基于DRGs 和作業成本法的病種成本核算路徑探索研究

王朝娟，曹成平

（濱州醫學院附屬醫院，山東 濱州 256603）

1 研究背景

20 世紀80 年代，美國將DRG 應用到醫保支付領域，對控制醫療費用的不合理增長取得了較為明顯的效果。美國的醫保支付體系改革取得成功以后，其他發達國家開始借鑒美國的經驗，逐步建立起本國的DRG 醫保支付體系來控制醫療費用不合理增長。

DRGs本質上是一種按病組打包定額付費制度，通過DRGs 可以實現病例“標準化”，進而實現同組病例支付統一的醫保費用標準。DRGs 是目前世界公認的比較先進的支付方式之一，在控制醫療費用的不合理增長方面起到較為明顯的作用。

多年來我國的醫保支付方式一直實行的是按服務項目后付費模式，這種支付方式容易誘導需求，從而造成醫療資源過度供給的不良現象。隨著我國醫保支付方式改革的不斷推進，按疾病診斷相關分組（DRG）付費模式將成為大勢所趨。2016 年，《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（國發〔2016〕78 號）明確指出要深化醫保支付方式改革，提倡實行按疾病診斷相關分組付費（DRGs），并逐步開展按 DRGs 付費的試點工作。2017 年6 月《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》提出全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。要求到2020 年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降。

2019 年6 月5 日國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發《按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，公布了30 個DRGs 付費國家試點城市名單，部署推進試點工作。國家層面的按疾病診斷相關分組（DRGs）收付費改革工作正在有序推進。按疾病診斷相關分組（DRGs）付費替代傳統的按項目付費已成為醫療保險支付制度發展的必然趨勢。

DRGs 醫保預付費模式是醫保機構與醫院達成協議，根據不同的DRGs 疾病分組制定不同的支付標準，然后給予定額預付款的制度。DRGs 預付費模式實行“超支不補，結余留用”的原則，在這種模式下，醫院合理的醫療結余歸醫院，超支部分由醫院負擔。由于國內DRGs 尚未全面推廣使用，國內學者對我國公立醫院DRGs 病種成本核算的探索僅從理論層面展開研究，缺乏實踐經驗，從醫院內部管理角度對DRGs 病種成本核算的探索十分匱乏。因此，我們將研究重點聚焦于此。

2 研究內容

本文試圖從醫院內部管理層面，基于DRGs 和作業成本法對病種成本核算方法進行研究，旨在為公立醫院加強成本管理、規范醫療行為、提升醫院運營績效等管理決策提供可靠的依據。病種成本核算技術路線如圖1 所示。

圖1 DRGs 模式下的病種成本核算技術路線圖

3 DRG 支付模式下的病種成本核算

DRGs 模式下的病種成本核算就是要摸清病種的“家底”和“本錢”，只有算清病種的“本錢”，才能確定病種的“盈虧”情況，醫院才能有針對性地進行成本管控。

3.1 確定研究樣本

我們選取CHS-DRG 中核心疾病診斷相關分組（ADRG）編碼為MDCL-LS1，名稱為“腎臟及泌尿系統疾病及功能障礙-腎炎及腎病”的疾病為研究對象，篩選案例醫院2016—2018 年病案首頁出院主要診斷為“腎炎及腎病”的630 例住院患者為研究樣本并進行研究。

3.2 采用作業成本法進行醫療服務項目成本核算

醫療服務項目成本是病種成本核算的基礎，也是病種成本核算的關鍵環節。我們采用作業成本法對醫療服務項目成本進行核算，按照“作業消耗資源，產品消耗作業”的思想進行醫療服務項目成本分配。醫療服務項目成本核算技術路線，如圖2 所示。

圖2 醫療服務項目成本核算技術路線圖

第一，劃分作業。臨床科室門診類作業劃分為：分診、診斷、檢查和綜合治療等。臨床科室住院類作業劃分為：醫生查房、醫生交接班、醫生開醫囑、護士交接班、護士掃床、病房治療和床位使用等。醫技類科室劃分為登記、檢查、綜合治療和出簽報告等。

第二，采集醫療服務項目人員和作業耗時等信息。

第三，根據資源動因（作業工作量、作業工時）將二級分攤后的科室成本分配至各作業上形成各科室作業成本。

第四，分配醫療服務項目成本。

對于一般醫療服務項目成本，根據作業動因（工時、工作量）將各個作業成本逐項分配到受益的醫療服務項目，形成醫療服務項目成本。對于協作類醫療服務項目（如手術項目）需要交叉分配人員成本，協作類醫療服務項目的最終成本為初次分配成本加上二次分配后的人員成本合計。

3.3 進行病種成本的預測、分析

對各DRG 組病種成本核算，并及時獲得各DRG組病種成本信息，不僅可使醫院在滿足醫療質量的前提修改治療方案以降低成本，將病例的治療方案的設計過程與成本預測相結合，而且可使醫院正確把握未來的成本水平及變化趨勢，為成本優化控制提供標準。

從6 個腎炎及腎病DRG 組患者的花費類型來看，占比最高的成本費用類型均為藥品費，占比達40%；其次為治療類、護理類等成本。對于該病種成本的管控,可重點從控制藥品成本角度入手來控制醫療費用，一方面強化藥品供應談判，從源頭上降低藥品采購價格。另一方面，采取處方點評，科室藥占比排名，藥品控制情況獎懲掛鉤等措施，促進科室合理藥品使用，進而降低腎炎及腎病病種成本。

3.4 計算DRG病種盈虧

按疾病診斷相關分組預付費（DRGs-PPS）其實質是一種按病組的打包定額付費制度，通過將疾病劃分到不同的DRGs 組來實現病例的“標準化”，進而實現同組病例支付統一的醫保費用標準。該模式實行“超支不補，結余留用”的原則，醫院合理的醫療結余歸醫院，超支部分由醫院負擔。

3.4.1 費率

費率為分配到每一DRG 權重上可能消耗的住院費用。

當年DRG 費率=當年預測住院總費用/預測DRG 總權重

3.4.2 付費標準

每一費率乘以每一DRG 組權重即為每一DRG組付費標準。

各DRG 付費標準=當年DRG 費率×各DRG調整后權重

DRG 費率和付費標準規定了每個DRG 組合給定的費用水平，這個費用水平是包括目錄外費用、起付線等自費費用、住院統籌基金支付費用等在內的所有費用，而醫保基金對協議醫療機構實際支付只體現為住院統籌基金支付費用。

3.4.3 DRG 病種盈虧

對于醫療機構來說，各DRG 病種付費標準減去各DRG 病種成本（含醫保拒付部分）為各DRG 病種盈虧。

DRG 病種盈虧=DRG 付費標準-DRG 病種成本

在按疾病診斷相關分組預付費（DRGs-PPS）支付模式下，費率和付費標準需要醫保機構在下一年度開始前科學測定和調整，以案例醫院腎炎及腎病為例，假設當年DRG 費率為16 000 元，各組DRG 付費標準及病種盈虧情況如表1 所示。

表1 腎炎及腎病DRG 盈虧情況

可以看出在費率為16 000 元條件下，腎炎及腎病6 個DRG 病組僅有2 組盈利，其余4 組均虧損。醫療機構需對虧損的病種及時進行盈虧分析，通過采取有效措施規范診療行為，優化臨床路徑，降低病種成本，以提高醫院管理效益，進而實現自身經濟利益和社會效益的統一。在DRGs 付費模式下，醫療機構要獲得高于社會平均水平的經濟利益，就必須按最有效率的方式實施診療，用高于社會平均水平的醫療效率，使醫療資源消耗低于社會平均水平，才能獲得收益。這就要求醫院改變現有的經濟管理方式，盡可能減少自身的收益風險問題。

4 結 語

對病種成本核算的最終落腳點是對病種成本進行管控，醫療機構應推動醫院從科室成本管理向DRGs病種成本管理轉變，逐步建立與DRGs 支付模式相適應的成本管理制度，最終達到患者、醫院和醫保基金三方共贏的局面。目前我國公立醫院成本核算大多還處于科室成本核算階段，科室成本核算涉及成本分攤問題，不利于控制和降低成本。開展 DRGs 付費模式下的病種成本核算，是衡量 DRGs 病種成本與醫療保險機構付費標準之間的差額，是 DRGs 付費制度推廣和應用的關鍵，期望本文研究對公立醫院病種成本核算提供有益借鑒。