不同血液凈化方式用于膿毒癥所致急性腎損傷的臨床效果

翟召鋒

（中一東北國際醫院有限公司血液凈化中心，遼寧 沈陽 110623）

急性腎損傷誘因較多，其中膿毒癥較為常見，此類患者的病情危重，必須給予及時治療。目前臨床治療多采取血液凈化技術，其中間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）應用廣泛，但存在明顯局限性。隨著血液凈化技術發展，連續性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）不斷在臨床上推廣應用，其可持續且緩慢的對血清中各種毒素進行清理，具有代謝控制好、補液方便、炎性介質消除徹底及時等優勢[1-2]。膿毒癥是全身炎癥的體現，嚴重威脅或影響機體各器官，使體內血流動力學出現異常，從而導致腎臟出現缺血低灌注，造成急性腎損傷，同時毒素可迅速發生擴散，經由血液循環而致全身感情的情況發生，對患者的生命安全也造成嚴重的威脅。膿毒癥合并急性腎損傷會極大增加患者的病死率，若治療不及時，會發展成膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等。對膿毒癥所致急性腎損傷的治療，有學者認為快速清除炎性介質，并對酸堿與電解質進行平衡，可使患者機體內環境得到有效穩定，達成治療的目的。在臨床中常使用IHD與CRRT進行治療，2種方案在治療中均具有一定的療效，在臨床選擇中仍具有爭議，故需探討更為有效的治療方案進行治療。本研究旨在探究不同的血液凈化方式（IHD、CRRT）用于膿毒癥所致急性腎損傷的臨床效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年12月中一東北國際醫院收治的86例膿毒癥所致急性腎衰竭患者為研究對象，依據隨機數表法將研究對象分為兩組，對照組和試驗組，每組43例。對照組中男性28例，女性15例；年齡39～78歲，平均（58.63±5.92）歲；體質量49～91 kg，平均（76.29±4.11）kg；急性腎損傷情況：慢性腎衰竭合并重度感染27例，急性腎損傷合并心力衰竭16例。試驗組中男性26例，女性17例；年齡40～78歲，平均（58.98±5.72）歲；體質量48～92 kg，平均（76.99±4.28）kg；急性腎損傷情況：慢性腎衰竭合并重度感染25例，急性腎損傷合并心力衰竭18例。上述資料組間差異對結果影響較小，差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。本次研究經我院倫理委員會審核并通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①48 h內腎功能迅速衰竭者。②血肌酐升高超過基礎值50%（含50%）者。③本人或家屬對研究知情并簽署同意書。④無合并腫瘤疾病者。⑤臨床各項資料齊全無缺項者。排除標準：①合并進展性腎小球腎炎或器質性病變者。②中途死亡或主動放棄治療者。③既往存在精神病史者。④不能配合進隨訪者。

1.3 方法 兩組患者入院后均接受標準膿毒癥治療，進行抗感染、液體復蘇處理，并進行免疫調節治療，給予患者血必凈、烏司他丁等藥物，藥物選擇時盡量避免腎毒性藥物，對呼吸困難者需給與呼吸支持，若患者出現休克，需對其進行液體復蘇，同時給與血管活性藥物進行治療，保證機體內臟器器官的血液供血。對照組給予IHD治療，使用由德國費森尤斯基團提供的4008B血液透析機，透析器選擇聚砜膜透析器，使用碳酸氫鹽透析液，每次透析4.5～5.0 h，每周透析3次，血流量控制在150～200 mL/min。試驗組給予CRRT治療，使用我院血液凈化儀器，患者均使用股靜脈留置單針雙腔導管，選擇連續靜脈血液過濾模式，合理控制連續超濾時間，具體控制為48 h，間隔時間在24～36 h，1周內接受2次血液凈化。兩組患者在治療期間均進行抗凝處理，使用普通肝素，首次劑量控制在2 000～3 000 U，根據患者的實際情況合理增加劑量，追加劑量范圍在500～1 000 U。

1.4 觀察指標 ①臨床相關指標比較，包括尿量恢復時間、ICU住院時間、器官支持治療時間。②腎功能指標檢測比較，包括血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），于治療前1 d和治療后3個月收集患者血清進行檢測。③炎性因子水平檢測比較，具體檢測C-反應蛋白、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α），于治療前1 d和治療后3個月檢測，使用酶聯免疫吸附法，試劑盒由上海嵐派生物科技有限公司提供。④兩組治療后存活率與腎功能恢復率對比，在治療后3個月隨訪本次研究對象，并記錄患者的存活率，對存活患者的腎功能及存活率進行比較。⑤對比兩組患者的血氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓。⑥比較微循環相關指標，具體檢測灌注血管密度（perfusion vessel density，PVD）、總血管密度（total vascular density，TVD）、灌注血管比例（proportion of perfused vascular，PPV）、微血管流動指數（micro vascular flow index，MFI），以旁流暗視野成像技術觀察，并以AVA3.0分析軟件就圖像展開半定量分析。⑦免疫相關指標比較：包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，以流式細胞儀展開檢測。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床相關指標對比 試驗組患者的尿量恢復時間、ICU住院時間、器官支持治療時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床相關指標比較（d，）

2.2 兩組腎功能指標對比 兩組患者治療前Scr、BUN比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組Scr、BUN水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），組間進行比較試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腎功能指標比較（）

表2 兩組患者腎功能指標比較（）

2.3 兩組炎性因子水平對比 兩組患者治療前CRP、TNF-α比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組CRP、TNF-α水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），組間進行比較試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較（）

表3 兩組患者炎性因子水平比較（）

2.4 兩組治療后存活率與腎功能恢復率對比 經治療后3個月，兩組患者進行隨訪后得出，觀察組患者的存活率及腎功能恢復率分別為88.37%與48.83%，對照組所得結果分別為41.86%與25.58%，前者較后者均更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后存活率與腎功能恢復率對比[n（%）]

2.5 兩組患者血氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓對比 兩組患者治療前血氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓相比，差異無統計學意義，P＞0.05；經治療后，觀察組血氧飽和度與氧分壓較對照組所得結果更高，二氧化碳分壓較對照組所得結果更低，P＜0.05。見表5。

表5 兩組患者血氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓對比（）

表5 兩組患者血氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓對比（）

2.6 兩組微循環相關指標比較 治療前，兩組PVD、PPV、TVC、MFI測定值相比差異無統計學意義（P＞0.05），經治療后，PVD、PPV、MFI均增長，TVD下降，與治療前差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組增長與下降程度明顯大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組微循環相關指標比較（）

表6 兩組微循環相關指標比較（）

2.7 兩組免疫功能相關指標比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+測定值相比差異無統計學意義（P＞0.05），經治療后，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+測定值均增長，與治療前差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+測定值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組免疫功能相關指標比較（）

表7 兩組免疫功能相關指標比較（）

3 討論

急性腎損傷情況在臨床較為常見，在普通患者中的發病率為5%左右，在重癥患者中為30%～50%。在發病后患者Scr水平升高，且伴有腎小球濾過率下降，嚴重威脅其生命安全[3-4]。目前，膿毒癥所致急性腎損傷患者較多，臨床治療以血液透析、腎替代療法等為主，以達到盡快去除體內毒素、炎性介質的目的，從而穩定機體細胞微環境狀態。但由于患者腎小球濾過率降低，體內含氮物質無法順利排出體外，引發水電解質紊亂情況，導致治療難度較高[5-6]。

我國老齡化嚴重、長期口服降壓或降糖藥物、生活方式的不斷改變等是導致我國急性腎損傷發病率逐年上升的主要因素。相關資料顯示，膿毒癥能直接引發急性腎損傷，且在由膿毒癥引發該疾病的概率中占有較大比例[7-8]。膿毒癥的發病與外科或燒傷手術等之間有重大聯系，體內炎性因子的發展促使膿毒癥的發生。膿毒癥所導致的急性腎損傷的治療方案包含持續低效血壓透析、連續性腎臟代替治療等，不同的治療方案會出現不同的治療效果。

急性腎損傷患者需要得到及時的救治，以有效控制病情，減輕對腎功能的損傷。急性腎損傷常使用血液凈化方式治療，但采用何種血液凈化方式進行治療在臨床中仍存在較大的爭議。血液凈化主要是通過在裝有固態吸附劑的灌流中裝入需要治療患者的血液，對血液中的內源性或外源性的毒性予以清除，之后將凈化后的血液再輸回患者的體內，從而達到一定的治療效果。相關資料顯示，對急性腎損傷采用CRRT進行治療的效果更佳，是治療該疾病的重要方案之一，可在一定程度上對IHD治療中的非生理性得以彌補[9-10]。CRRT在治療中能促進腎功能的恢復，有效提升治療效果及預后效果。急性腎損傷患者在發病期間常合并多器官衰竭及血流動力學改變，對膿毒癥引發的急性腎損傷患者使用CRRT的效果更佳。IHD適用于血流動力學穩定的患者，主要是由于CRRT能改善腎臟缺血低灌注的作用，從而穩定或恢復患者的腎功能。

本研究結果顯示：試驗組癥狀恢復時間短于對照組，治療后Scr、BUN、CRP水平均低于對照組，提示試驗組患者恢復更快，且腎功能改善效果更好，炎性因子吸收效果更佳。具體原因分析如下：IHD治療主要利用透析器發揮彌散、對流作用，清除患者內源性毒素、外源性毒素和炎性介質，以此達到治療效果[11]。另CRRT能對體內的酸堿平衡有所維持，使細胞內外及血管內外的滲透壓保持穩定，從而使Scr、BUN、CRP的水平改善更優。雖然CRRT的治療持續時間較長，但在單位時間內用藥劑量較少，可保證患者血流動力學指標更為穩定，加之利用吸附、超濾等作用，能夠促使患者機體內陽性介質、多余水分和毒性代謝物更好地排出，從而幫助患者減輕腎臟、心臟負擔，更利于機體狀況恢復，治療效果理想[12]。此外本次研究證實，試驗組治療后炎性因子水平低于對照組。CRP是一種急性時相蛋白，是評估患者腎功能損傷的有效炎性因子，當患者腎組織受損時其水平急劇升高。TNF-α為重要的促炎性因子。隨著治療的開展，患者腎功能損傷得以修復，此時CRP、TNF-α水平呈下降趨勢，且修復效果越理想則CRP、TNF-α水平越低，提示CRRT治療方式的優勢。經治療后3個月，兩組患者進行隨訪后得出，觀察組患者的存活率及腎功能恢復率較對照組均更高，提示應用CRRT進行治療時，可有效改善腎功能，提高治療后的存活率，降低該疾病的致死率。分析原因可能是由于CRRT治療時，患者體內的脫水速度減慢，避免了腎缺血等癥狀，從而促進腎功能的恢復。經治療后，觀察組血氧飽和度與氧分壓較對照組所得結果更高，二氧化碳分壓較對照組所得結果更低，提示與IHD治療相比，CRRT治療能改善患者的血氧飽和度及氧分壓等生命體征，使機體內的水電解質的平衡得以保持，有助于對毒性代謝物質得以清除，降低對腎功能的損傷，對血流動力學也具有穩定作用，從而提高治療效果。此外，膿毒癥患者會因細胞免疫紊亂而產生免疫功能紊亂，其核心為T淋巴細胞，CD4+可充分發揮誘導與輔助功能，CD8+則具抑制、殺毒功能，CD3+可對細胞免疫功能起決定性作用。本研究結果顯示，治療后，試驗組患者CD3+、CD4+與CD4+/CD8+均高于對照組，提示應用CRRT可使患者免疫功能得到顯著增強，因其可非選擇性清除循環中的炎性介質，進而發揮免疫調節作用，控制液體平衡，在內環境調節、器官支持等方面有諸多優勢。膿毒癥患者還會有微血栓形成、血管內皮細胞活化等微循環障礙的表現，對此，應注重對患者微循環狀態的改善，這于病情好轉極為關鍵。本研究結果顯示，試驗組PVD、PPV、MFI相較對照組均更高，TVD更低，差異有統計學意義（P＜0.05），提示采用CRRT可使膿毒癥并發急性腎功能損傷的患者微循環狀態得到更好的改善，這與CRRT可有效清除大量炎性介質，由此減少因炎性介質而誘發的血管痙攣情況，從而推進微循環血液供應恢復，最終促成微循環障礙的改善。

綜上所述，針對膿毒癥所致急性腎損傷患者，CRRT治療較IHD治療更利于改善患者的腎功能，促進其炎性因子水平的降低，穩定體內血流動力學，改善免疫功能與微循環狀態，利于促進病情恢復，縮短治療時間，延長患者的生命。