成人危重癥病人氣道管理最佳證據的臨床應用

嚴玉嬌，丁 娟，曾栩蕊，王 虹，付 沫

危重癥病人氣道管理質量不佳會導致相關并發癥的發生,加重病人原有病情，延長住院時間，增加治療費用[1-4]。2016年，國家衛生和計劃生育委員會發布的相關規范[5]中強調，要加強重癥監護病房人工氣道的管理，促進護理質量的持續改進，提高病人的治療效果。國外如英國[6]、法國[7]、美國[8]、比利時[9]等國家先后頒布氣道管理相關指南能較好地指導本土臨床實踐。目前，在國內臨床實踐中有部分相關共識[4,10-11]的出臺，但臨床護理人員對其認知不足且依從性比較差，局限于臨床經驗總結，缺乏基于循證的管理規范。因此，本研究采用循證護理方法學，將成人危重癥病人氣道管理最佳證據應用于臨床實踐，規范護士實踐行為，改善病人臨床預后，建立規范化氣道管理流程。

1 證據總結

1.1 確定循證護理問題及證據檢索 按照澳大利亞的Joanna Briggs Institute (JBI)循證衛生保健中心PIPOST模式[12]將氣道管理的臨床問題結構化建立循證問題。根據“6S證據資源金字塔模型”自上而下進行檢索[12]，使用計算機檢索Up To Date、JBI、BMJ、NGC、SCCM、NICE、Cochrane Library、CINAHL、Medline、PubMed、中國知網(CNKI)及萬方數據庫。檢索時限為建庫至2019年8月15日。檢索策略如下。

#1 critically ill patients[MeSH]

#2 critically ill patients[All Fields]OR critical patients[All Fields]OR severe patients[All Fields]

#3 artificial airway[MeSH]

#4 artificial airway[All Fields]OR tracheal intubation[All Fields]OR intubation[All Fields]OR endotracheal intubation[All Fields]OR tracheotomy[All Fields]

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 management [Title/Abstract]OR nursing[Title/Abstract]

#7 guideline[All Fields]OR evidence summary[All Fields]OR expert consensus[All Fields]OR systematic review[All Fields]

#8 #6 OR #7

從目前來看，盡管我國高職英語老師在英語實踐教學的過程之中自身的基礎知識相對比較扎實，但是對所在院系的專業知識了解相對較少，專業知識十分的匱乏，難以真正地了解學生在完成學業之后實際的就業方向以及就業崗位，對學生專業之中的英語需求了解較少。慕課不僅能夠幫助英語老師實現自身基礎英語水平的有效鞏固和提升，還能夠讓老師站在宏觀的角度了解專業學生英語詞匯學習的相關技巧以及方法，從而保障自身的教學模式以及教學理念能夠符合學生專業水平提升的實質需求，實現教學的針對性以及科學化，真正促進教學資源的合理配置以及利用，讓學生能夠在完成專業英語基礎課程學習之后實現個人專業水平的有效提升。

#9 #5 AND #8

1.2 文獻的質量評價及最佳證據匯總

1.2.1 文獻質量評價 指南采用國際協作組織開發的評估工具AGREEⅡ[13]評價量表，系統評價、專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心質量評價工具[12]，高級臨床決策和證據總結的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價工具進行質量評價。經過系統的質量評價后共納入25篇文獻。

1.2.2 最佳證據匯總 對納入的25篇文獻進行證據提取并整理匯總，最終納入44條最佳證據[14]。采用JBI 2014版證據分級及推薦級別工具[15]，依據提取最佳證據的文獻類型對最佳證據進行分級。結合JBI 2014版證據推薦級別判斷標準確定證據推薦強度。邀請院內利益相關人群對證據進行FAME[12]評價，篩選證據，獲取29條最佳證據。

1.3 確定證據審查表 根據最終確定的29條最佳證據，經過循證小組2輪討論后確定本土化的質量審查指標20條，并擬定審查方法，形成證據審查表。

1.4 基線審查 基于質量審查表，于2020年6月30日—2020年7月31日入住荊州市某三級甲等醫院神經外科重癥監護室建立人工氣道的成年病人，36例病人、25名護士進行了為期1個月的基線審查,審查內容見嚴玉嬌等[16]研究中的表1。

1.5 障礙因素和促進因素分析 依據基線審查結果，循證小組成員開展障礙分析討論會，將依從性<60%的審查指標列出來，通過頭腦風暴的方法進行障礙因素及促進因素的分析，共歸納匯總了6條主要的障礙因素。根據促進因素明確目前科室可利用的資源，制定行動策略，擬定適宜的變革措施。障礙因素及采取的對應措施見下文最佳證據臨床應用的循證實踐部分。

2 最佳證據的臨床應用

2.1 研究對象 選取2019年12月1日—2020年12月31日入住荊州市某三級甲等醫院神經外科監護室且符合納入標準的98例病人為研究對象。2019年12月1日—2020年8月31日納入的52例病人為最佳證據應用前，2020年9月1日—2020年12月31日納入的46例病人為最佳證據應用組。納入標準:①年齡≥18歲；②入重癥監護病房后建立人工氣道的病人；③建立人工氣道后在重癥監護室住院時間≥4 d。排除標準:①合并嚴重呼吸系統疾病者；②入重癥監護室有嚴重肺部感染者；③病情變化發展快且中途死亡者；④自動出院者。

2.2 最佳證據應用前的基線審查 于2020年6月30日—2020年7月31日進行最佳證據應用前的基線審查，納入病人共36例次、科室護士25人作為基線審查對象，包括護士對審查指標的執行率、危重癥病人氣道管理知識、行為及態度問卷。采用現場查看、查閱護理記錄單、調查問卷等方法進行資料的收集。

2.3.1 障礙因素1及對策 護士缺乏氣道管理的系統培訓，人工氣道評估及管理意識不強，氣道管理知識陳舊，沒及時對其知識進行更新。對策：①將氣道管理最佳匯總證據由護士長發送到科室工作群進行線上學習；②在科室開展證據解讀會；③組織成人危重癥氣道管理專題培訓；④開展文獻檢索培訓課。

2.3.2 障礙因素2及對策 科室沒有建立專門的氣道管理規范，缺乏相關護理流程及規章制度。對策：①制定神經外科監護室成人危重癥病人氣道管理護理常規，定期培訓并推送至微信群，供護理人員線上學習；②制定成人危重癥病人氣道管理相關流程圖，包括成人危重癥病人氣道濕化、氣道吸引、氣管切開傷口換藥等流程圖，將電子流程圖發送至微信群，紙質版放置護士站供護理人員線上線下學習；③制作教學小視頻，包括密閉式吸痰技術操作及氣管切開換藥技術操作，培訓期間進行科室內線上線下學習；④制定神經外科護室人工氣道管理手冊，神經外科護士站放置2份定期學習，并分發給神經外科監護室護士人手1本。

2.3.3 障礙因素3及對策 護士工作繁忙，規范化的實施及記錄增加了護士工作量，護士存在抵觸心理。對策：①科室目前已配備床旁移動護士站，2個責任組各配備1臺，另外備用1臺，共3臺；②向護理部申請工作1年以上的規范化培訓護士，增加科室人力資源；③彈性排班。

2.3.4 障礙因素4及對策 科室不夠重視氣道濕化管理。對策：①建立氣道管理小組，責任到人；②科室預計購買濕化裝置，采用文丘里空氧混合加溫加濕裝置；③制定成人危重癥病人氣道濕化流程圖，在科室內展開宣講學習；④成立危重癥病人氣道濕化PDCA質量改善項目；⑤加大管理者的監管力度。

2.3.5 障礙因素5及對策 醫生不夠重視氣道管理且配合度不高，管理者領導力不足。對策：①加強與科室主任進行溝通，積極組織科室醫生參加氣道管理相關循證知識培訓；②科室內新技術新業務積極組織醫護人員共同參與，提高其參與感，增加醫護合作氛圍。

2.3.6 障礙因素6及對策 科室未引進聲門下導管及帶呼吸機病人專用漱口液等產品。對策:①借助搬入新院區設備引進計劃，引進聲門下導管等產品；②向病人家屬說明含氯己定漱口液的益處，告知病人家屬正確購買含氯己定類的漱口液。

2.4 最佳證據應用后的基線審查 經過4個月的最佳證據臨床實踐，于2020年12月31日—2021年1月31日再次對成人危重癥病人氣道管理循證實踐進行質量審查，納入病人共30例次、科室護士24人作為基線審查對象。

3 結果

3.1 研究對象的一般資料 最佳證據應用前組52例，男37例，女15例；年齡(57.52±12.72)歲；病因分類中，重型顱腦損傷11例，蛛網膜下隙出血10例，基底節出血11例，其他20例。最佳證據應用組46例，男36例，女10例；年齡(56.26±11.82)歲；病因分類中，重型顱腦損傷16例，蛛網膜下隙出血9例，基底節出血8例，其他13例。兩組病人入院時性別、年齡、病因等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

3.2 最佳證據應用在病人層面的結果

3.2.1 最佳證據應用前后兩組病人發生肺部感染率和神經外科重癥監護病房(NICU)住院時間比較(見表1)

表1 最佳證據應用前后兩組病人發生肺部感染率和NICU住院時間比較

3.2.2 最佳證據應用前后兩組病人痰液性狀比較(見表2)

表2 最佳證據應用前后兩組病人痰液性狀比較 單位：例(%)

3.3 最佳證據應用在護士層面的結果

3.3.1 審查指標的執行情況 最佳證據應用前，除審查指標16的執行率為71.43%外，大部分審查指標的執行率低，其中審查指標2，5，7，9，11，14，19，20的執行率均為0。最佳證據應用后審查指標執行率為0的提升至100.00%、83.33%、100.00%、90.00%、93.33%、86.84%、75.00%、94.87%；最佳證據應用后除指標19執行率(75.00%)偏低以外，其他普遍在90%左右，且7項審查指標執行率均達到100.00%。

3.3.2 最佳證據應用前后護士知識、態度及行為的比較 最佳證據應用前護士知識、行為、態度得分分別為(54.64±15.11)分、(23.40±5.72)分、(24.20±4.86)分，最佳證據應用后護士知識、行為、態度得分分別為(81.96±14.56)分、(44.29±4.04)分、(27.79±2.55)分，經比較最佳證據應用前后護士知識、行為、態度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3.4 最佳證據應用在系統層面的結果 制定神經外科監護室成人危重癥病人氣道管理護理常規，結合臨床的實際情況制定成人危重癥病人氣道管理相關流程圖，拍攝了規范的氣管切開換藥技術視頻及密閉式吸痰技術操作視頻，規范了護士的臨床操作。將危重癥氣道管理內容加入到科室年度培訓計劃中，建立了系統的培訓計劃，完善氣道管理培訓課程。制定神經外科監護室人工氣道管理手冊，分發給神經外科監護室護士廣泛宣傳及推廣。

4 討論

4.1 最佳證據的應用對病人層面的影響 本研究病人層面結果顯示，危重癥病人肺部感染率由最佳證據應用前的42.31%下降為最佳證據應用后的21.74%，病人痰液性狀對比最佳證據應用前有明顯好轉(P<0.05)，基于最佳證據的應用對病人肺部感染和痰液性狀的改變有一定的積極效果。這與駱潔等[17-18]的研究結論一致，采取綜合的氣道管理措施以及基于循證醫學的證據可以降低病人并發癥發生率，降低治療費用，改善病人臨床結局。本研究結果顯示，最佳證據應用后病人的NICU住院時間有所縮短，在一定程度上具有積極意義，但兩組結果比較差異無統計學意義(P>0.05)。由于新型冠狀病毒肺炎疫情及研究時間所限，納入的樣本量不大，導致證據應用前后差異性不明顯。然而，基于已證實且有效的危重癥病人氣道管理的最佳證據，在護理實踐中的有效性和可行性得以保證。

4.2 最佳證據的應用對護士層面的影響 從最佳證據應用的整體情況來看，護士的執行率較最佳證據應用前明顯提高。護士的執行率普遍在90%以上，除指標19執行率(75.00%)偏低以外，分析其原因可能是護士因搶救或是病人收治較多等情況的出現，因工作繁忙導致護理中忽視了吸痰前測量病人氣道內吸痰所需的吸痰管長度。通過最佳證據應用前后對護士知識、行為、態度進行了測試，結果顯示知識行為態度均有明顯提升，說明該循證實踐項目可以提高護士的知識水平及認知能力。

4.3 最佳證據的應用對系統層面的影響 循證實踐的開展需要多方面的支持與協作共同作用，與醫院組織文化、科室團隊精神等息息相關。Kaplan等[19-21]的研究表明醫院護士循證實踐水平與醫院組織文化建設相輔相成、相互促進。本次危重癥病人氣道管理循證實踐過程中，在科室領導的大力支持下最佳證據應用前定期組織科室護士進行氣道循證知識解讀與培訓以及相關材料的引進，促進證據成功地向臨床轉化，并且在循證實踐的過程中形成了一系列的氣道管理系統層面的循證成果，為后期持續臨床質量改進提供了循證依據。

5 小結

成人危重癥病人氣道管理的循證實踐有效地促進了最佳證據向臨床實踐的轉化，最終降低了病人并發癥發生率，改善了病人臨床結局，增加了護理人員對氣道管理的循證認知，提高了護士臨床護理質量，并且在本重癥科室科形成了規范化氣道管理流程。在后期的研究中需持續關注國內外前沿和成人危重癥病人氣道管理最佳證據的更新，不斷完善臨床護理實踐。