《含碘對比劑靜脈外滲護理管理實踐指南》解讀

張 崢，毛燕君

（同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433）

含碘對比劑是一種在CT 增強掃描檢查中用于提高組織影像對比度的物質[1]，需借助高壓注射器經外周淺靜脈快速注入受檢者體內。根據檢查目的的不同，含碘對比劑的高壓注射速率為1.5～6.0 mL/s，極易發生靜脈外滲。一旦發生含碘對比劑靜脈外滲，不僅對患者身心健康造成直接或間接損害，還會對患者檢查結果和疾病診斷產生一定程度影響。2021 年7 月，中華護理學會內科專業委員會指南制定小組根據我國放射護理發展現狀，從含碘對比劑靜脈外滲的風險因素、預防方法、處理原則、質量改進4 個方面對相關證據進行系統檢索，并參照澳大利亞循證衛生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）證據分級方法和證據推薦意見（2014 版）[2]對證據進行評鑒和匯總，制定了《含碘對比劑靜脈外滲護理管理實踐指南》[3]（以下簡稱為《指南》），旨在為臨床醫護人員提供含碘對比劑靜脈外滲預防和處理的實踐依據，并進一步提高患者安全。本文從含碘對比劑靜脈外滲的風險因素、預防方法、處理原則、質量改進4 個方面對《指南》中提出的證據進行要點解讀，以期為臨床醫護工作者提供參考。

1 含碘對比劑發生靜脈外滲的風險因素

1.1 高危人群《指南》指出，含碘對比劑發生靜脈外滲的高危人群包括嬰幼兒、老年人、不能進行有效溝通配合者和被穿刺血管情況不佳者（A，強推薦）。2017年，美國放射學會藥物和造影劑委員會發布的《對比劑手冊》[4]指出，老年人和嬰幼兒等不能充分交流的患者、嚴重疾病者、糖尿病患者及注射手臂存在循環異常者都是含碘對比劑發生靜脈外滲的高危人群。嬰幼兒和躁動、意識不清的患者由于不能進行有效配合或溝通，靜脈穿刺后可因體位放置不當導致針頭部分滑脫或刺破血管；而老年患者由于血管硬化、彈性降低等原因，在高壓注射時容易發生血管破裂致藥物外滲。另外，有研究表明，女性住院患者行CT增掃描檢查時，更容易發生對比劑外滲[5]。

1.2 疾病因素皮下組織萎縮、動脈供血不足、靜脈易受損或已受損、淋巴回流障礙的受檢者發生含碘對比劑外滲的風險高，且發生外滲后會造成更嚴重的后果（A，強推薦）。長期接受放療或化療的患者、糖尿病患者及消瘦等患者，其血管往往硬化變細、彈性降低，呈條索狀，不能承受高壓注射，易發生血管破裂致藥物外滲。淋巴和靜脈回流不佳的患者在進行高壓快速注射含碘對比劑的過程中易出現淋巴/靜脈回流不暢，導致血管局部壓力增大進而發生含碘對比劑外滲。

1.3 治療因素含碘對比劑的滲透壓、黏稠度、溫度均可能會影響其外滲發生的頻率和嚴重程度。高滲、高黏稠度含碘對比劑的應用增加外滲風險（B，強推薦）。依據能否在溶液中電離出離子分為離子型和非離子型含碘對比劑2 類，依據人體血漿滲透壓又可分為高滲、次高滲和等滲含碘對比劑3類[6]。《碘對比劑使用指南（第2 版）》[7]推薦，患者盡量選擇應用非離子型低滲或次高滲碘對比劑。溫度也是影響含碘對比劑進入人體后滲透壓的重要因素。研究證實，不同溫度下的含碘對比劑黏稠度不同[8]。含碘對比劑加溫至37℃后，分子運動速度加快、擴散力強，進入人體后黏稠度很快下降，單位體積血液中所含含碘對比劑分子數量減少，含碘對比劑滲透壓隨之降低，人體因含碘對比劑滲透壓變化引起的不耐受反應也明顯降低。建議臨床醫護人員在輸注含碘對比劑之前，將其加熱至37℃，并放置在恒溫箱中保溫。

1.4 器材因素使用高壓注射器快速靜脈注射含碘對比劑增加靜脈外滲的風險（C，弱推薦）。使用鋼針注射含碘對比劑增加靜脈外滲的風險（A，強推薦）。研究證實，鋼針針頭尖銳、裸露無任何保護，易導致針刺傷和含碘對比劑外滲[9]。使用留置時間＞24 h 的靜脈留置針注射含碘對比劑增加靜脈外滲的風險（A，強推薦）。

1.5 人為因素注射前評估不充分、穿刺部位選擇不當會增加含碘對比劑靜脈外滲的風險（A，強推薦）。在對老人、昏迷者、外周血運不佳者及癌癥化療患者等進行靜脈注射含碘對比劑之前，護理人員應仔細評估其血管后再進行穿刺[10]。該人群血管多呈現細小、脆弱、彈性減弱及反復穿刺創傷等特征，進一步增加了靜脈外滲風險。注射速度快導致含碘對比劑靜脈外滲風險增加（B，強推薦）。多項研究[11-12]表明，科學控制含碘對比劑流速及劑量也是減緩血管壓力及降低靜脈外滲的重要因素，故對有特殊風險的患者可給予低流速含碘對比劑輸注。含碘對比劑注射速度與留置針型號不匹配增加靜脈外滲的風險（B，強推薦）。若患者帶有耐高壓型中心靜脈導管，可選用該導管進行注射；若含碘對比劑注射速度≥3 mL/s時，優先選用型號為20 G或更大的靜脈留置針[13]。含碘對比劑發生靜脈外滲的風險因素的證據見表1。

2 含碘對比劑靜脈外滲的預防方法

2.1 血管評估和選擇靜脈穿刺前，應根據含碘對比劑濃度及注射速度對受檢者病情、穿刺側肢體、穿刺部位及血管進行全面評估（A，強推薦）。2016 年，美國靜脈輸液護理協會（Infusion Nurses Society，INS）發布的《輸液治療護理實踐標準》[14]指出，靜脈穿刺前應全面評估患者血管，根據含碘對比劑的濃度及推注的速度，盡量選擇粗直及彈性好、血液回流好并能很好固定的血管，盡量避開靜脈瓣及有瘢痕、炎癥與硬結等處的靜脈。對含碘對比劑外滲高危人群和有高風險因素的受檢者予以醒目標識（B，強推薦）。如肥胖、躁動、乳腺癌術后及高齡等高危人群和有水腫、化療史或放療史及血管硬化等高風險因素受檢者[15]。注射部位推薦選擇前臂、肘部，盡量避免在手、腕、足和腳踝處穿刺（A，強推薦）。外周靜脈穿刺推薦選擇肘窩處直且彈性好的靜脈，包括肘正中靜脈、頭靜脈和貴要靜脈，不推薦使用肱靜脈（A，強推薦）。

表1 含碘對比劑發生靜脈外滲的風險因素證據列表

2.2 穿刺工具的使用對于穿刺困難患者，《指南》推薦使用血管可視化工具提高穿刺成功率（A，強推薦）。血管可視化技術是一種借助一定的醫療器具使人體皮下的血管清晰顯現，使護士在面對穿刺困難患者靜脈穿刺前由傳統的依據經驗穿刺轉變為直觀視覺下穿刺的方法，具有能夠把握血管走向、提高穿刺成功率及減少患者痛苦等優點[16]。INS 在《輸液治療護理實踐標準》[14]中提出，采用血管可視化技術來定位外周靜脈有助于在穿刺前合理選擇靜脈并成功穿刺。對血管可視化工具提高穿刺成功率的相關證據進行歸納、整理并引入臨床實踐，通過專科培訓和標準化操作，可以規范靜脈留置針穿刺時血管可視化操作的流程。盡可能選擇大管徑的留置針進行含碘對比劑注射（A，強推薦）。2016版《CT 檢查技術專家共識》提出[17]，影像增強檢查應根據檢查部位、注射壓力及血管選擇匹配的留置針型號。謹慎使用留置時間＞24 h的靜脈留置針，推薦在注射含碘對比劑前重新穿刺置管（A，強推薦）。不能使用普通PICC、CVC、輸液港注射含碘對比劑，應使用與流速相匹配的耐高壓型PICC、CVC、輸液港進行注射（A，強推薦）。CVC、PICC、完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）均屬于中心靜脈導管，其導管材質主要有硅膠類、聚氨酯類和聚氯乙烯類，標注有耐高壓標識的中心靜脈導管可用于高壓注射含碘對比劑[18]。特別是長期接受放化療，四肢靜脈血管破壞嚴重、彈性差等穿刺十分困難的急危重癥患者，可選擇耐高壓型中心靜脈導管進行注射以避免遭受反復穿刺的痛苦[19]。穿刺完畢后，需對穿刺點進行固定。以穿刺點為中心使用無菌透明敷貼無張力固定，并妥善固定延長管（A，強推薦）。

2.3 注射前注意事項《指南》推薦在注射含碘對比劑前抽回血，并以相同速率高壓注射0.9%氯化鈉注射液進行預推，以確認靜脈血管通路安全性（A，強推薦）。王清[20]的研究結果發現，先注射0.9%氯化鈉注射液20 mL，再注射含碘對比劑1 mL，無含碘對比劑外滲后再進行剩余含碘對比劑的高壓注射也可有效降低含碘對比劑外滲的發生。因此，在使用高壓推注含碘對比劑前，應先抽回血，確定針頭在血管內；再用0.9%氯化鈉注射液進行預沖并詢問患者穿刺部位有無疼痛、脹感；確認無外滲后再進行含碘對比劑高壓注射，如靜脈推注過程中有壓力感過大、患者訴疼痛、推注部位局部紅腫等，需重新進行靜脈穿刺。《指南》推薦在護士應及時與技術人員溝通，根據受檢者的年齡、體重指數、檢查部位、導管管徑及含碘對比劑種類設定最佳推注時間和速度（B，強推薦）。技術人員根據患者檢查部位、要求、體重指數、血管條件，設置合理的含碘對比劑流速與劑量。另外，輸注含碘對比劑時技師和護士動態觀察患者肢體動作等，注意觀察患者有無局部或全身異常癥狀出現。同時，嚴密觀察含碘對比劑進入人體后增強圖像的動態變化和高壓顯示屏上壓力曲線圖的變化，以減少靜脈外滲發生。

2.4 外滲監測《指南》推薦使用對講機、視頻系統等觀察受檢者情況，以監測是否發生含碘對比劑外滲（A，強推薦）。高壓注射含碘對比劑環節中，護士在觀察窗通過對講機和視頻系統嚴密觀察患者反應及高壓顯示屏上壓力曲線圖的變化，如果發現壓力線突然增高或超過壓力值250 psi（1 psi=6.895 kPa），應立即停止注射含碘對比劑，通過對講機詢問患者穿刺部位有無腫脹，并迅速采取措施對癥處理。《指南》推薦可使用血管外滲報警裝置（extravasation detection accessorv，EDA）輔助監測對比劑外滲的發生情況（C，弱推薦）。EDA 主要原理是利用發生對比劑外滲時，置管部位局部軟組織出現異常發出信號提示操作人員停止注射，并在大量外滲發生之前自動終止注射。近年來，各類外滲監測報警技術得到了快速發展。Dykes 等[21]的研究結果表明，使用外滲監測的患者含碘對比劑外滲發生率及外滲總量顯著低于未使用者（P＜0.05）。

2.5 拔針要點《指南》推薦在受檢者檢查結束后,留院觀察30 min，確定無不良反應后拔針（C，弱推薦）。拔針后指導受檢者正確按壓穿刺部位，確認無腫脹等情況發生后，受檢者方可離開（C，強推薦）。注射結束后，觀察患者穿刺部位有無紅腫,并咨詢詢問患者主觀感受，指導患者在觀察區休息30 min，如無不適方可拔除留置針，指導患者按壓穿刺點及上方5～10 min，無出血方可離開觀察區。含碘對比劑外滲后，立即停止注射并及時拔針，迅速按規范進行處理（B，強推薦）。含碘對比劑靜脈外滲的預防方法證據見表2。

表2 含碘對比劑靜脈外滲的預防方法證據列表

3 含碘對比劑靜脈外滲的處理原則

3.1 含碘對比劑靜脈外滲的評估《指南》推薦根據含碘對比劑外滲量、患肢腫脹和疼痛程度、患肢皮膚情況及組織灌注情況進行含碘對比劑靜脈外滲嚴重程度評估（B，強推薦）。《影像科碘對比劑輸注安全專家共識》[9]認為，含碘對比劑外滲劑量影響外滲程度。根據含碘對比劑外滲量確定外滲程度：外滲量＜20 mL 為輕度，20～50 mL 為中度，＞50 mL 為重度。《碘對比劑使用指南（第2 版）》[7]表示，患者碘對比劑外滲程度可以用患肢腫脹程度進行評估判斷，并提出了患肢局部腫脹范圍與外滲程度的關系。輕度：患肢局部腫脹＜5 cm、輕度疼痛、皮膚無顏色改變；中度：患肢局部腫脹5～10 cm、疼痛明顯、皮膚微紅；重度：患肢局部腫脹＞10 cm、劇痛、皮膚局部青紫或有水皰形成。

3.2 含碘對比劑靜脈外滲處理對策輕度外滲者患肢抬高、局部冰敷或冷濕敷，并監測受檢者外滲部位情況（A，強推薦）。研究表明，輕度外滲者采用冷敷有助于緩解注射點疼痛[22]，無須特殊處理[23]。中重度外滲者患肢抬高、局部冰敷或冷濕敷；可選擇50%硫酸鎂、黏多糖軟膏、0.05%地塞米松等局部冷濕敷；中成藥制劑如意金黃散外敷；密切監測外滲部位的變化并給予對癥處理（B，強推薦）。中華醫學會放射學分會對比劑安全使用工作組在《碘對比劑使用指南（第2 版）》[7]中建議，中重度外滲者應及時就診，個別疼痛明顯者抬高患肢，局部給予普通冷敷，早期使用硫酸鎂、黏多糖軟膏或地塞米松外敷，嚴重者在上述外用藥物基礎上口服地塞米松治療。含碘對比劑外滲后若患者出現感覺異常、皮膚潰瘍或肢體循環障礙等癥狀時，應立即通知醫師（A，強推薦）。含碘對比劑外滲后，患者應在治療區域內的觀察區接受觀察2～4 h，由醫護人員判斷未出現新并發癥和嚴重損傷時方可離開（B，強推薦）。如受檢者發生外滲2～4 h內出現疼痛、水腫、潰瘍或皮膚壞死，建議立即進行外科會診及其他可能的干預方式[13]。如出現室筋膜綜合征，應立即進行筋膜切開術[10]。含碘對比劑靜脈外滲的處理原則證據見表3。

表3 含碘對比劑靜脈外滲的處理原則證據列表

4 含碘對比劑靜脈外滲管理的質量改進

《指南》推薦在放射科設立注射室，在候檢區劃分觀察區或留院觀察室（A，強推薦）。注射室是護士為做增強檢查者建立靜脈通路的場所，應布局合理，其清潔區、污染區需分區明確、標示清楚；留觀室是供需要暫時留在科室接受觀察的患者使用。患者完成增強檢查后半小時極易出現病情變化，為保障患者安全，患者需要暫時留在放射科接受觀察30 min。《指南》推薦對含碘對比劑靜脈外滲進行不良事件上報（A，強推薦）。含碘對比劑靜脈外滲作為含碘對比劑輸注常見的意外事件，應成為提高含碘對比劑輸注質量控制的監測指標，有必要主動上報并防止漏報。

5 小結

含碘對比劑靜脈外滲對患者的身心健康均造成嚴重影響。因此，準確有效的進行含碘對比劑靜脈輸注具有重要意義。本文從含碘對比劑靜脈外滲的風險因素、預防方法、處理原則、質量改進4 個方面對《含碘對比劑靜脈外滲護理管理實踐指南》中的相關證據進行解讀，以期為含碘對比劑靜脈輸注的臨床實踐提供參考依據。未來相關部門要加強護理人員影像護理學相關知識培訓、及時對相關指南和證據進行更新并進一步加強對含碘對比劑靜脈外滲護理的推廣宣傳等，以期為患者提供更安全的治療。