多發(fā)性創(chuàng)傷的院前急救體會

朱華信

多發(fā)性創(chuàng)傷的院前急救體會

朱華信

多發(fā)性創(chuàng)傷；院前急救

隨著改革開放的深入進(jìn)行，城市化建設(shè)的加速，我國交通事故傷、墜落傷以及火器傷等造成的多發(fā)性創(chuàng)傷發(fā)生率激增[1]。多發(fā)性創(chuàng)傷是指在同一機(jī)械力的作用下，人體同時或相繼有兩個以上解剖部位或臟器遭受創(chuàng)傷，而這些創(chuàng)傷即使單獨存在，也是屬于嚴(yán)重傷。多發(fā)傷創(chuàng)傷患者一般傷勢較重、病情變化迅速、并發(fā)癥多，致殘率與死亡率較高，特別是重要的多內(nèi)臟器官損傷或出血可迅速導(dǎo)致死亡。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，院前急救越來越受到重視[2]。高效、快速的院前救護(hù)為許多嚴(yán)重創(chuàng)傷的瀕臨死亡的傷者贏得了搶救時機(jī)，院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，院前急救的成敗關(guān)系到整個急救過程的成敗，而且直接關(guān)系著傷員的預(yù)后。現(xiàn)回顧性分析我院2008年7月至2009年4月急診科對97例多發(fā)性創(chuàng)傷患者進(jìn)行院前急救的體會，以指導(dǎo)臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院急診科共接診多發(fā)性創(chuàng)傷者97例，男49例，女48例；年齡13～72歲，平均年齡（42.29±3.51）歲。致傷原因：車禍傷49例、高空墜落傷21例、工傷事故13例、火器傷9例、其它5例。傷情及受傷部位：2個部位傷36例、3個部位傷29例、4個部位傷14例、5個部位及以上傷18例；顱骨骨折伴昏迷11例、多處多發(fā)肋骨骨折13例、血氣胸6例、頸椎損傷5例、顱內(nèi)血腫4例、腦挫傷6例、腹內(nèi)出血7例、內(nèi)臟傷9例、腹膜后大血腫7例、腎破裂4例、膀胱破裂4例、骨盆骨折伴休克8例、四肢骨折7例、其它傷5例。所有患者的損傷嚴(yán)重程度計分法（Injury severity,ISS）評分均＞16分。

1.2 院前急救

1.2.1 快速出診 醫(yī)護(hù)人員接到120出診命令后，仔細(xì)了解傷員所處位置、數(shù)量、傷情，進(jìn)一步確定救治傷員所需特殊物品，帶齊所需急救器材物品。在到達(dá)現(xiàn)場的途中應(yīng)與創(chuàng)傷現(xiàn)場相聯(lián)系，進(jìn)行必要的自救互救指導(dǎo)。從出診到抵達(dá)現(xiàn)場應(yīng)盡量快速，最好是在10min以內(nèi)。

1.2.2 快速評價危重傷員及時應(yīng)急處理 醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，立即使傷者脫離危險區(qū)，防止傷員再損傷，先救命再救傷。首先必須明確患者是否存在或潛在威脅生命的問題，快速檢查傷者的生命體征，包括血壓、呼吸、脈搏、意識及體溫等，同時充分暴露傷者的受傷部位。如心跳呼吸驟停，應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)，對休克者予以抗休克治療。判斷傷者氣道是否通暢，有無呼吸道梗阻，保持傷員呼吸道通暢，防止窒息死亡，必要時可氣管插管。特別是要注意患者有無張力性氣胸和連枷胸的存在。測量患者血壓，及時止血，并快速補(bǔ)充血容量，建立兩條靜脈通道，必要時使用血管活性藥物，防止失血過多而導(dǎo)致休克死亡。觀察傷者瞳孔變化、對光反射，評估傷者的昏迷指數(shù)。應(yīng)在不耽誤必要的搶救前提下，診斷方法要求簡便，盡量少搬動傷員，并能在最短時間內(nèi)明確腦、胸、腹哪個是致命性的損傷，也可能全部都是致命性的損傷，要判斷哪個致命傷的損傷需要最先處理，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.2.3 傷口的處理 嚴(yán)重多發(fā)傷應(yīng)首先處理危及生命的損傷。用無菌紗布或敷料包扎傷口，及時封閉傷口，防止污染和組織損傷的加重，同時應(yīng)對骨折部位進(jìn)行固定，以免加重?fù)p傷、疼痛，防止斷裂端刺傷周圍組織和神經(jīng)血管而造成更嚴(yán)重后果，保護(hù)斷肢，保證斷肢再植的成功。有臟器外漏者不要回納，用濕無菌紗布包扎。及時止痛，減輕傷者的恐懼和痛苦。胸外傷合并張力性氣胸者應(yīng)緊急胸穿減壓。

1.2.4 迅速將傷者送往有條件的醫(yī)院 現(xiàn)場急救處理完后，盡快將傷者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院作進(jìn)一步確定性處理。要注意患者的固定搬運(yùn)，對疑有頸椎損傷者應(yīng)予以頸托固定，胸、腰椎損傷者應(yīng)用平板或鏟式擔(dān)架搬運(yùn)，避免脊椎的任何扭曲。途中密切監(jiān)護(hù)救治，同時向醫(yī)院急診科報告?zhèn)椋龊孟鄳?yīng)的會診、救治準(zhǔn)備，填寫院前病歷等。由于院前急救的特點和目的定位，在現(xiàn)場原則上以完成操作程序為限，盡量快速，不要超過30min，不要強(qiáng)調(diào)等待患者病情穩(wěn)定再運(yùn)送，若時間已經(jīng)超過30min，而病情仍無好轉(zhuǎn)時，要邊運(yùn)送邊急救。

2 結(jié)果

我院急診科入院從接診至抵達(dá)現(xiàn)場共費時3～12min，平均用時（8.23±0.74）min。本組97例患者，采取院前急救措施安全轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院89例，存活率為91.75%；共死亡8例，病死率為8.25%，死亡原因為失血性休克3例，重度顱腦損傷3例，急性呼吸窘迫1例，多器官功能衰竭1例。

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷會引起患者生理功能嚴(yán)重紊亂，不同的器官可以相互影響，創(chuàng)傷反應(yīng)較單一創(chuàng)傷更為復(fù)雜、持久和顯著。多發(fā)傷容易漏診，不同系統(tǒng)傷的癥狀和體征相互影響，表面可見的組織毀損常常會掩蓋內(nèi)臟損傷的及時診斷[3]。

院前急救是危重癥患者能否獲救并減少并發(fā)癥的基本保證。創(chuàng)傷急救不能按臨床醫(yī)學(xué)各科的診療常規(guī)進(jìn)行采集病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療的程序，而是邊救治邊查體，搶救和診斷同時進(jìn)行。在判斷傷情的基礎(chǔ)上按胸、腹、頭、脊柱、骨盆、四肢的順序查體盡量避免漏診、誤診。急救人員應(yīng)盡快到達(dá)事故現(xiàn)場，解脫傷員，使之免受進(jìn)一步損傷，快速評價危重傷員，發(fā)現(xiàn)危及生命的緊急情況，認(rèn)識缺氧癥及休克，進(jìn)行心肺復(fù)蘇，穩(wěn)定病情，迅速運(yùn)送到就近有條件的醫(yī)院進(jìn)行救治。院前院內(nèi)快速有效銜接可節(jié)約時間，提高急救時效。因此，院前院內(nèi)急救人員需加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。

通過對我院97例多發(fā)性創(chuàng)傷患者的觀察，可以發(fā)現(xiàn)，實施科學(xué)的院前急救能極大限度地減輕患者的死亡率，為患者入院后的救治爭取更多的時間，使患者的存活率高達(dá)91.75%。因此，只有建立完善的多發(fā)性創(chuàng)傷的院前急救管理體系，并在搶救過程中進(jìn)行嚴(yán)格實施，才能不斷提高臨床救治的成功率。

[1] 王庸晉.急救護(hù)理學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001:229.

[2] 劉玉仁,羅素琴,呂傳柱.嚴(yán)重多發(fā)傷:急救一體化探討[J].中國急救醫(yī)學(xué),2002,22(7):413.

[3] 楊勝娣,時兢,楊惠晏.提高多發(fā)性創(chuàng)傷的急救與護(hù)理水平及相應(yīng)對策[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2004,4(5):419-420.

資陽市第一人民醫(yī)院急診科，四川資陽 641300