.10±0.80）年，其中有3例患者出現復發(fā)情況，術后2、3、4年復發(fā)患者各為1例，其中3年后復發(fā)的患者再次復發(fā)于手術治療后1年。本次研究對象有10.00%的復發(fā)率，未見死亡及轉移病例。隨訪最長時間后發(fā)現，術后再實施放療的患者均沒有轉移及復發(fā)的情況出現。

2.2 病理特征

2.2.1 巨檢數據 結節(jié)或斑塊為單發(fā)性的患者有20例，融合多結節(jié)患者為10例。腫瘤最大長徑為9.10 cm，最短長徑為1.02 cm，以分葉狀或結節(jié)為主要形態(tài)。觀察患者病灶情況，具有柔軟質地且呈略微凹陷，部分萎縮且質硬，可于皮下觸摸的有2例；存在潰瘍及壞死的融合性皮損患者3例，具有光滑斑塊或結節(jié)，且為青紫或淡紅色的患者25例。瘢痕增生常見于復發(fā)患者皮損處，脂肪組織多附于腫瘤表面，存在清晰切面界限，包膜無完整性僅出現于少數患者中。具有灰黃或灰白色，光澤性實性切面，合并痂皮、壞死或局部出血的腫塊為少數。

2.2.2 鏡下特點 皮下脂肪及真皮中下層為病變主要位置，以車輻狀或席紋狀排列，細胞為形態(tài)相似的梭形，對皮下脂肪產生深入分割，同時蜂窩狀結構常出現于其中；有黏液樣變性及膠原纖維增生的標本分別為7例原發(fā)患者及2例復發(fā)患者，而旋渦狀及車輻狀不出現于變性區(qū)域細胞中；魚骨或束狀排列出現于纖維瘤轉化區(qū)細胞中的患者有2例，且有核分裂相及核大濃染細胞出現于其中；有嗜色素細胞和游離色素表現于瘤組織內的患者為1例。

2.2.3 免疫組化染色 在Vimentin染色中結果為（+++）的患者有30例，CD34結果為（++）的4例患者及纖維瘤轉化的2例患者除外，CD34結果為（+++）的患者共24例；CD68（+）的患者有5例，Ki-67陽性合并纖維肉瘤轉化患者2例；S-100（+）及（++）的患者分別為3例及1例；CD31及SMA陽性表現于血管內皮細胞檢測中，（-）結果表現于梭形腫瘤細胞區(qū)；同時（-）結果也出現于FXⅢa及CK檢測中。

3 討論

隆突性纖維肉瘤是一種臨床罕見的腫瘤病變，發(fā)病率極低，總發(fā)病率為（0.8～5.0）/100萬。隆突性纖維肉瘤患者多為青壯年，老年人群發(fā)病率低，偶可見兒童確診病例，多為先天性。隆突性纖維肉瘤無明顯性別傾向，但臨床中男性比女性患者略多。隆突性纖維肉瘤的典型臨床表現為局部皮膚出現斑片狀腫塊，質硬且可緩慢進展，后期可逐漸出現灰紅色結節(jié)，可偶發(fā)可多發(fā)，一般無明顯疼痛不適，也有部分病理結節(jié)呈灰藍色。部分患者結節(jié)腫塊癥狀不突出，主要表現為萎縮性斑塊。發(fā)病區(qū)域主要為軀干、四肢或頭頸部皮膚，也有少部分會出現在外陰處皮膚。隆突性纖維肉瘤的特點為轉移罕見，復發(fā)率較高，且生長呈浸潤性，該疾病無確定的惡性潛能，所以一旦發(fā)現要及時予以治療。

目前，隆突性纖維肉瘤并無明確的發(fā)病機制，致病原因可能與遺傳、輻射以及皮膚損傷等存在關聯(lián)。另外有研究表明，在隆突性纖維肉瘤患者中存在外傷史的比例為10.2%[8]。該疾病在軀干及四肢較為常見，臨床常用手術及放療予以治療，且預后較為良好。隆突性纖維肉瘤組織切片鏡下表現多為真皮層梭形腫瘤增生，呈現彌漫且不規(guī)則分布在皮下脂肪組織周圍。腫瘤細胞鏡下表現較單一，細胞豐富，少見有細胞核分裂情況。梭形腫瘤細胞多排列為車輪狀或席紋狀圖案，周圍被腫瘤細胞浸潤后的脂肪組織則為蜂窩狀。隆突性纖維肉瘤的腫瘤細胞分10余種亞型，臨床常見的有4種，包括：①纖維肉瘤型，該類型腫瘤細胞鏡下主要表現為隆突性纖維肉瘤與細胞豐富區(qū)域相移行，有較多的核分裂活動及不典型細胞，腫瘤細胞可呈現束帶狀或魚骨樣排列，可確定的纖維肉瘤區(qū)域超過5%。相關研究指出，纖維肉瘤型患者鏡下7%～16%的腫瘤區(qū)域與纖維肉瘤相似，同隆突性纖維肉瘤對比該類型有更高的復發(fā)及轉移概率[9]。在諸多亞型的隆突性纖維肉瘤疾病中，纖維肉瘤型亞型具有更強的侵襲性，總體轉移率高達18%[10]。②色素性隆突性纖維肉瘤，又被命名為Bednar瘤，該亞型瘤細胞組織中可見樹突樣黑色素細胞，通過鏡下能清晰觀察到黑色素顆粒附著在組織細胞內。③黏液型隆突性纖維肉瘤，該亞型最典型的特征為腫瘤細胞內可見大量黏液樣改變，多呈束狀，也有小區(qū)域內形成局灶病變，呈束行排列結構時，其腫瘤細胞中呈現的黏液改變多較肥胖。④伴肌樣結節(jié)或肌纖維母細胞性分化的隆突性纖維肉瘤，該亞型腫瘤細胞特點為瘤細胞內呈現成束樣SMA陽性、胞質嗜酸性梭形細胞分布，表明該區(qū)域腫瘤細胞多已向肌纖維或纖維母細胞轉化，但是臨床大多患者肌樣纖維都是腫瘤細胞內增厚血管壁被斜切片制作標本形成的。經免疫組化檢測可見腫瘤細胞CD34及波形蛋白的表達均呈陽性，肌動蛋白可見局灶表達但并不恒定，不表達S-100蛋白、XⅢa因子、CK和HMB-45。色素型、經典型、合并巨細胞纖維母細胞瘤樣區(qū)域、顆粒細胞型、纖維肉瘤型、萎縮型以及黏液型為常見的疾病類型，其中具有特殊表現且復發(fā)率高的為萎縮型，預后最差、轉移及復發(fā)率較高的為纖維肉瘤型[11-12]。

隆突性纖維肉瘤應注意與下列疾病相鑒別：①真皮纖維瘤，該病的特點是瘤細胞同樣可呈梭形束狀分布，但是多為短束狀，且主要分布在真皮層，部分病灶區(qū)域也能見到車輪狀或席紋狀排列，比較容易被誤診為隆突性纖維肉瘤。真皮纖維瘤腫瘤細胞鏡下可見組織細胞樣改變、杜頓細胞或含鐵血黃素性吞噬細胞等，這是明顯區(qū)別于隆突性纖維肉瘤的病理特征，臨床可通過鏡下細胞類型鑒別，同時腫瘤周圍間質可出現炎細胞浸潤，查免疫組化可發(fā)現CD68、XⅢa因子等陽性表達，而CD34不表達；而隆突性纖維肉瘤的瘤細胞可見CD34陽性表達，XⅢa因子不表達，故二者可據此鑒別。②色素性神經纖維瘤，該腫瘤細胞可見S-100蛋白及NF陽性表達，而隆突性纖維肉瘤無陽性表達，二者可據此鑒別。③黏液性脂肪肉瘤,該腫瘤容易與黏液型隆突性纖維肉瘤相混淆，黏液型隆突性纖維肉瘤沒有脂母細胞，且黏液性脂肪肉瘤主要位于深部組織，瘤細胞排列也不同于隆突性纖維肉瘤的席紋狀，其腫瘤細胞間質區(qū)可見豐富枝丫狀血管，故可鑒別。④纖維肉瘤，該腫瘤主要為深部軟組織，而隆突性纖維肉瘤主要在真皮層，纖維肉瘤細胞異型很多，可排列呈魚骨或人字結構；免疫組化可見Vimentin 陽性，CD34、S-100蛋白陰性。⑤韌帶樣纖維瘤，該瘤的病理特點為邊界不清，多沿瘤體為中心向四周組織浸潤，引起周圍橫紋肌出現萎縮及變性，通過鏡下觀察可見豐富的膠原纖維及多核巨細胞。而隆突性纖維肉瘤鏡下比較少見膠原纖維且較少出現多核巨細胞。⑥結節(jié)性筋膜炎，典型的結節(jié)性筋膜炎根據臨床病史、病變部位、結合大體標本、光鏡觀察，很容易與隆突性纖維肉瘤相區(qū)別，但當隆突性纖維肉瘤的瘤細胞向下浸潤皮下組織時，很容易被誤診。

隆突性纖維肉瘤的常用確診方法為病理檢查，臨床中為提高準確性需結合免疫組織化學法。在本次研究中，病灶表現較典型，多型情況較為罕見，不具有較高的分裂指數，于皮下脂肪侵犯的瘤細胞較為常見，且在鏡下可觀察到蜂窩狀結構出現于其中[13]。有國外學者的研究報道證明，隆突性纖維肉瘤患者免疫組化有80%～100%的CD34陽性率，為了鑒別診斷還可結合FXⅢa（-）及CD34（+），另外彌漫陽性通常出現于Vimentin檢驗結果中，而穩(wěn)定性不強的檢驗方法則為具有50%～95%陽性率的SMA檢測[14]。本研究結果證實，存在100%陽性率的為Vimentin以及CD34項目，S-100及CD68陽性率則分別為13.33%及16.67%，而（-）結果表現于梭形腫瘤細胞區(qū)SMA中，與上述學者的研究結論基本相符[15]。

綜上所述，隆突性纖維肉瘤作為惡性潛能未定的中間型腫瘤，其惡性程度介于纖維瘤和纖維肉瘤之間，只具有局部侵襲性，極少發(fā)生轉移。隆突性纖維肉瘤容易被誤診，需多做切片尋找典型結構和通過免疫組化明確診斷。為提高隆突性皮膚纖維肉瘤的檢出率及檢驗準確性，可分析其病理學特征，為疾病治療方案的制訂提供理論依據。