頸內靜脈直徑呼吸變異率聯合被動抬腿試驗預測重癥膿毒癥患者的容量反應性

謝文杰，葉轉儀，黃永鵬，范小龍

（佛山市高明區人民醫院ICU，廣東 佛山 528000）

膿毒癥為全身炎性反應性疾病，也是導致患者死亡的主要因素。液體復蘇是循環支持治療重癥膿毒癥患者的有效手段，早期液體復蘇能夠有效改善患者的血液動力學，利于維持各器官的血液灌注，避免多器官功能障礙的發生［1］。但大部分患者因機體內白蛋白的丟失及毛細血管通透性的增加，導致不同程度的肺水腫及組織水腫。加之液體復蘇等作用可改善局部的組織灌注，大大增加組織水腫、容量負荷等風險，對機體氧合及細胞氧供造成影響，促使病情進一步惡化，大大增加死亡的風險［2］。床旁超聲因具有無創性、實時性、重復性強等優勢在膿毒癥的病情評估中應用廣泛，使用超聲檢測下腔靜脈管徑具有操作簡單等特點，現已應用于容量反應性及狀態的評估［3］。被動抬腿試驗（PLR）能夠預測自主呼吸患者的容量反應性。鑒于此，本研究采用頸內靜脈直徑呼吸變異率（DIJV）聯合PLR預測重度膿毒癥患者的容量反應性，旨在探討其臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月至2020年11月我院重癥醫學科行機械通氣的重度膿毒癥患者40例，依據容量負荷試驗后每搏量的增加值（ΔSVve）分為有反應組（ΔSVve≥15%）及無反應組（ΔSVve＜15%）。有反應組19例，男10例，女9例；年齡58～82歲，平均年齡（68.91±3.84）歲；急性生理學與慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評分17～24分，平均（19.74±1.63）分；原發疾?。悍伟?例，膿胸5例，重癥肺炎8例，腹腔感染3例。無反應組21例，男13例，女8例；年齡57～80歲，平均年齡（69.02±3.11）歲；APACHEⅡ評分16～23分，平均（20.01±1.13）分；原發疾?。悍伟?例，膿胸6例，重癥肺炎7例，腹腔感染4例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2入選標準 納入標準：符合《中國嚴重膿毒癥／膿毒性休克治療指南（2014）》［4］中重癥膿毒癥及感染性休克的相關診斷標準，尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1至少持續2 h；竇性心動過速，心率＞100次／min；收縮壓＜90 mm Hg，或既往有高血壓疾病的患者血壓下降＞50 mm Hg，或需要使用血管活性藥物；皮膚出現花斑；病歷資料完整；患者家屬均自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：心律不齊或非竇性心律者；終末期多器官功能衰竭者；肢體缺如者；無法完成本研究者。

1.3 方法所有患者入院后均詳細記錄一般資料，給予床旁心電監護，留置鎖骨下靜脈導管，記錄相關參數，同時保持呼吸機參數及血管活性藥物走速在被動抬腿試驗（PLR）及容量負荷試驗（VE）前后保持不變，使用床旁超聲機測量每搏量（SV）及頸內靜脈直徑呼吸變異率（DIJV）。

1.4 觀察指標比較兩組的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、SV、DIJV、中心靜脈壓（CVP）、一氧化碳（CO）水平。

1.5 統計學分析采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的HR、MAP、SV水平比較擴容前，兩組的HR、MAP、SV水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；擴容后，有反應組的HR低于無反應組，MAP、SV均高于無反應組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組擴容前后的HR、MAP及SV水平比較（±s）

表1 兩組擴容前后的HR、MAP及SV水平比較（±s）

SV（mL）擴容前 有反應組 19 103.25±9.86 52.32±2.16 44.76±2.81無反應組 21 103.40±9.72 52.40±2.09 45.01±2.04 t 0.048 0.119 0.324 P 0.962 0.906 0.748擴容后 有反應組 19 90.54±9.55 57.34±1.95 56.98±2.40無反應組 21 97.31±9.74 55.10±2.17 53.16±2.08 t 2.216 3.420 5.393 P 0.033 0.002 0.000時間 組別 n HR（次/min）MAP（mmHg）

2.2 兩組的DIJV、CVP及CO水平比較兩組擴容前后的DIJV、CVP及CO水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組擴容前后的DIJV、CVP及CO水平比較（±s）

表2 兩組擴容前后的DIJV、CVP及CO水平比較（±s）

CO（mL/min）擴容前 有反應組 19 46.25±3.64 4.76±0.72 6.15±0.73無反應組 21 46.30±3.58 4.80±0.69 6.20±0.71 0.044 0.179 0.200 P 0.965 0.859 0.828擴容后 有反應組 19 41.19±2.85 6.85±0.67 8.06±0.64無反應組 21 42.01±2.10 7.06±0.73 7.89±0.68 t 1.043 0.945 0.812 P 0.304 0.351 0.422時間 組別 n DIJV（次/min）CVP（mmHg）

3 討論

現階段，膿毒癥發病率逐年上升，老年患者因機體免疫功能受損，心臟儲備能力較差，且合并多種基礎疾病，極易發生感染而導致膿毒癥，危及生命安全。盡早行液體復蘇有助于恢復循環血量，改善膿毒癥局部組織灌注不足，有利于預后。

容量治療膿毒癥的目的在于提高氧氣輸送量、增加心輸出量，改善組織微循環，在容量治療過程中對容量水平進行準確判斷是治療的基本前提。近年來，預測容量反應性的方法增加，既往采用熱稀釋技術、肺動脈導管等進行測定，不僅會對患者造成一定的創傷，還需購買專用器械，限制了其在臨床上的應用［5］。床旁超聲具有無創性、操作簡單、重復性高等優勢，右側頸內靜脈與上腔靜脈間呈一條直線，與右心房距離較短，與下腔靜脈相比不受腹內壓力的影響，獲得的測量數據穩定，能夠及時獲得DIJV，依據其水平變化及時調整擴容及相關治療方案［6］。本研究結果顯示，擴容后，有反應組的HR低于無反應組，MAP、SV均高于無反應組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組擴容前后的DIJV、CVP及CO水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。分析原因在于，PLR為可逆的容量反應性預測方法，操作簡單，不會增加額外的容量負荷。當患者將雙側下肢抬高時，于重力作用下有助于促進下肢靜脈血流回流至胸腔，且回流量可增加至150～300 mL。因心臟右心前負荷量及右心輸出量增加，提示患者容量反應性較好，在預測容量反應中意義重大［7］。另有研究［8］表明，PLR不受自主呼吸、心律失常等因素影響，可敏感地反映患者心輸出量的改變，從而快速有效地預測患者的容量反應性。

綜上所述，DIJV聯合PLR在預測重癥膿毒癥患者的容量反應性中具有重要價值，能夠及時反映容量改變，以及時調整治療方案，改善患者預后。