腦卒中幸存者卒中后抑郁的研究進展

周 巧，吳俊琪，羅迎春，張翠娥，許湘華

腦卒中又稱為中風或者腦血管意外，是一種突然起病的急性腦血管疾病，具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率的特點。據統計，我國每年新發腦卒中約240余萬例，腦卒中幸存者約1 100余萬例[1]。腦卒中幸存者是指經過急性期和規范治療后的病人，常遺留較明顯的并發癥，如抑郁、焦慮、睡眠障礙、吞咽障礙、認知/運動/感覺功能障礙、失語等。其中卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見的伴隨癥狀，18%～33%的腦卒中幸存者會存在不同程度的抑郁癥狀[2]，PSD比心肌梗死后發生抑郁的風險高50%[3]。發生抑郁的腦卒中幸存者在心理上表現為情緒低沉、思維緩慢、動力不足，產生無助、無價值感，在生理上表現為食欲下降、體重減輕、睡眠障礙等，不利于病人的康復和預后，影響病人生活質量，也增加了死亡的風險[4]。現將腦卒中幸存者PSD的相關研究進展綜述如下。

1 腦卒中幸存者PSD的相關因素

1.1 人口學因素 與腦卒中幸存者PSD相關的人口學因素主要包括性別、年齡、經濟狀況、文化水平等。在性別上，有多項研究顯示女性PSD多于男性[3,5-6]，女性發生PSD的可能性比男性高20%[5]，可能由于女性腦卒中幸存者心思更為細膩、情感更為豐富，在面對腦卒中時女性關于照顧家庭的思考和憂慮更多。此外，腦卒中后可能因吞咽障礙和大小便失禁需要留置喂養管和導尿管帶來一系列身體外貌的改變，病人容易產生自卑、不自信，不愿意與他人溝通，從而導致抑郁的發生，女性病人因身體意象失調導致的負性情緒更甚。多項研究顯示，年齡是PSD的顯著預測因素，年輕的腦卒中幸存者更容易出現抑郁情緒[7-9]。這可能與年輕的腦卒中幸存者承擔更多的家庭和社會責任有關，腦卒中后運動障礙、日常生活能力障礙等問題影響他們的日常生活和重返工作崗位的能力，腦卒中后所導致的工作能力下降和社會地位的改變會使腦卒中幸存者產生更大的壓力和更重的心理負擔。此外，腦卒中幸存者經濟負擔越重，發生PSD的風險更高[10]。腦卒中幸存者一方面工作能力喪失導致經濟收入減少，另一方面常存在多種功能障礙，需要長時間的康復治療，給病人及家庭帶來較大的經濟壓力，病人容易陷入對家人的愧疚感、自責感與自罪感等低落情緒中。此外，腦卒中幸存者受教育程度越高，發生PSD的風險就越大[10-11]，可能是由于受教育程度高的腦卒中幸存者一般對應的社會地位較高，當腦卒中導致軀體、認知功能、感覺等功能障礙時，在朋友、同事面前容易產生自我價值感下降、自我尊嚴感降低，出現較大的心理落差，導致抑郁的發生。

1.2 疾病相關因素 疾病相關因素包括病灶數目、伴隨癥狀、病程長短等。有研究指出，病灶數目≥3個是腦卒中幸存者抑郁發生的危險因素，病灶數目越多，PSD的風險越高[12]，可能是由于多個病灶引起卒中后的吞咽、言語、軀體活動等多方面功能障礙，如進食方式的改變、溝通交流方式的改變、自身形象的改變等。當病人無法適應這些功能障礙后的改變時，會出現情緒低落、興趣減退、康復治療的積極主動性不高，導致卒中癥狀更加嚴重，進而產生PSD。研究顯示，大面積腦梗死病人抑郁的風險更高，分析可能的原因是此類病人神經功能缺損更嚴重，腦卒中后伴隨癥狀較多有關[2,6]。此外，腦卒中后伴發癲癇、癡呆、失語的病人抑郁癥狀更突出，這可能與腦卒中后癲癇反復發作，給腦卒中幸存者心理上帶來恐懼感，易產生抑郁情緒有關[2,7]。腦卒中后失語病人不能用語言流暢而清晰地表達自己的感受和不適， 病人內心孤獨、情緒低落而產生抑郁，也有國外研究表明改善腦卒中后失語病人的臨床語言缺陷問題，有助于改善PSD的抑郁情緒[13]。腦卒中幸存者的病程越長，PSD發生風險越高[14]，這可能與病人卒中后康復時間長、住院次數多，給病人及家庭帶來較重的經濟負擔有關。

1.3 社會因素 社會相關因素包括日常活動能力、社會支持與社會交往等。腦卒中幸存者PSD程度與病人日常生活活動能力評分呈明顯負相關[15]。腦卒中幸存者通常有軀體感覺與運動障礙、認知障礙、語言溝通及交流障礙、進食功能障礙等，日常生活自理能力下降，無法順利完成進食、洗漱等日常自理事宜，也無法再繼續履行在家庭財務、家庭養育等方面的職責，容易引發病恥感、失落感、愧疚感，出現自我尊嚴感下降，從而導致抑郁癥狀的發生。有研究表明，社會支持程度與PSD顯著相關，社會支持可以通過情感支持、治療動機和日常生活功能支持對腦卒中幸存者發揮積極的保護作用，減少PSD的發生風險[2，6，11]。大部分腦卒中幸存者在治療后仍遺留有功能障礙，如軀體活動受限導致在物理環境上活動范圍減少，認知功能障礙導致無法順暢地進行人際交流，導致病人出現社會隔離狀態，這種被隔離的孤獨感使病人社會互動減少、自我評價降低、加重抑郁情緒。需要醫務人員、親友和照顧者適時給予關心、照顧、撫慰、關懷，使病人感到被重視、被尊重、被支持。

2 腦卒中幸存者PSD的測評工具

2.1 主觀評價工具

2.1.1 卒中后失語抑郁問卷(Stroke Aphasic Depression Questionnaire,SADQ) SADQ由Sutcliffe和Lincoln在1998年編制，用于評價腦卒中后失語病人最近1周的抑郁狀況。包括21個條目，每個條目從“都沒有這樣”“1～3 d是這樣”“4～6 d是這樣”“每天都這樣”依次計0分、1分、2分、3分，得分越高表示抑郁程度越重[16]。在此基礎上，Lincoln等[17]簡化形成10個條目的醫院版卒中后失語抑郁問卷(SADQ-H10)，其測評更簡單和容易理解。劉艷君等[18]對這個問卷進行了漢化，中文版SADQ-H10的Cronbach′s α系數為0.87，效標關聯效度為0.853～0.849，可以較好反映腦卒中后失語病人抑郁狀態。

2.1.2 多模式方法PSD診斷量表(Multimodel Approach to Diagnosis of PSD，MMADD) MMADD由Hibbard編制，是專門為腦血管疾病設計的量表，其將測評量表與臨床診斷標準融為一體，可用于PSD的評估和診斷[19]。MMADD包括從Beck抑郁自評量表(Beck Depression Inventory,BDI)中篩選出11項內心癥狀(悲哀、悲觀、失敗、不滿、內疚、懲罰感、不喜歡自己、自責、自傷、社會退縮、易激惹)，以及從漢密爾頓抑郁評定量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HRSD)中篩選的9項內心癥狀(心境、自殺、精神性焦慮、激動、工作/興趣改變、無望、 無援、卑微感、內疚)。其中BDI為自評，各條目選項“從不這樣”“有時這樣”“經常這樣”“總是這樣”依次計1分、2分、3分、4分，總分11～44分[19-20]。HRSD為他評，條目選項“從不這樣”“有時這樣”“經常這樣” 依次計1分、2分、3分，總分9～27分。MMADD評估結果分為無抑郁、中度抑郁、較重抑郁3個等級[21]，每個等級有多項評估標準。MMADD將病人自評和醫務人員他評相結合，在PSD的評估方面更具科學性，具有良好的信效度[19]。

2.2 客觀評價指標

2.2.1 生物學檢測 單胺類神經遞質對腦卒中幸存者抑郁癥狀的調節有十分重要的作用。腦卒中幸存者出現腦干和其他結構的損傷時會出現去甲腎上腺素α2受體(NEα2R)和5-羥色胺1A受體(5-HT1AR)升高，去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的含量降低。腦卒中幸存者抑郁程度與血漿多巴胺(DA)、5-TH水平呈負相關，血漿DA、5-TH水平越高抑郁程度越低[22]，中樞神經系統的低水平NE也可導致PSD的發生[23]。研究顯示，血清5-HT濃度升高后腦卒中幸存者抑郁癥狀則明顯好轉，而抑制5-HT合成會誘發抑郁癥狀[24]。腦源性神經生長因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)對神經元的發育有促進作用，同時也是促進神經元存活所必需的蛋白質分子，主要分布在腦海馬和皮質區，與酪氨酸結合可促進受損神經元的修復與再生，腦卒中幸存者大量神經元細胞被卒中后局部病灶破壞，BDNF含量下降，不利于神經元的再生及修復[25]。多項研究表明，腦卒中幸存者血清BDNF越低，抑郁程度越高[26-27]。因此，血清BDNF水平可作為識別腦卒中幸存者PSD發生的潛在生物標志物[27]。有研究顯示，炎性細胞因子，如血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清白細胞介素1β(IL-1β)、血清白細胞介素6(IL-6)等參與免疫炎性反應的細胞因子也與PSD的發生發展過程有關聯[28]。此外，下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸是機體神經內分泌網絡調節的重要通路，其功能紊亂容易誘發腦卒中幸存者PSD的發生[29-30]。

2.2.2 影像學檢查 常見的PSD影像學檢查包括靜息態腦功能磁共振成像(resting-state function magnetic resonance imaging,rfMRI)、 磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy,MRS)、磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)。rfMRI能夠反映全腦的功能變化，更好地體現PSD的腦功能變化特點，能客觀地對腦卒中幸存者進行功能評價，提高PSD檢出率，可以用于腦卒中后抑郁的臨床診斷、療效評估、預后預測[31]。有研究顯示，腦卒中幸存者卒中后抑郁與丘腦代謝變化有關聯，這種變化與PSD的程度相關，對腦卒中幸存者進行丘腦MRS檢測并結合量表評估，可以盡早發現卒中后抑郁，為發病機制的研究提供依據[32]。此外，對腦卒中幸存者開展DTI技術，可以構建腦結構網絡，進行有PSD和無PSD病人的網絡測量值比較和分析，且這種網絡測量值與腦卒中幸存者PSD的程度相關[33]。

3 腦卒中幸存者PSD的干預措施

3.1 藥物治療 抗焦慮藥物和鎮靜類藥物用于輕度抑郁，中、重度抑郁則以抗抑郁藥為主。目前主要的抗抑郁藥物有4種：三環類抗抑郁藥(阿米替林、氯米帕明、丙咪嗪等)，選擇性5-HT再攝取抑制劑(氟西汀、舍曲林、西酞普蘭等)，單胺氧化酶抑制劑(苯乙肼、嗎氯貝胺、異卡波肼)，選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑(文拉法辛、度洛西汀)[6]。三環類抗抑郁藥用于治療各型抑郁癥或抑郁狀態。選擇性5-HT再攝取抑制劑是卒中后病人的一線抗抑郁藥[34]，其中舍曲林用于治療伴有焦慮、無或有躁狂史的抑郁癥，達到一定效果后繼續服用舍曲林可有效防止抑郁的復發。服用單胺氧化酶抑制劑的不良反應有中樞興奮、肝臟毒性，此外服藥期間若食用含酪胺的食物(如奶酪、發酵食品等)時可能引起頭痛，嚴重時可能出現高血壓危象[35]。文拉法辛口服吸收效果良好，鎮靜作用不強，起效較快，但不良反應有全身乏力、出汗等，服藥后需要注意防止跌倒和受傷，出汗過多要及時更換濕衣物和多飲水。由于米氮平、舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭的藥物相互作用較少，這幾種藥物通常作為腦卒中后抑郁的首選[2]。這些藥物的常見不良反應有惡心、嘔吐、直立性低血壓、嗜睡、乏力等。因此，應盡量在餐中或餐后半小時服藥，以減輕惡心、嘔吐反應；服藥后增加臥床休息的時間，變換體位時宜慢，避免直立性低血壓的發生，避免服藥后駕駛。

3.2 心理治療 認知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)是通過改變病人認知與行為的方式進行認知體系重構，讓病人掌握正確的認知方法，從實際生活出發、以解決問題為核心構建科學、健康的認知模式是有效緩解腦卒中幸存者抑郁情緒的一種心理干預方案[36]。D′Anci等[37]對腦卒中幸存者進行每周1次每次60～90 min，連續8周的CBT治療，發現干預后病人能夠更好地面對卒中帶來的一系列伴隨癥狀，且抑郁癥狀明顯減輕。CBT團體干預也同樣有效且易于接受，Kward等[38]對48名腦卒中幸存者進行為期1個月的團體CBT小組干預，干預后病人貝克抑郁量表和醫院焦慮和抑郁量表評分均有所下降。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是Hayes教授及其同事于20世紀90年代基于CBT創立的一種心理治療方法，是CBT第三浪潮的典型代表。ACT目標是提高心理靈活性，致力于改變自身與認知、情緒的關系，其中的正念練習能增強個體對當下的專注和感知能力，能有效減輕腦卒中幸存者的抑郁癥狀，進一步提高生活質量[39]。運動性引導想象訓練以柔和、緩慢的音樂為背景，讓病人佩戴耳機聆聽，用語言引導病人，將病人帶入音頻環境中，配合直觀的影像資料，引導病人有意識地控制自身心理和生理，同時進行深呼吸而達到全身放松。這種方法有助于提高腦卒中幸存者康復訓練的積極性，改善抑郁情緒，提高生活質量[40]。蔣虹等[41]采用隨機對照研究，對干預組進行運動性引導想象訓練，每天午飯后、晚上睡前各訓練1次，每次約30 min，連續10 d，共20次，結果顯示運動性引導想象訓練組抑郁情緒明顯緩解。

3.3 物理治療 腦卒中幸存者PSD可以通過物理治療緩解，主要的治療措施包括經顱磁治療(transcranial magnetic stimulation,TMS)、高壓氧、電驚厥治療(electroconvulsive treatment,ECT)等。其中TMS是一種無創神經調控技術，一方面可以增加相應腦區的代謝及皮質興奮性，增強突觸可塑性促進神經修復，另一方面促進腦組織合成BDNF，使腦卒中幸存者腦內神經元電活動增加，有利于注意力、記憶力等方面認知功能改善，從而減輕抑郁癥狀[42]。Gu等[43]的研究表明在左側前額背外側區進行10次頻率為10 Hz 的TMS治療后，病人卒中后抑郁癥狀改善顯著。高壓氧治療可以改善腦組織灌注，促進受損部位的神經功能恢復，增加腦氧供應，從而改善腦卒中幸存者抑郁癥狀。Liang等[44]對高壓氧治療2 250例腦卒中幸存者PSD的有效性和安全性的Meta分析結果表明，高壓氧治療后的抑郁評分顯著降低。ECT是以一定量電流通過病人頭部刺激大腦，引起病人暫時性意識喪失，達到無抽搐發作而緩解疾病癥狀的一種方法，可改善腦卒中幸存者PSD的腦功能情況，是一種安全、有效的治療方法[45]。

3.4 中醫治療 中醫治療包括中藥制劑、推拿、針灸等。Wang等[46]發現逍遙散可以通過增加腦組織5-HT和NE含量，提高BNDF水平來改善腦卒中幸存者的抑郁癥狀。Zhao等[47]發現使用解毒通絡顆粒治療8周后腦卒中幸存者抑郁評分下降>50%。解毒通絡顆粒具有補氣活血、排毒止滯、熄風通絡的功效，這種肝氣調節作用能有效改善抑郁癥狀，此外，顆粒中的人參、銀杏成分具有激活BDNF信號通路的作用，也可發揮緩解抑郁的效果。督脈的主要部位從尾骨開始，沿著脊柱進入腦，中醫認為PSD的發病機制與督脈氣虛密切相關，Tao等[48]通過督脈推拿聯合冬綠油中藥軟膏治療腦卒中幸存者，每周5次，發現經過2周治療后病人PSD癥狀明顯改善。Chen等[49]對腦卒中幸存者針刺百會、四神聰、內關、合谷等穴位，4周后發現使用以上治療方法能夠促進神經功能恢復，改善抑郁情緒，提高生活自理能力。

4 小結

PSD是腦卒中病人在經過急性期和規范化治療后的常見癥狀，不僅影響病人日常生活，而且為病人康復和預后帶來了挑戰。然而目前腦卒中幸存者PSD尚缺乏特異性的評估工具，干預措施異質性和隨意性較大，缺乏基于循證的干預策略。未來研究一方面可以根據腦卒中幸存者的特點，開發具有針對性的評估工具，為這類人群PSD的有效評估提供依據；另一方面，進行科學的循證證據整合與評價，以期為腦卒中幸存者PSD的干預方案優化提供更全面、可靠的證據支持，進而減輕腦卒中病人癥狀困擾，促進其身心健康，提升生活質量。