消膝痹外敷劑治療膝骨關節炎

俞 杰，楊大偉*，王 程，畢春強

（1.中國中醫科學院廣安門醫院南區骨二科，北京 102618；2.北京大學第三醫院骨科，北京 100191）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科門診常見的退行性疾病之一，主要臨床表現為膝關節僵硬、腫痛和行走蹲起等活動障礙。該病好發于中老年人群，具有難治愈、易復發的特點，是影響中老年人群日常生活質量的重要原因，病情嚴重者甚至導致殘疾[1]。目前該病的治療主要以保守措施為主，臨床常用的干預方法為非甾體抗炎藥、生物療法等，可通過減輕患者疼痛、改善膝關節功能等提高患者生活質量，但存在胃腸道出血風險增加、持續作用時間有限、醫療成本高等不足。中醫藥在治療KOA中具有獨特的優勢。中醫學認為KOA屬于“痹病”范疇，臨床辨證分型主要以瘀血痹阻、寒濕阻絡多見。熏洗一號方是我科運用中藥方劑治療關節痹病中逐步探索并總結完善的協定方劑，自2009年起門診醫師運用該方煎湯外洗治療膝骨關節炎收效良好。近年來，為了進一步提高該方療效，同時便于臨床試驗觀察總結，我科以該方制成的顆粒配方藥為基礎調制成外敷藥膏，將其命名為“消膝痹外敷劑”。本研究觀察消膝痹外敷劑治療KOA的有效性及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2019年9月中國中醫科學院廣安門醫院南區骨二科門診60例膝骨關節炎患者，隨機分為治療組與對照組，各30例。2組性別、年齡、病程、患側等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 1）30 d內大多數時間有明顯膝痛；2）每日膝關節晨僵時間＜30 min；3）膝關節運動時有異常彈響；4）患者年齡＞38歲；5）膝關節骨性腫脹伴有活動彈響；6）膝關節骨性腫脹不伴有活動彈響。最少存在1）～4）或1）、2）、3）、5）或1）、6）可診斷為膝骨關節炎[2]。

1.2.2 病情分級 根據K-L 影像學表現對病情的嚴重程度進行分級。0級：影像無異常表現；1級：影像可見可疑的關節間隙狹窄和關節邊緣增生；2級：影像可見可疑的關節間隙狹窄和確切的骨贅增生；3級：多發性骨贅，確切關節間隙狹窄、關節軟骨面硬化和可疑的關節畸形；4級：影像可見關節面邊緣較大的增生骨贅，嚴重的關節間隙狹窄，軟骨面硬化和關節畸形。

1.2.3 中醫辨證標準 依據膝痹病之“寒濕閉阻、瘀血阻絡型”的辨證標準[3]：癥見膝關節疼痛，晨僵，活動不利，蹲起困難，下肢沉重，局部畏惡風寒，或見腫脹，舌淡苔白，脈弦。

1.3 納入標準

1）符合KOA的西醫診斷標準；2）符合膝痹病“寒濕閉阻、瘀血阻絡型”中醫病癥標準；3）病情程度分級屬于0～3級；4）患者自愿作為受試對象并簽署知情同意書；5）如果已接受過其他治療，須經過7 d以上洗脫期。

1.4 排除標準

1）對本研究藥物及接觸物成分過敏者；2）妊娠期和哺乳期女性；3）治療部位有皮膚病未愈或皮膚破損者；4）合并有嚴重肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病、凝血機制異常等嚴重原發性疾病以及精神病患者；5）合并患紅斑狼瘡性關節炎等免疫性疾病繼發的關節炎、糖尿病性關節病、感染性關節炎、夏科氏關節、關節結核、骨關節腫瘤等特異性關節病者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予扶他林軟膏治療（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，北京諾華制藥有限公司，每支20 g）。使用方法：按痛處面積大小確定使用劑量。通常每次使用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑約3～5 cm或更多，輕輕揉搓，使雙氯芬酸二乙胺乳膠劑滲透皮膚，每日3～4次，療程14 d[4]。

1.5.2 治療組 予消膝痹外敷劑治療。方藥組成：路路通10 g，蘇木10 g，獨活10 g，薄荷10 g，伸筋草10 g，牛膝10 g，三棱10 g，金錢草10 g，透骨草10 g，威靈仙10 g，劉寄奴10 g，赤芍10 g，小茴香10 g，沒藥10 g，乳香3 g，桑枝10 g，木瓜10 g，細辛10 g，桂枝10 g，羌活10 g，紅花10 g，川椒10 g，防風10 g，艾葉10 g，由我院康仁堂顆粒藥房提供。將每劑中藥顆粒（約20 g）藥兌黃酒30 mL調成膏狀后均勻敷于患膝痛點，以食用保鮮膜覆蓋，保持下肢肌肉放松，時間為4 h，外敷結束后潔凈皮膚，避風寒。每劑藥使用2 d。每日1次，共計14 d。

1.6 觀察指標

HSS膝關節功能評分[5-6]、疼痛視覺模擬標尺法（VAS）[7]、不良反應事件等。

1.7 療效標準

1.7.1 膝關節功能改善評分 膝關節功能改善效果評價采用HSS膝關節評分。HSS評分包括膝痛、活動度、肌力、關節畸形、穩定性、運動功能、其他減分項7大項。各項總和最高為100分，最低為0分。

1.7.2 鎮痛效果評價 采用疼痛視覺模擬標尺法記錄和比較2組治療前后的VAS數值，評價分析2組治療方法的疼痛緩解效果。

1.8 統計學方法

數據應用SPSS for Windows Release 19.0分析處理。試驗數據用均數±標準差（±s）表示，符合正態分布的計數資料應用χ2檢驗，計量資料應用t檢驗；不符合正態分布的采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組各時間點HSS積分比較

見表1。

表1 2組各時間點HSS評分比較（±s，n = 30） 分

表1 2組各時間點HSS評分比較（±s，n = 30） 分

注：與治療開始比較，# P＜0.05；與治療開始比較，△△P＜0.01；與對照組比較，▲▲P＜0.01

組別 治療開始 治療結束 4周隨訪治療組 25.65±1.82 49.53±1.87#▲▲ 57.61±1.21△△對照組 23.46±1.60 39.53±1.64# 49.22±1.34△△

2.2 2組各時間點VAS評分比較

見表2。

表2 2組各時間點VAS評分比較（±s，n = 30） 分

表2 2組各時間點VAS評分比較（±s，n = 30） 分

注：與治療開始比較，# P＜0.01；與治療開始比較，△△P＜0.01；與對照組比較，▲▲P＜0.01

組別 治療開始 治療結束 4周隨訪治療組 6.96±1.52 3.04±1.02#▲▲ 3.69±1.51△△對照組 6.65±0.94 3.59±1.34# 3.73±1.34△△

2.3 2組不良反應發生情況比較

2組在治療期間及治療結束后均未發現與藥物相關的不良反應，2組安全性指標檢查均正常。

3 討論

膝骨關節炎患者因無菌性炎癥對軟骨下及周圍軟組織的末梢神經化學炎性刺激而疼痛，功能障礙是由于關節結構形變、力線異常而導致的周圍肌群和軟組織退化[8]。KOA的治療要減輕無菌性炎癥，改善膝關節周圍肌群和軟組織的代謝環境，抑制骨關節退變進程，達到恢復部分關節功能的目的[9]。KOA屬中醫“膝痹”的范疇，病機為年老肝腎不足，外感風寒濕等邪氣阻塞脈絡成瘀，日久筋骨不得氣血濡養而痿痹[10]。消膝痹外敷劑組方內川椒、防風、艾葉、小茴香、桂枝溫陽散寒，細辛、獨活、羌活除濕，劉寄奴、三棱、赤芍、紅花破血活血，薄荷、金錢草、威靈仙消炎止痛，伸筋草、透骨草、桑枝、木瓜舒筋，路路通、沒藥、乳香辛香開竅引諸藥入絡，蘇木、牛膝培補肝腎[11]。

本研究結果顯示，2組疼痛均緩解，關節功能均改善；治療組HSS評分治療結束及隨訪時均明顯優于對照組，治療組治療結束時VAS評分明顯優于對照組。消膝痹外敷劑藥物加快了膝關節的循環代謝速度，可以有效抑制骨關節退變進程。2組在4周隨訪時疼痛緩解效果無明顯差異且較2周時都有鎮痛效果減退的表現，考慮可能治療時間仍偏短，有待延長治療和隨訪時間進一步觀察。

綜上所述，消膝痹外敷劑治療膝骨關節炎操作簡便、使用、療效確切，優于扶他林外用，值得臨床推廣應用，其作用機理尚需進一步深入研究。