關節內孤立性骨囊腫鏡下邊緣刮除術的應用附案例報告1例

周 煜 劉朝宗 楊 杰 李 欣 龍長江 陳崇民 聞 輝 蘇松川

1.長春中醫藥大學中醫學院，吉林長春 130117；2.英國倫敦大學學院外科與介入醫學部，英國倫敦 HA74LP；3.長春中醫藥大學人參科學研究院，吉林長春 130117；4.青海大學醫學院，青海西寧 810000；5.沈陽市骨科醫院運動醫學科，遼寧沈陽 110044；6.重慶市中醫骨科醫院足踝外科，重慶 400012

孤立性骨囊腫[1]（solitary bone cyst，SBC），是骨腫瘤的一種，屬于骨內的良性瘤樣、膨脹性病變，又稱骨囊腫（bone cyst）；囊內有大量膠原纖維，呈黃色或黃褐色液體，囊壁多為結締組織包膜[2-4]。流行病學調查顯示[5]本病主要發生于小兒和少年生長期，男性多于女性，多發生于長骨干骺端、肱骨（23%）和股骨（33%）上干骺端，偶見于跟骨（11%）、脛骨（11%）、骨盆（10%），少見于掌骨、鎖骨等[6]。關于骨囊腫的發病機制存在許多爭議[1，7]，外傷以及腔內壓力過高等被認為是發病主要原因。在臨床表現上，大多數患者無任何癥狀，患者多因發生病理性骨折后去醫院診治時或影像學常規檢查時發現，典型骨囊腫的診斷主要是通過X線檢查和病理活檢[8]。骨囊腫自愈率極低，約2/3的SBC患者出現過病理性骨折，但在發生骨折后其自愈率可達15%[9]。雖然骨囊腫屬于良性腫瘤，但其生長、發生占據了正常骨的位置，對骨造成了破壞，降低骨骼的堅固性，所以需積極治療。臨床上對骨囊腫治療方式主要采取手術治療，以清除病灶，消滅囊腔，恢復骨的堅固性，繼而防止病理性骨折的發生[10]；常規的手術方案多采取在直視下行骨囊腫邊緣刮除術，由于關節內結構復雜，伴隨許多重要結構（如關節軟骨、韌帶、關節囊等），因此術區的暴露顯得尤為困難，本研究在關節鏡下行右股骨遠端孤立性骨囊腫患者1例手術治療，現報道如下。

1 一般資料

男性，29周歲，2019年7月14日因“陣發性右膝部酸痛2年，加重2個月”入院，患者于2年前首次出現右膝部酸痛，因其未影響日常活動，且休息后酸痛明顯緩解，故未予以重視，未曾就診；自2個月前患者自感右膝部酸痛加重伴功能受限，遂至當地醫院就診，并行右膝關節X線片（圖1）及核磁共振掃描（圖2～5），提示右股骨遠端一囊性占位并與前交叉韌帶股骨止點有交集。隨后患者就診于沈陽市骨科醫院，經入院查體示：主動ROM：0° -0°-90°；被動ROM：0° -0°-100°，VAS評分5分、Lysholm 評分72分、肌力正常；排除手術禁忌證，行“關節鏡下右膝關節探查+股骨遠端囊腫刮除術”。

圖1 患者右膝關節側位片

圖2 右膝關節MRI矢狀位T2像

圖3 右膝關節MRI冠狀位

圖4 右膝關節MRI矢狀位T2像

圖5 右膝關節MRI橫截位

手術治療：患者俯臥位，取腰硬聯合麻醉，麻醉成功后患者改仰臥位，大腿根部上止血帶，壓力55 kPa，對手術區域常規消毒鋪巾；于髕前外側建立前外側入路，約0.7 cm，置入鏡頭，3000 ml鹽水持續灌注，于鏡下制作前內側入路，約0.7 cm，探查見關節腔內少量黃色液體，髕上囊有滑膜增生，切除增生的滑膜；內、外側半月板無明顯損傷，交叉韌帶完整，張力可，沖洗關節腔，暴露視野，于股骨外側后緣前交叉韌帶止點后方可見一約2 cm×3 cm 囊腫，為了更好地觀察顯露骨囊腫位置，附加膝后內上入路（屈膝90°內側關節線上2 cm，股骨內側髁后緣1 cm），術中準確探查見囊腫位于股骨髁間外側壁，住院醫師嵴后側，沿軟骨緣跨髁間窩二分嵴呈橢圓形分布與前交叉韌帶后外素部分交集（圖6 克氏針定位囊腫時，囊腫壁被刺破，內有黃色液體流出），經過后內上入路顯露完整囊腫骨壁（圖7～8），以刮匙對囊腫骨壁進行刮除，刮除后對骨壁進行離子射頻汽化修整。術畢，大量鹽水沖洗關節腔，內置負壓引流管一根，逐層縫合切口，安返病房。術后病理檢驗提示是由成纖維細胞構成囊壁的單純骨囊腫（圖 9）。

圖6 經前側入路顯示骨囊腫壁圖

圖7 經后側入路顯示骨囊腫壁圖

圖8 制作后內側入路

圖9 病理檢驗

2 術后3個月復診

患者于術后3個月來院門診復診，自訴右膝關節術后無明顯疼痛，以往不適癥狀未復發。醫師進一步查體示：主動ROM：0°-0°-115°；被動ROM：0° -0°-125°；VAS評分1分、Lysholm評分 87分、肌力正常；術后3個月復查MRI可見囊腫邊界模糊，體積變小，考慮為愈合跡象（圖 10～12）。

圖10 術后3個月MRI矢狀位T2像

圖11 術后3個月MRI冠狀位像

圖12 術后3個月MRI矢狀位T1像

3 討論

孤立性骨囊腫分為在骺板附近生長活躍的活動型骨囊腫和遠離骺板生長能力較小的潛伏型骨囊腫，其發病機制現存3種主要學說[6，11-12]：①骨髓腔內血腫學說，認為某種因素引起骨組織內出血，局限形成血腫，未能及時吸收鈣化，壓迫周圍骨組織，形成骨囊腫；②骨內靜脈梗阻學說，認為骨生長發育異常導致靜脈回流受阻，第三間隙液積聚，導致局部張力增大促使骨質吸收形成骨囊腫；③骨內滑膜細胞錯構學說，于電鏡下觀察骨囊腫囊壁的超微結構發現囊壁具有3～4層細胞，類似于滑膜分泌功能的A細胞和B細胞，其認為在嬰兒期由于某種原因使滑膜細胞嵌入骨內之后開始分泌滑液，逐漸形成孤立性囊腫。

關于孤立性骨囊腫患者的治療仍存在爭議，主要涉及患肢的特殊性以及發生病理性骨折的可能性，上肢的孤立性骨囊腫患者多不采取治療或者可采取保守治療，但如導致骨折、影響關節失穩則建議進行手術治療；而下肢的孤立性骨囊腫患者由于承受身體重力等的原因，可能導致關節疼痛不適、活動受限或病理性骨折等情況，所以往往采取手術治療，及時恢復活動能力以及防止進一步損傷[13]；又因本病好發兒童和青少年，考慮到大多數囊腫會在青春期后愈合，僅有少數患者需要進一步治療[14]。常規的骨囊腫邊緣刮除術是在骨囊腫發生部位切開，常規分離肌肉、血管、神經等至骨囊腫位置，對囊腫進行邊緣刮除[15]，由于有些骨囊腫解剖位置特殊，還需擴大術區才能達到徹底清除骨囊腫的目的[6]，此類手術相比微創手術具有創傷大、術后恢復時間長等缺點，對于關節內骨囊腫，使用常規手術方式手術切口長、解剖上不完整、對局部組織破壞性大、易損傷關節內重要結構、手術難度高、囊腫刮除不徹底等，往往是術者們手術失敗以及不敢輕易嘗試在直視下手術治療關節內骨囊腫的原因，同時也是本術式產生的契機。

本例患者選用在關節鏡下行右股骨遠端骨囊腫行微創刮除術，為臨床上治療關節內SBC提供了一種微創手術方案，手術全程在關節鏡監視下進行，可清楚地在關節鏡觀察下展示患處病灶，安全系數較高，通過鉆磨及射頻汽化修整技術來處理殘余腔壁防止復發[16-17]。關節鏡手術主要優勢在于手術切口小、創傷小、術中及術后并發癥少、術后恢復快以及術后可早期進行功能鍛煉，可有效防止術后關節周圍肌肉萎縮、關節粘連及關節僵硬；通過本病例手術方式的啟發，思考其他關節內骨囊腫是否同樣可在關節鏡下行微創治療，另外若關節內骨囊腫較大，可在手術治療的同時選擇在關節鏡下行植骨術或微創固定術。