研究斜跨位B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果

龍金，劉智，馬重文，任鵬，張耀文，陳國(guó)志

1.貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州凱里 556000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科，貴州凱里 556000

尿路結(jié)石是常見的泌尿外科疾病，據(jù)不完全調(diào)查顯示，我國(guó)尿路結(jié)石的患病率為每年1%~4%之間，臨床上多采用開放性手術(shù)進(jìn)行治療[1-3]。我州（貴州省黔東南州）更是尿路結(jié)石高發(fā)的重災(zāi)區(qū)，每年全州尿路結(jié)石手術(shù)量超10 000 臺(tái)。隨著治療技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)多采用微創(chuàng)技術(shù)治療。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來(lái)新興的尿路結(jié)石治療方式，利用內(nèi)腔鏡取石設(shè)備完成治療。然而，在術(shù)中應(yīng)該選擇什么樣的體位出現(xiàn)較大的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)俯臥位容易導(dǎo)致患者不適，耐受力降低，血液動(dòng)力學(xué)紊亂等，并且心肺功能較差的患者不適于長(zhǎng)時(shí)間使用俯臥位。為了評(píng)估上尿路結(jié)石患者應(yīng)用斜跨位B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的價(jià)值，選擇2020年10月—2021年10月貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院100例上尿路結(jié)石患者開展調(diào)研。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院收治的上尿路結(jié)石患者100例，使用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（經(jīng)典俯臥位姿勢(shì)治療）與觀察組（斜跨位B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療），每組50例，兩組均接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。對(duì)照組，女18例、男32例；年齡23~83歲，平均（70.46±4.63）歲；病程5個(gè)月~2年，平均（1.33±0.14）年。觀察組，女16例、男34例；年齡23~83歲，平均（70.75±4.54）歲；病程4個(gè)月~2年，平均（1.38±0.15）年。兩組患者的資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療；②患者自愿入組參與研究，簽署知情同意書；③患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)B 超、CT、KUB+IVP 以及逆行造影，確定結(jié)石的位置與大小。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙者；②不符合手術(shù)指征者；③臨床資料缺失者。

1.3 方法

對(duì)照組采用經(jīng)典俯臥位姿勢(shì)治療，麻醉后為患者先采用截石體位，在患側(cè)膀胱處插入輸尿?qū)蚬埽⑦M(jìn)行固定，需嚴(yán)格控制滴速，術(shù)中采用俯臥位開展手術(shù)治療（方式同觀察組）。

觀察組采用斜跨位B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，在患者臀部下緣平行于手術(shù)床下的1/3 位置處，轉(zhuǎn)換為健側(cè)臥位，將背部靠近手術(shù)邊，于健側(cè)手臂伸展，將患者后仰45°通過(guò)腰托固定肩胛骨和臀部?；紓?cè)腿內(nèi)收屈膝抬高置于腳架上，健側(cè)腿屈膝外展置于腳架上，使患者整體呈斜跨位。通過(guò)B 超引導(dǎo)穿刺，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，用輸尿管鏡觀察確認(rèn)穿刺目標(biāo)腎盞及鞘在腎臟適當(dāng)位置后，繼續(xù)沿導(dǎo)絲擴(kuò)入鞘至16F 或18F 通道，使用WOLF 腎鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石清石或欽激光清石將結(jié)石粉碎并吸出，腎鏡視野內(nèi)無(wú)法尋找到結(jié)石，或結(jié)石位置、角度較難于碎石時(shí)，使用F7.9 輸尿管軟鏡沿工作鞘順行進(jìn)入腎臟探尋殘余結(jié)石。碎石完畢后由經(jīng)皮腎通道順行向輸尿管內(nèi)置入雙J 管，留置16F 腎造瘺管引流。

1.4 觀察指標(biāo)

①使用心電監(jiān)護(hù)儀，測(cè)量?jī)山M體位安置前5 min（T0）、安置后5 min（T1）、安置后30 min（T2）、術(shù)后5 min（T3）平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度。②建立通路時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。③體位舒適度，分為舒適（患者肢體擺放相對(duì)舒適，符合手術(shù)條件）、輕度不適（患者肢體主觀感覺疲勞、呼吸不暢和頭暈）和非常不適（患者出現(xiàn)呼吸困難、氣喘和煩躁）。④并發(fā)癥發(fā)生率，包括結(jié)腸損傷、術(shù)后感染和腎功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度對(duì)比

兩組T0 的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組T1、T2 和T3 的平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組T1、T2 的心率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組T3 的心率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組T1的血氧飽和度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組T2、T3 的血氧飽和度對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of mean arterial pressure, heart rate, blood oxygen saturation in the two groups of patient (±s)

表1 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of mean arterial pressure, heart rate, blood oxygen saturation in the two groups of patient (±s)

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2.2 兩組患者建立通路時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比

觀察組建立通路、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者建立通路時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of access time, operation time, and intraoperative blood loss in the two groups of patient(±s)

表2 兩組患者建立通路時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of access time, operation time, and intraoperative blood loss in the two groups of patient(±s)

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2.3 兩組患者體位舒適度對(duì)比

觀察組體位舒適度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者體位舒適度對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the two groups of body position comfort in the two groups of patient [n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparison the complication rate in the two groups of patient [n(%)]

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來(lái)新興的尿路結(jié)石治療方式，利用內(nèi)腔鏡取石設(shè)備完成治療。有學(xué)者提出，不同術(shù)式會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響[4-6]。傳統(tǒng)俯臥位容易導(dǎo)致患者不適，耐受力降低，血液動(dòng)力學(xué)紊亂等，并且心肺功能較差的患者不適于長(zhǎng)時(shí)間使用俯臥位[7-9]。俯臥位是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的經(jīng)典體位，但是該體位在使用過(guò)程中容易引起患者術(shù)中不適、耐受力下降、血液動(dòng)力學(xué)改變等,尤其是對(duì)于肥胖和肺功能障礙患者,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10-13]。經(jīng)典俯臥位姿勢(shì)治療下，患者手術(shù)過(guò)程中需要行二次體位擺放、二次消毒鋪巾，增加患者醫(yī)護(hù)人員術(shù)中工作量，增加醫(yī)療器械感染機(jī)會(huì)，此外，術(shù)中容易引起胸腹部受壓不適、影響呼吸循環(huán)等，部分患者也可能由此提前結(jié)束手術(shù)[14-16]?；趥鹘y(tǒng)經(jīng)典體位的不足，該次研究選擇斜跨位B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，術(shù)中不用更換體位、二次消毒鋪巾，從而消除了患者由于體位的改變而產(chǎn)生的不適，同時(shí)該體位也能大大縮短患者手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，減輕護(hù)士工作量，降低了手術(shù)器械的污染[17]。與俯臥位相比較，采用斜跨位時(shí)患者耐受性更好，有利于手術(shù)順利完成。孫杰等[18]的研究中，觀察組的手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)（53.81±17.59）min 短于對(duì)照組手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)（71.11±18.31）min（P<0.05）。其研究結(jié)果與本研究相近，在本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間（51.63±5.12）min 短于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（57.69±6.63）min（P<0.05）。提示通過(guò)體位的調(diào)整可以縮短經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的時(shí)長(zhǎng)，通過(guò)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的縮短，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量,可以大大降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)安全性。

綜上所述，上尿路結(jié)石患者采用斜跨位B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有利于改善患者術(shù)中體征指標(biāo)，提升患者舒適度，降低出血量和術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣使用。