經(jīng)鼻高流量濕化氧療在重癥肺炎患者呼吸道管理中的效果探討

施 俊，仝 婕，張 煒，張楚彬，楚 青，邵凌云

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2. 上海市醫(yī)事團(tuán)體聯(lián)合管理發(fā)展中心上海市醫(yī)學(xué)會，上海 200040）

肺部感染是臨床上常見的內(nèi)科感染疾病之一，短時間內(nèi)會進(jìn)展為以低氧血癥為特點的重癥肺炎，嚴(yán)重危及患者生命安全。目前臨床上糾正低氧血癥的方法主要包括常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。重癥肺炎患者一旦采取機(jī)械通氣方式輔助通氣，可能會導(dǎo)致住院時間延長、并發(fā)癥增多、死亡風(fēng)險增加等不良后果。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（humidified high flow oxygen therapy through nasal cannula，HHFNC）是指以大于1 L/min 的恒定流速往鼻導(dǎo)管輸送溫濕度適宜的氧氣或者含氧氣的混合氣體用于糾正低氧血癥的新的氧療方法[1]，其能保證恒定的吸入氣體溫濕度，且能安全有效提供高流量氧氣。研究表明，接受HHFNC 的患者鼻黏膜舒適度高、不干燥，且當(dāng)氧流量超過6 L/min 時，患者不會因加濕不足的干冷氧氣而感到包括額竇痛、鼻粘膜干燥甚至出血等不適[2]。然而，目前HHFNC 的治療效果未明確[3]。因此，本研究將HHFNC應(yīng)用于重癥肺炎患者，旨在評價其臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象2015 年9 月至2017 年9 月，采用方便抽樣法選取收治于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科的375 例肺部感染患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）[4]中肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18 周歲的患者。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理審核（KY2021-542）。2016 年9 月1 日，我院引進(jìn)經(jīng)鼻高流量治療儀，根據(jù)患者病情對其進(jìn)行HHFNC。依據(jù)患者入院時間將2015 年9 月至2016 年8 月、2016 年9 月至2017 年8 月入院的患者分別納入對照組（n=163）和觀察組（n=212）。兩組患者性別、年齡、住院天數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對照組接受常規(guī)治療，即抗菌治療輔以其他對癥支持治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受HHFNC。醫(yī)師根據(jù)患者病情、血氣分析結(jié)果和氧飽和度等開具通過經(jīng)鼻高流量治療儀（斯百瑞，型號為OH-70C）進(jìn)行HHFNC 的醫(yī)囑。經(jīng)鼻高流量治療儀可調(diào)控氧氣濕化溫度31～37℃、流量2～70 L/min、濃度21%～100%。儀器可自動調(diào)控氧濃度，并且實時監(jiān)測氧氣的流量、溫度和氧濃度。HHFNC 前，責(zé)任護(hù)士需確認(rèn)鼻導(dǎo)管在使用有效期內(nèi)、儀器濕化液的量不低于標(biāo)準(zhǔn)要求；對患者進(jìn)行心理護(hù)理和相關(guān)健康宣教；幫助患者正確佩戴鼻導(dǎo)管。HHFNC 期間，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整氧氣溫度、濃度及流量，關(guān)注患者氧飽和度、保證患者鼻導(dǎo)管有效佩戴，當(dāng)氧飽和度有異常時及時通知醫(yī)師。HHFNC 后，對治療儀表面進(jìn)行擦拭消毒，濕化罐及管路至供應(yīng)科環(huán)氧乙烷消毒滅菌，鼻導(dǎo)管等管路為一次性物品，使用完畢后按醫(yī)療垃圾丟棄。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2.2 評價指標(biāo)及工具①患者住院天數(shù)、住院期間無創(chuàng)/有創(chuàng)插管率（插管指征為進(jìn)行性的無法糾正的低氧血癥）、出院后28 d內(nèi)死亡率；②接受HHFNC前后生理指標(biāo)[包括呼吸頻率、心率、血氣分析PH值、HCO3-濃度、氧飽和度（SaO2）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（Pa-CO2）等]；③患者肺炎嚴(yán)重程度：使用改良肺炎CURB-65評分進(jìn)行評價。CURB即confusion（意識障礙）、urea（血尿素氮）、respiratory rate（呼吸頻率）、blood pressure（血壓）的首字母縮寫；65指以年齡65歲為界。其中，意識障礙、血尿素氮＞7 mmol/L、呼吸頻率≥30 次/min、收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≤60 mmHg及年齡≥65歲均評為1分，CURB-65評分總分5分，分值越大表示患者肺炎嚴(yán)重程度越高，≥3 分為重癥肺炎[5]。相關(guān)指標(biāo)由責(zé)任護(hù)士在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中獲取；CURB-65評分由醫(yī)師在患者入院時對其進(jìn)行評估。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用Graphpad prism 8.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)及四分位間距表示，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示；組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗；均以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管率、重癥肺炎發(fā)生率及死亡率比較兩組患者住院期間插管（無創(chuàng)/有創(chuàng)）率、出院后28 d 內(nèi)死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組入院時重癥肺炎率大于對照組（P＜0.05）。見表2。比較兩組入院時重癥肺炎患者出院后28 d內(nèi)死亡率發(fā)現(xiàn)，觀察組重癥肺炎患者死亡率為48.48%（16/33），小于對照組90.91%（10/11），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者插管、發(fā)生重癥肺炎及死亡情況比較[n（%）]

2.2 觀察組接受HHFNC 的重癥肺炎患者治療前后生理指標(biāo)比較觀察組接受HHFNC 的重癥肺炎患者有7 例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者呼吸頻率、心率、氧飽和度、氧分壓均較治療前有所改善（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 醫(yī)院肺部感染患者存在例數(shù)增多及病情程度加重趨勢表2 顯示，對照組和觀察組肺部感染患者分別為163 例、212 例，重癥肺炎患者分別為11 例、33 例，且觀察組重癥肺炎患病率高于對照組（P＜0.05），提示醫(yī)院肺部感染患者例數(shù)越來越多、重癥化比例也越來越高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的住院天數(shù)、出院28 d 內(nèi)的死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組入院時重癥肺炎患者出院后28 d內(nèi)死亡率小于對照組（P＜0.05）。說明在收治患者例數(shù)越來越多、病情越來越重的情況下，醫(yī)院的管理、醫(yī)護(hù)專業(yè)水平均有所提升，且觀察組患者在醫(yī)師評估病情后會選擇性接受HHFNC，這些均使得肺部感染患者的住院天數(shù)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸與以往收治患者病情較輕的時候并無差異。

3.2 HHFNC能有效提升重癥肺炎患者治療效果表3 顯示，觀察組重癥肺炎患者接受HHFNC 后的呼吸頻率、心率、氧飽和度、氧分壓指標(biāo)較治療前均有顯著改善（P＜0.05）。提示HHFNC 能對提升重癥肺炎患者治療效果有積極作用。一項多中心臨床試驗表明，使用HHFNC 治療的患者，其在ICU 住院期間死亡率和90 d內(nèi)死亡率較常規(guī)氧療和無創(chuàng)通氣治療的患者均更低[6]。HHFNC 具有可提供更高、更恒定的吸入氧濃度[7]，減少鼻咽部解剖學(xué)死腔量[8]等顯著優(yōu)勢。其可將氧氣運(yùn)輸流速與患者吸氣流速匹配，產(chǎn)生氣道正壓效應(yīng)，提高呼氣末肺容積[9]；且能充分加熱和濕化氣體，具有保護(hù)氣道黏膜[10]、增強(qiáng)黏液纖毛的清理能力[11]、降低上呼吸道氣道阻力和減少呼吸做功[12]等作用。此外，隊列研究顯示，患者沒有因為不適而停止接受HHFNC，治療期間也未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)[13]。2019年《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識》[14]建議，HHFNC 適用于輕中度低氧血癥、沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩(wěn)定者；輕度通氣功能障礙的患者可在做好更換無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管等有創(chuàng)正壓通氣的準(zhǔn)備后謹(jǐn)慎應(yīng)用；對于意識清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥者，需要在密切監(jiān)測下使用HHFNC治療，若使用1 h 后患者病情加重，應(yīng)立即更換無創(chuàng)呼吸機(jī)或進(jìn)行氣管插管。因此，臨床需實時根據(jù)患者病情變化情況對癥治療以改善患者臨床結(jié)局。

表3 觀察組接受HHFNC的重癥肺炎患者治療前后生理指標(biāo)比較 （±s）

表3 觀察組接受HHFNC的重癥肺炎患者治療前后生理指標(biāo)比較 （±s）

項目治療前治療后t值P值呼吸（次/min）26.86±6.44 18.14±5.52 2.718 0.019心率（次/min）115.30±30.54 86.71±15.48 2.208 0.048血氣分析PH值7.42±0.07 7.40±0.06 0.540 0.601 HCO3-（mmol/L）26.23±9.55 25.47±3.82 0.183 0.858 SaO2（%）89.16±5.28 96.97±2.15 3.644 0.003 PaO2（kPa）8.076±1.66 15.61±6.48 2.988 0.012 PaCO2（kPa）6.12±3.38 5.15±0.58 0.690 0.502

3.3 HHFNC 的注意事項①告知患者接受HHFNC時盡量閉合口腔以保證輸入較高流量的氧氣時產(chǎn)生較高的氣道壓力[15]，產(chǎn)生更好的臨床效果。②根據(jù)患者的病情和耐受程度逐漸上調(diào)氧氣流量。在患者開始接受HHFNC 的半小時內(nèi)，密切觀察患者的生命體征；如果半小時后患者呼吸頻率沒有得到明顯改善，并且有持續(xù)的低氧以及胸腹矛盾呼吸，則視為失敗的指征，應(yīng)當(dāng)視情況為患者及早進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，防止延誤插管時機(jī)。③對成人鼻導(dǎo)管孔徑的選擇上暫沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可同嬰幼兒患者，選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的最大號鼻導(dǎo)管[12]。④加強(qiáng)患者氣道護(hù)理，保證痰液引流通暢，必要時配合胸部物理治療及體位引流。

4 小結(jié)

本研究通過對375 例肺部感染患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院肺部感染患者可能存在例數(shù)增多、病情程度加重的趨勢，HHFNC 能有效提升癥肺炎患者治療效果。建議臨床對HHFNC加以推廣，細(xì)化明確該治療方法的適應(yīng)證，以造福更多肺部感染患者。受時間、人力、無力限制，本研究僅在1 所三級甲等醫(yī)院選取研究對象，重癥肺炎患者占比較少，且未對出院后患者進(jìn)行長期隨訪，研究結(jié)果可能存在一定局限性。未來可在不同地區(qū)、等級醫(yī)院開展多中心研究，以驗證本研究結(jié)果，并觀察HHFNC的遠(yuǎn)期治療效果。