嬰兒型龐貝病1例護理

王珉濤，周 霞

（中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008）

龐貝病（又稱為糖原累積?、蛐停┦且环N常染色體隱性遺傳病，其特征是溶酶體酸性α-葡糖苷酶（acid alpha-glucosidase，GAA）基因突變導致GAA 酶活性降低或缺乏，糖原不能分解而貯積在各種組織的溶酶體內，導致心肌、呼吸肌及骨骼肌等進行性損害，以及各種神經功能損害[1]。根據臨床癥狀出現的時間，該病可分成嬰兒型龐貝?。╥nfantile-onset Pompe disease，IOPD）和 晚 發型 龐 貝 病（late-onset Pompe disease，LOPD）。IOPD 患兒病情進展迅速，絕大多數患兒表現為肥厚性心肌病、心臟腫大、肌肉無力及呼吸功能不全，若無有效治療，常于1 歲左右死于心力衰竭及呼吸衰竭[2]。流行病學調查結果顯示，龐貝病在全球的發病率為1/200 000～1/40 000，與患兒種族及疾病臨床分型有關[3]。盡管龐貝病目前無根治方法，但可使用酶替代療法（enzyme replacement therapy，ERT）改善患者的癥狀、阻止疾病的進展。2006 年，美國食品藥品監督管理局批準使用重組人類α-葡糖苷酶（recombinant human acid alpha-glucosidase，rhGAA）治療IOPD患兒，表示IOPD 患兒在6月齡前開始接受ERT 可延長壽命且3 年內病死風險下降95%[4]。2020 年7 月，中南大學湘雅醫院小兒神經?？剖罩? 例IOPD 患兒，經多方位的聯合治療與精心護理，患兒癥狀明顯較治療前改善，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患兒，女，六個月，因“呼吸困難、肌張力低下”6 月入院?；純? 月齡時出現豎頭不穩、四肢松軟及肢體活動減少等體征，基因檢測提示GAA 復合雜合突變；患兒4 月齡時四肢活動增加但仍存在肌張力減低，遂至我院門診就診，糖原貯積癥酶學檢查提示GAA 0.13 umol/L，以“糖原累積?、蛐汀笔罩稳朐骸?/p>

1.2 治療及轉歸患兒入院時口周發紺，出現輕度呼吸三凹征，胸骨左緣3～4肋間可聞及3級收縮期雜音，四肢肌張力下降、肌力3級。中性粒細胞計數1.3×109/L，谷丙轉氨酶168.7 U/L，谷草轉氨酶557.9 U/L，乳酸脫氫酶2 157.0 U/L，肌酸激酶1377.1 U/L，肌紅蛋白326.2 ug/L；心臟彩超提示左室壁及右室壁均明顯增厚；肺功能檢查提示潮氣量不足、呼氣時間延長、阻塞性中輕度小氣道通氣功能障礙；格塞爾發育量表(Gesell Developmental Schedules)評估患兒適應性行為、語言行為、個人社交行為輕度落后，大運動行為極重度落后，精細運動行為處于異常邊緣。入院診斷完善為：糖原累積?、蛐?、先天性心臟病、粒細胞減少癥。多學科聯合會診建議患兒行ERT，并定期復查彩超監測心肌肥厚變化趨勢。遵醫囑予以患兒螺內酯片（1.5 mL，1次/d）口服降低心臟負荷、改善心肌纖維化，美托洛爾片改善心室重構，磷酸肌酸和維生素C營養心肌，葡醛內酯和復方甘草酸苷片護肝。第1次ERT 及對癥支持治療后，患兒的缺氧情況得到改善，口周發紺及全身蒼白現象得到緩解，血氧飽和度可維持在95%以上，呼吸形態平穩，無明顯氣促、氣喘及痰鳴音現象；心功能損害程度相對穩定；體質量緩慢增長；情緒穩定?；純杭覍僮杂X患兒豎頭較治療前穩定，哭聲較治療前響亮。因ERT 治療周期長，需反復多次進行藥物治療。因此，患兒在入院后第9 天出院，囑患兒家屬定期帶患兒回院接受ERT。第2 次ERT 出院后，患兒家屬未遵醫囑給患兒服用藥物，導致患兒出現無尿、低熱等癥狀。肝功能檢查提示谷丙轉氨酶214.8 U/L；B 型鈉尿肽前體＞25 000.0 pg/mL；心臟彩超提示室壁增厚；胸部CT顯示心臟明顯增大，以左室、右室增大為主；肺部檢查顯示雙肺感染性病變。多項檢查提示患兒心功能損害加重，預后不良。給予患兒抗感染治療后，患兒雙肺感染性病變好轉。第3 次ERT 及強心、護肝、補液、調節免疫、營養支持、吞咽及肺康復訓練等對癥支持治療后，患兒一般情況尚可，雙上肢出現自主活動、雙下肢未見基本活動。谷丙轉氨酶177 U/L，B 型鈉尿肽前體13 506.0 pg/mL，患兒病情得到進一步控制。第8 次ERT后，患兒雙上肢有自主活動，雙下肢偶可見在床面上平行移動，但不能上抬。第19 次ERT 后，患兒眼神交流增多，易被逗笑，可保持豎頭4～5 min，雙上肢主動運動增多，偶可有側位翻身至平躺位，睡眠中可由平躺位翻身為側躺，雙足偶可平移2 cm 左右。目前，患兒已完成第29 次ERT。治療后患兒精神飲食可，生命體征平穩，動態心電圖未見惡性心律失常、心率110～120 次/min，肺部CT 及心臟彩超提示未見疾病明顯進展，血氧飽和度均維持在95%以上，偶可自主進食牛奶，體質量緩慢增長，上肢可自主活動，下肢偶可在床面平移活動。

2 護理

2.1 ERT 用藥護理患兒入院后選用美而贊（Myozyme，進口藥品注冊標準：JS20130050；進口藥品注冊證號：S20150049；廠家：Genzyme Ireland Limited）進行治療，該藥是目前國內唯一獲批的用于龐貝病的酶代替治療藥物。實施ERT 前，先根據兒童糖原累積?、蛐驮\斷及治療中國專家共識[5]對患兒進行GAA 酶活性、GAA 基因變異及運動、呼吸、營養狀態和心臟功能[6]等方面的評估。再建立靜脈通道給予患兒地塞米松以預防變態反應發生，并在床旁備好負壓吸引和簡易呼吸加壓球囊等急救物品。此外，心電監護儀持續監測患兒生命體征，觀察其尿量和顏色。美而贊藥物（50 mg/支）配制包括5個關鍵步驟。①復溫：冷藏箱取出藥物在室溫下靜置約30 min。②溶解：避光環境下操作。將10.3 mL注射用水沿藥瓶瓶壁緩慢注入，防止產生泡沫；稍傾斜并輕柔翻動藥瓶至藥粉完全溶解。③檢查：對藥液進行檢查，有不透明顆粒物或變色則棄用，可能有白色細絲或半透明纖維可在給藥時通過過濾器過濾。④抽液：針管貼近藥瓶瓶壁緩慢抽取藥液，避免注射器內產生泡沫。⑤稀釋：排出輸液袋內空氣后，將藥液緩慢注入0.9%氯化鈉注射溶液（2.5～90 mL）中稀釋為濃度為0.5～4 mg/mL 的溶液。避免把藥液注入到輸液袋空氣中，以防輸液袋內產生泡沫，最后輕柔倒轉或按壓輸液袋。注意美而贊藥物現配現用，不能提前配制藥物。根據患兒體質量，美而贊用量20 mg/kg。遵醫囑每2 周靜脈輸注給藥1 次，輸注時使用0.2 μm的過濾器進行在線過濾；起始輸注速率不超過1 mg/（kg·h），待患兒耐受，每30 min 增加2 mg/（kg·h）直至最大輸注速率7 mg/（kg·h），大約4 h 內輸注完成。輸注過程輸液袋和輸液器均需避光處理，且不與其他藥物使用同一個靜脈通路。rhGAA的不良反應主要有速發過敏反應、嚴重超敏反應、免疫介導反應及急性心肺衰竭。速發過敏反應和嚴重超敏反應常在藥物輸注3 h 內發生，表現為發熱、缺氧、呼吸窘迫、心動過速或過緩、支氣管痙攣、低血壓、血管性水腫及皮疹等[7]。因此，在輸注藥物過程中，密切監測患兒生命體征，若出現過敏反應應立即停止藥物輸注[8]，保留輸注藥液，并進行對癥處理。本例患兒住院接受ERT 期間未出現藥物不良反應。

2.2 呼吸系統護理患兒入院時口周發紺，全身皮膚蒼白，出現輕度呼吸三凹征。及時給予患兒心電監護，每小時觀察并記錄患兒的呼吸狀態（呼吸音、呼吸頻率）及血氧飽和度，并在床旁備負壓吸引和簡易復蘇囊等急救物品；遵醫囑給予患兒經鼻導管低流量吸氧。待患兒呼吸穩定期間，經留置鼻胃管鼻飼奶粉，鼻飼速度宜緩慢，防止患兒嗆奶?；純汉粑o力促排痰，需時常觀察患兒呼吸狀態。若聽到明顯痰鳴音，及時予以患兒霧化吸入、拍背及吸痰；若患兒出現肺部感染，及時遵醫囑予以患兒抗感染治療，密切關注患兒體溫、呼吸及出入量變化等。IOPD 患兒常伴隨不同程度的呼吸肌受累，易出現呼吸困難、夜間睡眠呼吸障礙等問題[5]。因此，保證呼吸順暢，維持正常的血氧飽和度對于IOPD患兒尤其重要。經對癥治療和護理，本例患兒缺氧情況較治療前好轉，血氧飽和度可維持在95%以上；呼吸形態較治療前平穩，無明顯氣促、氣喘及痰鳴音現象。

2.3 心功能損害護理IOPD 患兒因缺乏GAA，糖原不能及時分解并堆積在溶酶體中，會導致心肌肥厚和心功能損害[9]。患兒入院時心功能檢查提示心臟左、右室壁均明顯增厚，并存在動脈導管未閉等情況，心功能評定為Ⅲ級。遵醫囑使患兒保持斜坡臥位（抬高床頭15°～30°），這有助于膈肌下降，并有利于呼吸、減少靜脈血回流量和減輕心臟負擔?；純鹤≡浩陂g，每小時記錄患兒心率、呼吸及血壓等基本生命體征；并定期復查動態心電圖，觀察患兒是否存在心律失常情況。盡量集中進行醫療問診及護理操作，以減少對患兒的外界刺激，保證患兒充分休息時間。同時，嚴格落實心功能不全藥物的管理使用辦法。此外，完善心功能相關指標監測，以把握該病發展趨勢，有助于進一步指導后續治療與判斷預后。本例患兒在住院期間，其心功能損害程度相對穩定，并未進一步加重，臨床上予以繼續觀察。

2.4 營養支持護理IOPD 患兒因骨骼肌損害，吞咽功能出現減退，進而引發喂養困難，對患兒的整體營養狀態造成嚴重影響[10]。營養風險常導致患兒住院時間延長，盡早給予其營養支持能有效節約醫療資源[11]?；純喝朐汉蠼浉袢麪柊l育量表評估，提示發育落后。一方面，加強營養支持。留置鼻胃管行人工喂養（奶粉），鼻飼速度宜緩慢，以防患兒出現嗆咳和嘔吐。同時，加強對留置胃管的護理，并對患兒家屬進行營養護理健康宣教。另一方面，根據患兒身體活動狀況協助增強患兒運動鍛煉強度，并定期評估患兒的生長發育水平。本例患兒經積極營養支持與護理，其體質量正逐步緩慢增長。

2.5 心理護理龐貝病是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，雖然ERT 對龐貝病有一定效果，但也存在如自體免疫不耐受性和高敏性等[12]局限性。此外，ERT價格昂貴，患兒需終生用藥，患兒自身需經受長期治療給身心帶來的影響，其家屬也承受著巨大的經濟負擔與心理壓力。因此，在實施ERT 前，可向患兒家屬詳細介紹多渠道申請救助通道相關信息；在ERT 治療過程中，給予患兒優質護理的同時就患兒病情進展，藥物的配制、藥物輸注注意事項及潛在的不良反應與患兒家屬保持實時的、良好的溝通；對患兒家屬的急躁、焦慮等負性情緒進行安撫，并對患兒病情和住院生活予以最大程度的關心與幫助。該患兒家屬在患兒住院期間情緒穩定，并能積極配合醫護人員完成患兒的相應治療輔助工作。

2.6 出院指導指導患兒家屬按時給患兒服用護心、護肝藥物，加強患兒營養護理，并每2 周帶患兒回院接受1 次ERT。出院前向患兒家屬說明患兒下次入院日期并幫助其預約，在臨近下次入院治療日期時電話提醒并詢問患兒相關癥狀、指導相應護理措施。囑患兒家屬在患兒出院后繼續監測患兒生命體征，若患兒出現發熱、胸悶、發紺、呼吸障礙、血氧飽和度明顯降低或暈厥等情況，應及時來院就醫治療，以防病情進一步進展。

3 小結

通人工輸注rhGAA，減少糖原在心肌、平滑肌及骨骼肌的貯積，改善相應癥狀，預防疾病的進一步發展，可以提高IOPD 患兒的存活率與生活質量。本例患兒在接受ERT 期間，護理人員全方位加強對患兒心肺功能及生長發育水平的評估與監測，這對把握患兒病情的發展及指導治療具有重要意義。此外，嚴格落實rh-GAA 藥物和其他藥物的管理與護理，加強患兒飲食護理、出院指導及患兒家屬心理護理工作，加強對患兒家屬關于患兒營養支持及藥物護理等方面的健康宣教，提高患兒家屬對該疾病的認知與管理水平，也為患兒治療的順利推進提供保障，進而加速患兒的康復進程。