北京地區口腔醫療機構突發醫療事件預防與處理能力現狀調查與分析

李 玥，蘇 靜，張 怡

（首都醫科大學附屬北京口腔醫院/北京市口腔醫療質量控制和改進中心，北京 100050）

口腔診療通常被認為發生突發事件的可能性較低，但其涉及有創性操作，患者容易產生緊張、焦慮等心理反應，此過程中患者有可能發生全身突發疾病，如醫務人員知識或準備不足、應急能力和設備不夠時，有可能造成不可挽回的不良后果。1999年英國口腔醫學會調查表明，英國口腔科治療過程中突發醫療緊急事件的發生率為10.84人次/萬分。發達國家例如美國也常有需要復蘇的意外發生，據統計與口腔相關的醫護人員經歷過CPR的比率高達96.6%。北京市口腔醫療質量控制和改進中心（以下簡稱“口腔質控中心”）于2005年9月成立，其宗旨是完善北京市口腔醫療質量控制和改進管理體系，規范口腔醫療行為，提高口腔醫療質量，保證人民群眾的利益。本文對北京地區口腔醫療機構的突發醫療事件預防與處理能力進行現場評價，并對其結果進行描述及統計分析，以了解北京地區口腔醫療機構突發醫療事件預防與處理能力現狀，探討提高口腔醫療機構突發醫療事件處理能力的方式，現將調研結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調研對象 2019年10月-2021年10月通過北京市衛生健康委員會獲得北京地區口腔醫療機構信息列表，選擇367家口腔醫療機構作為調研對象：北京地區全部三級口腔醫療機構（牙科綜合治療臺≥4臺）43家，全部二級口腔醫療機構（牙科綜合治療臺≥4臺）43家，分層隨機抽樣選取的一級及未定級口腔醫療機構281家；其中公立口腔醫療機構54家，民營口腔醫療機構313家。

1.2 調研方法

1.2.1 評價依據 依據《2015年美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》、《診所基本標準》（衛醫政發[2010]75號）以及《北京市口腔醫療質量管理與持續改進考核評價實施細則》（京衛醫字[2011]263號）等，口腔質控中心根據口腔專業醫療特點反復修訂形成《北京市口腔急救流程評價標準》，以此作為近3年口腔醫療機構突發醫療事件預防與處理現場評價工作的評價標準。

1.2.2 專家組成 口腔質控中心分別于2019、2020、2021年對北京地區口腔醫療機構的突發醫療事件預防與處理能力現狀進行現場評價，專家為口腔醫學專家、口腔醫療管理專家、17個行政區醫政監督管理專家等。評價分組的原則是每組必須包括口腔醫學專家及醫政監督管理人員，且每組設聯絡員，負責與被檢機構的溝通、協調工作。

1.2.3 評價流程 確定《北京市口腔急救流程評價標準》，規定評價指標正確率≥60%為達標；將評價標準下發至開展口腔診療項目的醫療機構；口腔質控中心確定檢查評價專家，進行工作部署，對評價專家進行評價標準的培訓；評價專家隨機分成4組，開展現場檢查評價并打分；口腔質控中心收集評價表，對其進行整理、總結、分析，形成評價報告。

1.3 評價指標 主要包括24個急救評價指標，具體如下：①臨床突發緊急情況的判斷：意識、呼吸、心跳；②暈厥的臨床表現、體位、操作；③腦血管病的臨床表現、體位、操作；④心搏驟停：心搏驟停判斷、心肺復蘇最佳時機、心肺復蘇體位、EMS系統激活（A，activate）；⑤胸外心臟按壓（C，circulation）：按壓部位、手法、頻率、幅度、通氣比、檢查時機及多名急救人員參與循環的交換時機；⑥開放氣道（A，Airway）：無頸部創傷、有頸部創傷；⑦人工呼吸（B，breathing）：球囊面罩手法；⑧電除顫（D，defibrillatio）：除顫指征、一次除顫后操作；⑨復蘇成功的判斷。

1.4 統計學方法 運用SPSS 22.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計數資料采用（n，%）表示，行χ檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 質量控制 調研的367家口腔醫療機構中，剔除評價表填寫不完整、不清楚、邏輯不符，受評機構不配合等機構，共計332家口腔醫療機構納入統計范圍，其中三級34家，二級39家，一級未定級259家；公立44家，民營288家；城區213家，郊區119家。

2.2 不同類別口腔醫療機構突發醫療事件預防與處理能力達標情況 將332家口腔醫療機構按照不同級別、不同性質、不同地域分布分類，三級、二級，公立、城區口腔醫療機構整體達標率高于一級未定級、民營、郊區口腔醫療機構。機構整體達標率（合格以上等級）為66.27%，見表1。

表1 不同類別口腔醫療機構突發醫療事件預防與處理能力達標情況（n，%）

2.3 不同類別口腔醫療機構急救知識點達標情況 統計24個急救知識點的達標情況：達標率最高的5個知識點從高到低依次為：突發緊急情況判斷、心博驟停判斷、胸外心臟按壓通氣比、胸外心臟按壓部位、復蘇成功判斷；達標率最低的5個知識點從低到高依次為：除顫指征、一次除顫后操作、腦血管病體位、開放氣道-有頸部損傷、球囊面罩手法。

2.3.1 不同級別口腔醫療機構急救知識點達標情況 24個急救知識點中，三級、二級、一級未定級口腔醫療機構在暈厥臨床表現、昏厥操作、腦血管病、心肺復蘇最佳時機、心肺復蘇體位、胸外心臟按壓幅度、電除顫等17個知識點差異有統計學意義（＜0.05）；突發緊急情況判斷、暈厥體位、胸外心臟按壓部位及手法等7個知識點差異無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 不同級別口腔醫療機構急救知識點達標情況（n，%）

2.3.2 不同性質口腔醫療機構急救知識點達標情況 24個急救知識點中，公立、民營口腔醫療機構在暈厥臨床表現、昏厥操作、腦血管病、心肺復蘇最佳時機、心肺復蘇體位、胸外心臟按壓幅度、電除顫等17個知識點差異有統計學意義（＜0.05）；突發緊急情況判斷、暈厥體位、胸外心臟按壓部位及手法等7個知識點差異無統計學意義（＞0.05），見表3。

表3 不同性質口腔醫療機構急救知識點達標情況（n，%）

2.3.3 不同地域分布的口腔醫療機構急救知識點達標情況 24個急救知識點中，城區、郊區口腔醫療機構僅在腦血管病體位、心肺復蘇最佳時機、胸外心臟按壓手法及頻率4個知識點差異有統計學意義（＜0.05），其他19個知識點差異均無統計學意義（＞0.05），見表4。

表4 不同地域分布的口腔醫療機構急救知識點達標情況（n，%）

表2（續）

3 討論

3.1 不同類別口腔醫療機構突發醫療事件預防與處理能力不同 在口腔科就診過程中發生的危及患者、患者陪人和醫護人員生命健康的并發癥和一些不可預測的特殊情況為口腔科突發醫療緊急事件。本次調研結果顯示：不同類別口腔醫療機構突發醫療事件預防與處理能力達標情況不盡相同，不同級別、不同性質、不同地域分布的醫療機構達標情況存在差異，三級、二級、公立、城區的口腔醫療機構達標情況好于一級未定級、民營、郊區的醫療機構；聚焦于急救知識點，同樣存在不同級別、不同性質的口腔醫療機構達標情況存在差異的現象。由此可見，民營、規模小的口腔醫療機構突發醫療事件預防與處理能力比較欠缺，究其原因可能與民營、規模小的口腔醫療機構的醫護人員重視不足、缺乏其他綜合科室經歷、缺乏急救知識培訓、急救知識未及時更新、急救操作缺少實操演練等因素有關。然而，一旦發生心博驟停或腦血管意外這類危險性和致死率很高的突發醫療事件，規模較大的口腔醫療機構有急診科、麻醉科等科室支持，能及時到位并正確處置，但小規模的民營口腔診所、門診部卻無相關急救人員的支持，因此，小規模的民營口腔醫療機構自身更需具備突發醫療事件的判斷及緊急處置能力。心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是全體醫務人員臨床工作中必須掌握的技能。“口腔質控中心”自2014年起常態化開展口腔醫療機構突發醫療事件預防與處理培訓，至今已培訓20余場次，培訓學員1600余人次，培訓包括理論內容及實踐內容，理論內容即口腔門診突發醫療事件預防與處理,實踐內容包括心肺復蘇急救包必備用品及使用、除顫儀的使用、氧氣裝置的使用及心電監護儀的使用，85%以上的學員認為培訓內容能滿足臨床需求，提示在未來培訓工作中，口腔質控中心培訓名額分配、培訓內容設計、培訓時間安排、培訓形式上應向規模較小的、民營、郊區口腔醫療機構適當傾斜。

3.2 共同努力促進口腔醫療機構突發醫療事件預防與處理能力的提高 口腔診療過程中突發醫療緊急事件如不及時救治可能會對患者造成不可逆傷害。國外研究認為，90%的突發醫療緊急事件是可以預防和避免的。本研究評價結果顯示：口腔醫療機構突發醫療事件預防與處理能力整體達標率僅為66.27%，總體達標率不高；具體到急救知識點，電除顫的達標率僅為35%左右，腦血管病體位達標率不足40%。分析原因：一是與口腔醫療機構收治危重癥患者較少，多數患者的身體健康狀況良好，醫務人員警惕性較低有關；二是口腔門診醫護人員急救實戰經驗少；三是口腔專業醫生在本科學習期間，急救醫學并沒有作為獨立的課程來學習，缺乏急救知識，全身用藥的考慮不成熟。基于此，行業管理部門應加強對口腔醫療機構的管理,為機構提供明確的急救設備設施和藥品的儲備、應用及管理指導，督促機構認真執行急救管理“四定”方針，既要定人管理、定時培訓、定期考核、定期檢查。研究指出，知識體系和急救技能的不足以及缺乏，均可通過科學規范化的培訓進行彌補，故應加強對醫務人員的培訓,強制其掌握并更新急救知識，覆蓋不同層面的口腔從業人員。Spooner BB等研究發現，受訓者CPR技能在培訓6周后下降明顯；3個月后開始出現遺忘；如果超過1年不進行再次培訓或者相關訓練，技能會降低至人群平均水平，對臨床急救幾乎沒有意義；故“口腔質控中心”每3個月開展一次常態化口腔醫療機構突發醫療事件預防與處理培訓，下沉至區級口腔質控組織，充分發揮培訓基地的作用，橫向到邊，縱向到底，通過低劑量高頻次訓練保持醫務工作人員CPR技能及突發醫療事件預防與處理能力，在不斷的培訓、模擬演練及考核中，使處置過程逐步規范化，形成固定流程，成為口腔醫療機構在應對突發醫療事件的行為準則。另外，口腔醫師本科的理論學習和臨床實踐均以口腔醫學為主，綜合臨床的基礎醫學知識缺乏，相關的急救技能也比較薄弱，有研究表明，僅88.3%的醫師通過醫院實習期間或者學校學習期間參加過急救相關知識的培訓，口腔醫師在校、實習、規培、崗前培訓及繼續教育等階段均應接受急救實踐的訓練。

3.3 存在問題及建議 “口腔質控中心”經過實踐發現，《北京市口腔急救流程評價標準》中尚缺少一些口腔醫療機構必須掌握的基本急救技能知識點，如急救設備、藥品的配備和使用等。因此，“評價標準”中有些知識點可能需要進一步調整，擬增加口腔門診部、診所必備急救設備和藥品相關內容，使之更具全面性和適用性。另外，2020年10月，美國心臟協會(AHA)發布了新版心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南，在《2015年美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》基礎上進行了內容更新，將根據更新內容對“評價標準”進行修訂。