中醫腫瘤理論傳承發展歷程
——“扶正培本”到“調氣解毒”

郭秋均 張 興 劉 瑞 鄭紅剛 侯 煒 花寶金

(1 中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科，北京，100053； 2 中國中醫科學院腫瘤研究所，北京，100053)

中醫藥治療腫瘤的歷史悠久，殷墟甲骨文上已有“瘤”字的記載，《黃帝內經》中已有腫瘤病名記載,如“腸覃”“噎膈”“積聚”等，宋朝《衛濟寶書》首次提到“癌”的病名。唐朝孫思邈《千金要方》首載腫瘤專方50余首，突出了蟲類藥、劇毒藥、祛痰瘀藥的使用。金元四大家也分別從各自理論視角論治腫瘤，如劉完素的清熱解毒抗癌之法，李東垣的“養正積自除”扶正之法，朱震亨的祛痰消癥之法，張子和的攻邪消瘤攻下之法。再如明朝申斗垣《外科啟玄》、清朝王洪緒《外科證治全生集》分別論述了腫瘤的病因、病機、癥狀、內外治法，并創制了西黃丸等抗腫瘤藥物。中華人民共和國成立以來，在國家的大力支持下，現代中醫腫瘤學科得以建立；經過幾代名老中醫專家的不懈奮斗，中醫藥防治腫瘤事業取得了長足的進步和發展。

1 中醫腫瘤“扶正培本”學說的創立

1963年，余桂清、段鳳舞、張代釗等老一輩專家拜師于著名外科專家段馥亭先生，在廣安門醫院成立了我國第一個中醫腫瘤科室，隨著對腫瘤辨證論治規律的探索，逐步認識到內虛是導致腫瘤發生和進展的關鍵病機。20世紀70年代，余桂清教授等提出中醫腫瘤的“扶正培本”治則，成立了首個臨床研究室，率先聯合全國多家單位開展了針對腫瘤“扶正培本”治則的研究，明確了“扶正培本”應用于臨床可以提高臨床療效，延長腫瘤患者生存期，減輕放化療不良反應，提高了腫瘤手術效果，并可延緩食管癌、肝癌等腫瘤癌前病變的進展[1]。1982年，由余桂清教授牽頭的首屆全國中西醫結合扶正培本治療腫瘤學術交流會在福州召開，中醫的“扶正培本”治則成為中西醫結合治療腫瘤的共識。在此基礎上，廣安門醫院牽頭成立了中國中西醫結合學會腫瘤專業委員會和中國抗癌協會腫瘤傳統醫學專業委員會，標志著中醫腫瘤學術發展從單一模式向規范化的學術研究發展。

20世紀80年代，樸炳奎教授等老專家積極探索中醫藥防治腫瘤的技術和方法，引進現代醫學的診療手段，主張“中醫與西醫相結合、辨病與辨證相結合、整體與局部相結合、扶正與祛邪相結合”，認為“正氣虧虛、臟腑經絡失和”是惡性腫瘤的發病學基礎，“毒邪致癌”是腫瘤的發病機制，主張以扶正培本治則為主導地位，祛邪解毒相結合的中西醫結合腫瘤治療模式，提出診治腫瘤“和合”及“扶正解毒”的學術思想[2-3]。在此基礎上，隨著中醫藥防治腫瘤研究的開展，一批具有自主知識產權的抑制腫瘤、減輕放化療不良反應的中藥制劑得以研究創制，并取得良好的臨床療效。“六五”至“九五”期間開展了大量中醫藥防治腫瘤研究[4]。見表1～2。

表1 “六五”至“九五”期間開展的主要中醫藥防治腫瘤研究[4]

表2 “扶正培本”“扶正解毒”理論指導下研發的代表性抗腫瘤中藥制劑

2 繼往開來，提出“固本清源”學說，建立中醫腫瘤臨床診療規范

在已形成了扶正培本-扶正解毒學術體系基礎上，臨床和實驗研究表明，中醫藥在腫瘤的控制方面也具有一定優勢與特色。林洪生教授進一步闡發其科學內涵及理論外延，提出中醫腫瘤“固本清源”學說[5]，認為在“固本”的同時，需兼顧中藥“祛邪(清源)”在腫瘤治療中的應用與研究。同時，中醫藥在腫瘤治療中的2個主要方面已逐漸清晰，一是從源頭上對腫瘤的控制作用，即清源；二是調節機體的內環境平衡，即固本。“固本清源”學說的提出，豐富了中醫藥治療腫瘤的理論和學術思想，也為中醫藥防治惡性腫瘤優勢與特色的進一步發揮提供了理論依據。

中醫臨床治療腫瘤的規范化是提高中醫腫瘤臨床整體水平的關鍵。通過循證醫學的研究方法指導，以系統評估技術對中醫藥治療腫瘤的作用與療效做出客觀、公正的評價，才能推動其獲得更快的發展。近年來，中醫腫瘤學者重視客觀的、大樣本的、設計合理的、前瞻性的臨床研究證據，并在這一方面做了大量的工作[6]，取得了一定的成效。見表3。基于此，以廣安門醫院腫瘤科為組長單位的多家中醫腫瘤協作組組織制定了首部《惡性腫瘤中醫診療指南》[7]。根據國際循證醫學證據分級標準推薦的診療方案，制定不同治療階段的復合辨證分型，明確了中西醫結合治療、單純中醫治療的適宜人群特征，形成了5種中醫治療模式(中醫防護治療、中醫加載治療、中醫鞏固治療、中醫維持治療和單純中醫治療)。同時以肺癌為示范，開展了臨床實踐指南的驗證和推廣，并遵循國際公認的臨床指南開發框架，對《指南》進行同行評議以及發布應用后再評價，根據反饋信息進行優化和完善。相信通過不斷地推廣和修正，中醫藥將在腫瘤綜合治療中發揮更大的作用和優勢。

表3 “十五”至“十二五”期間主要開展的中醫腫瘤大樣本循證醫學研究[7-9]

3 傳承創新，中醫腫瘤“調氣解毒”學說的提出和發展

在傳承余桂清教授扶正培本、樸炳奎教授扶正解毒、林洪生教授固本清源學術思想的基礎上，以花寶金、侯煒教授等為代表的第四代中醫腫瘤團隊結合正虛、邪實諸學說[10-13]，提出調氣解毒學說。

3.1 “調氣解毒”學說內涵

3.1.1 “調氣”的內涵 寓調于補，傳承扶正、固本學術思想?！夺t宗必讀》云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之?！闭f明正氣虛損是“癌毒”發病的內在根源，邪氣侵襲是“癌毒”發病的外部條件。正如《素問·評熱病論》所述：“邪之所湊，其氣必虛?！蹦[瘤正氣虛損之本在于氣血失調，氣血平和，則長有天命，氣血失調，則陰陽相傾，正所謂“正氣存內，邪不可干[14]?！币虼耍{氣的第一個層面是對以扶正培本為核心學術思想的傳承，是對導致癌毒內侵，氣血津液、臟腑陰陽之不足的扶助[15]。

寓升降于腫瘤，闡釋腫瘤病機。我們率先將氣機升降學說應用于中醫對腫瘤的病機闡釋[16]，腫瘤發生的根本為人體氣血失調，“血氣不平，癌毒從生”“血氣不和，百病乃變化而生”?！端貑枴づe痛論》認為：“百病生于氣也，怒則氣上，恐則氣下，寒則氣收，驚則氣亂，思則氣結。”氣機郁滯和氣機升降失調的病理狀態，是導致腫瘤病理產物產生的基本原因。氣機推動、溫煦、固攝、防御、氣化等功能的失常，致使氣血津液不能正?；蛘咿D化，濕停為痰、瘀血內停，產生一系列病理產物，隨病理因素產生蓄積又進一步加重氣機運行的失調，最終形成腫瘤。

寓理于治，指導腫瘤治療?！端貑枴ねㄔu虛實論》中有關升降出入理論的治則中說道：“結于內者，疏而散之，上實者忌升，下虛者忌降?！辈捎眠m宜的方法，使失常的升降出入，恢復自然。國醫大師路志正以調理中焦治療腫瘤等疑難病癥的18字訣學術思想“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化?！?，也指出調暢氣機的重要性[17]。這是在腫瘤治療層面說明調氣的重要性，即扶助正氣、祛除邪氣、調節氣機三大法則。

3.1.2 “解毒”的內涵 我們在傳承扶正培本、扶正解毒、固本清源理論基礎上，在腫瘤病因病機上重視癌毒的理解，即氣機失調-正氣虛損-濕痰瘀互結，則生癌毒。癌毒是導致腫瘤產生的特異性致病因子，其有別于外感六淫、內生五邪等一般致病因素,有學者認為具有隱匿、兇頑、多變、損正、難消的顯著特點[18]。在治療方面，在扶正、調氣的基礎上，注重祛邪解毒，做到從源頭上對腫瘤的控制，即便在術后無瘤狀態下，注重伏毒，“邪氣伏藏，待時而動”。同時兼顧癌毒兼夾因素，如瘀毒、濕毒、痰毒、熱毒、寒毒等病理因素。

3.2 “調氣解毒”學說外延 調氣是調節機體的內環境平衡，也就是土壤。正氣虛損與腫瘤免疫抑制存在內在聯系，增強抗腫瘤免疫是扶助正氣的重要機制，與目前以免疫檢查點抑制劑為主的免疫治療不謀而合。同時，調氣講的是氣機功能的平衡狀態，如《素問》所言：“升而不可過，補而不可壅。”保持腫瘤微環境的穩態，在促進腫瘤免疫的同時，亦不可太過，避免產生免疫風暴等不良反應。

解毒是針對癌毒或者說是腫瘤細胞本身，與精準治療相結合，探尋“毒”的本質，說明白中醫藥抗腫瘤的科學內涵，如伏毒理論與循環腫瘤細胞聯系密切，癌毒兼夾的寒熱痰瘀與DNA甲基化關系密切，腫瘤細胞本身也存在精準治療的突變靶點。再者是解好治療之毒，發揮中醫藥協同治療優勢，改善放化療、靶向治療不良反應，提高治療療效。第三，解好有毒中藥之毒，可以三氧化二砷為研究模板，發現具有抗腫瘤功效有毒中藥的毒性物質基礎、尋找有毒中藥的毒性特征和轉化規律、明確其“毒性-功效-配伍-證候”關聯關系，創制中藥新藥。

3.3 “調氣解毒”學說生物學基礎和成果產出 基礎研究是鏈接基礎理論和臨床實踐的關鍵橋梁，可以進一步揭示中醫藥防治腫瘤的內在分子機制，豐富中醫腫瘤理論的科學內涵。調氣解毒的生物學基礎在于通過“調氣”改善腫瘤局部代謝，重塑腫瘤微環境，進而抑制腫瘤進展(“解毒”)。

腫瘤微環境包括腫瘤侵襲微環境、腫瘤乏氧微環境、腫瘤炎性微環境腫瘤免疫微環境等，在腫瘤的發生進展過程中起到關鍵作用。中醫藥可以通過抑制基質金屬蛋白酶、血管內皮生長因子、神經鈣黏素、缺氧誘導因子-1α、活性氧等因子及其相關信號轉導通路抑制腫瘤侵襲微環境、乏氧微環境；通過抑制核因子κB、環氧合酶-2等炎癥介質調控腫瘤炎性微環境；通過重塑腫瘤相關巨噬細胞、淋巴細胞、樹突狀細胞等腫瘤相關免疫細胞表型及調控白細胞介素-2、白細胞介素-10、白細胞介素-17、轉錄生長因子-β等免疫因子的表達而逆轉腫瘤免疫抑制微環境。同時，調氣解毒方藥及其中單體成分如人參皂苷、隱丹參酮、桔梗皂苷、厚樸酚、淫羊藿苷等可以抑制腫瘤細胞增殖和轉移，研究表明，其作用與血管內皮生長因子受體、核因子κB、胞外信號調節激酶、磷脂酰肌醇-3-激酶-蛋白激酶B、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白等靶點有關[19-20]。

基于“調氣解毒”學說理論，我們在凝練前人臨床經驗基礎上創制了雙參顆粒系列方藥，并對其生物學機制進行了探討，如雙參顆粒可以抑制Kras(Kirsten大鼠肉瘤病毒)突變肺癌，調節腫瘤相關巨噬細胞、髓源性抑制細胞、T淋巴細胞，雙參消水方可以通過調控腫瘤免疫和血管生成微環境改善肺癌胸水，雙參解毒顆?？梢砸种葡滥[瘤等[21-23]。在取得良好臨床療效并進行藥效作用機制探討的同時，大樣本的臨床試驗也在開展當中。

4 展望

4.1 包容并蓄，鼓勵中醫腫瘤理論探討 中醫腫瘤理論的形成和發展經歷了理論繼承—探索—創新的變化，在這一過程中也使我們對腫瘤的核心病機有了更加深刻的認識，相信通過多代眾醫家的共同努力，將建立并發展對提高中醫臨床療效有重大指導作用的中醫腫瘤核心理論。應當將傳統中醫腫瘤防治理論與精準醫學、轉化醫學、循證醫學、組學、分子生物學、影像學、單細胞高通量分析及大數據信息技術等學科技術相結合，把握傳統與現代結合研究的脈搏，在傳承中醫腫瘤理論的同時，積極吸收、整合、利用現代生命科學和人類文明的一切優秀成果，來研究、發展、壯大中醫腫瘤事業。

4.2 精準治療，明確中醫防治腫瘤優勢靶點 既往的研究和實踐已經證明了中醫藥在腫瘤治療各個階段有著不同的作用優勢，如在西醫治療階段配合相關治療手段減毒增效，在術后防治腫瘤的復發轉移鞏固治療效果，在維持治療階段延長生存期和改善生命質量等。我們要基于循證醫學開展進一步的臨床試驗，拿出令人信服的具體臨床數據，明確中醫藥在腫瘤不同發展階段治療中的最佳介入時間、干預時程、最佳獲益人群等關鍵問題。借助現代科學技術探索腫瘤相關證型的內在生物學本質及其變化發展的規律，探索腫瘤分子分型與傳統中醫證候的內在聯系、中醫腫瘤診斷和治療的精確靶點，使我們臨床辨治用藥更加精準。

4.3 關口前移，重視“治未病”思想在腫瘤防治中的作用 中醫“治未病”的學術思想起源于《黃帝內經》，其含義既包括未病先防，強調了預防疾病的重要性；又包括已病防變，突出了根據疾病的現狀及其發展規律和發展趨勢，早期、有預見性地合理治療，防止疾病的發展和傳變。我們可以通過辨證論治改變患者機體內環境，可以逆轉部分腫瘤癌前病變，從而達到預防腫瘤的目的；要充分重視中醫藥在防治腫瘤治療后復發轉移的作用，發揮中醫藥在腫瘤維持治療中的優勢，對于失去根治機會的腫瘤患者，更大限度地延長其生存時間，改善其生命質量是臨床治療的關鍵。重視中醫傳統康復手段在腫瘤康復中的作用。

5 結語

前輩們的不懈努力為中醫藥防治腫瘤事業打下堅實的基礎，我們要以多學科研究方法為手段，以臨床實踐為重點，以實驗研究為基礎，以新藥研發、理論提升為始終；以形成方案、建立標準作為價值體現，以培養人才作為核心任務，以提高臨床療效作為最高目標。通過臨床研究驗證扶正培本法治療腫瘤的確切療效，通過實驗研究揭示該法的作用機制闡釋其科學內涵，通過新藥研發提升中醫理論對臨床實踐的指導地位，通過貫徹中醫“治未病”理念降低腫瘤發病率，通過中醫傳統康復手段降低腫瘤致死率，通過多學科綜合治療提高腫瘤5年生存率，從而為中醫腫瘤臨床實踐提供有力學術支持，為加快中醫腫瘤學科走向國際化搭建橋梁，持續統籌推進、激發中醫腫瘤發展活力，讓中醫腫瘤學科在新時代煥發新光彩。