老年大腸埃希菌血流感染的臨床特征及耐藥特點（附94例分析）

段純，全斌，王妮，楊進孫，祁羽鵬

1 皖南醫學院弋磯山醫院感染性疾病科，安徽 蕪湖 241000；2 皖南醫學院弋磯山醫院重癥醫學科

血流感染（BSI）是一種嚴重的細菌感染，具有很高的發病率和病死率。老年人由于器官功能衰退，當合并多種基礎疾病且機體免疫力下降時，更易發生感染，尤其是嚴重的血流感染。近年研究表明，隨著全球人口老齡化社會的到來，老年人血流感染的發病率明顯增加［1］。在血流感染的病原菌里，大腸埃希菌是最常見的革蘭陰性桿菌，它主要存在于人體及動物的腸道中，可導致腸外感染甚至嚴重的血流感染，早期恰當的抗菌治療對降低病死率至關重要［2］。既往針對大腸埃希菌血流感染的研究往往較為籠統，易忽略老年患者這一特殊群體的臨床特點及耐藥性。本研究回顧性分析了94 例老年大腸埃希菌血流感染患者的臨床資料，并總結其臨床特點及耐藥特點，旨在為該病的早期鑒別和診治提供指導性依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料搜集 收集2019 年1 月—2022 年1月我院住院患者血培養陽性標本分離的所有大腸埃希菌（剔除同次住院同一患者重復分離的菌株或污染菌株），選擇年齡≥60 歲且臨床癥狀符合血流感染診斷標準的94例住院患者的臨床資料，統計其基礎疾病、感染途徑、發病初的體溫、實驗室檢測數據、治療轉歸及菌株科室分布、耐藥結果等。血流感染的診斷標準參考《醫院感染診斷標準（試行）》（2001）［3］，即患者出現體溫＞38 ℃或＜36 ℃，伴或不伴有寒顫，并合并下列情況之一：①可從患者身上找到病原體的入侵門戶或者遷徙病灶；②出現較為明顯的全身感染中毒癥狀但無明確的感染灶；③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋；④患者的收縮壓＜90 mmHg 或者較原收縮壓降低幅度＞40 mmHg。病原學診斷是在臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷：①血液培養分離出病原微生物；②血液中檢測到病原體的抗原物質。

1.2 菌株鑒定及藥敏實驗 采用法國生物梅里埃公司BacT/Alert 3D 全自動血培養儀和VITEK 2-Compact全自動微生物鑒定、藥敏自動分析儀及配套的鑒定/藥敏復合板進行細菌鑒定和藥敏分析。血培養儀報陽后取出血培養瓶，混勻后接種血平板和巧克力平板，35 ℃培養18～24 h，同時取血標本革蘭染色，鏡檢觀察菌體形態，并上報病區。次日根據平板菌落生長情況，進行細菌鑒定和藥敏分析。藥敏結果按照美國實驗室標準化協會（CLSI 2020）中的相關標準進行判定。使用大腸桿菌ATCC 25922作為質控菌株。

1.3 統計學方法 采用WHONET5.6 軟件建立藥敏數據庫，分析藥物敏感結果，并使用SPSS22.0 統計軟件對數據進行統計，計量資料采用以-x±s表示，組間比較使用t檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流感染患者臨床特征 94 例血流感染患者，男35 例，女59 例；年齡60～93（72.0 ± 8.0）歲，其中60～69 歲者44 例、70～79 歲患者34 例、≥80 歲患者16 例；患者來源前三的科室是感染性疾病科（46例，48.9%）、急診內科（10例，10.6%）、血液內科（7 例，7.4%）。存在單一部位感染的有25 例，兩種以上感染途徑的有69例。感染途徑中排前3位的依次為泌尿道感染（29 例，30.9%）、呼吸道感染（27例，28.7%）、消化道感染（17 例，18.1%）。敗血癥者71 例，菌血癥者13 例，膿毒血癥10 例。主要基礎疾病：高血壓（30 例，31.9%）、糖尿?。?6 例，27.7%）、心臟?。?5例，26.6%）、腦血管疾?。?0例，21.3%）、腫瘤疾?。?0 例，10.6%）。合并1 種基礎疾病者13例（13.8%），合并2 種及以上基礎病者81 例（86.2%）。大多數患者發病初有發熱（73.4%）、嘔吐（21.3%）等臨床癥狀。43 例患者為高熱（39.1～41 ℃），17 例患者為中熱（38.1～39 ℃），9 例患者為低熱（37.3～38 ℃），25 例患者體溫正?；蛏缘?。實驗室檢查中，49例患者外周血白細胞數增高，7例患者白細胞數減少，38 例患者白細胞計數正常（4.0～10.0×109/L）。C 反應蛋白（CRP）升高者86 例（7 例未查除外），降鈣素原（PCT）升高者76 例（13 例未查除外）。94 例病例在入院時皆經驗性使用或后期調整了抗生素，其中一聯用藥32例，二聯用藥58例，三聯用藥4例。經驗性選用抗生素例次前4位依次是：頭孢菌素類52 例、喹諾酮類83 例、β-內酰胺酶抑制劑49 例和碳青霉烯類22 例。經抗菌藥物治療后治愈好轉出院81 例（86.2%），病情危重自動出院12例，1例患者因病情惡化死亡（1.1%）。

2.2 血流感染患者大腸埃希菌耐藥特點 共有35例患者中檢出產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌，檢出率為37.2%；1 例患者中檢出多重耐藥（MDR）大腸埃希菌菌株，分離自肝膽外科。分離的94 株大腸埃希菌對亞胺培南、厄他培南、頭孢替坦、妥布霉素、呋喃妥因、阿米卡星的耐藥率均＜5%，而對頭孢唑林、氨芐西林、環丙沙星的耐藥率均＞50%。其中產ESBLs 大腸埃希菌對頭孢唑林、氨芐西林完全耐藥，對復方新諾明、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢曲松、左旋氧氟沙星、氨曲南、環丙沙星、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均＞50%，而對亞胺培南、厄他培南、呋喃妥因、哌拉西林他唑巴坦、頭孢替坦、妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星的耐藥率均＜30%，可將這些藥物作為臨床經驗性治療用藥。非產ESBLs大腸埃希菌對大多數抗菌藥物敏感率較高，而對氨芐西林、左旋氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、環丙沙星的耐藥率≥50%。此外，產ESBLs 大腸埃希菌的耐藥率大部分高于非產ESBLs 株，差異具有統計學意義（P均＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及各種有創操作的廣泛應用，血流感染的發生率大大增加［4］。老年人由于全身各臟器功能衰退，免疫力低下，且對外界環境的調節和應激能力降低，又常合并基礎疾病，易受到病原菌的侵襲，臨床感染癥狀亦不典型，加之各種侵襲性診療操作的廣泛應用以及抗生素選擇受限等因素的存在，臨床診斷與治療較為復雜［5］。一般認為，大腸埃希菌血流感染多表現為起病急、發病重、進展快、預后差，多源于泌尿系統、腹腔及肝膽道感染，臨床特點為寒戰高熱、熱型不一，一般為弛張熱，伴有盜汗，嚴重者可迅速出現感染性休克、彌散性血管內凝血、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等［6］，是臨床上常見的重癥感染性疾病，預后較差。據文獻［7-8］報道，老年人血流感染的病原菌多以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌占據首要位置。本研究發現，本院老年人血流感染以女性為主，主要來源于感染性疾病科，同以往報道［9］有所不同，這可能與本院感染性疾病科主要收治發熱待查等各種感染性疾病、病種廣泛有關，另一方面也可能跟該科室老年危重患者多且開放性診療操作較多有關。本研究還發現，本院血流感染病例在原發感染途徑中以泌尿道感染多見，此與盧斌等［9］報道的消化道、呼吸道為最常見感染途徑有所不同，這可能與本次研究中老年女性患者人數較多有關。老年女性由于特殊的尿道解剖生理結構，加之絕經后雌激素的分泌減少，泌尿生殖道隨年齡增長逐漸萎縮，發生尿路感染的概率顯著增高。另外，老年人常合并多種慢性疾病，高血壓、糖尿病、心臟病等為老年最常見的基礎疾病，老年大腸埃希菌血流感染患者除了合并基礎病外，腫瘤疾病、血液病以及腦血管疾病等導致的長期臥床治療、導管留置等均增加了大腸埃希菌的侵襲和繁殖［10］。由于機體功能衰退，老年人血流感染的臨床癥狀多不典型，早期不易識別。通過統計我院老年血流感染患者的臨床癥狀，發現大多數患者早期僅有發熱、嘔吐等非特異癥狀，而血培養報告具有延遲性，部分患者因病情進展快，病因尚未明確時，患者已自動出院或死亡，較難明確血流感染的診斷及鑒別其他疾病，因而臨床上常需借助炎癥標志物識別早期血流感染。本研究中可見，大部分老年血流感染患者外周血白細胞及CRP 指標升高，包括PCT 早期敏感度很高，與近年來普通人群血流感染的研究結果［11-13］一致，提示白細胞、CRP、PCT 這些炎癥指標仍然是診斷血流感染的重要參考標準。由于血流感染為重癥感染，病情進展快，因此臨床醫師需在血培養陽性結果回報前即啟動經驗性抗感染治療。近年來，臨床上對于老年大腸埃希菌血流感染主要采用大量新型廣譜抗菌藥物治療，隨著抗生素的廣泛使用，臨床上耐藥問題愈發嚴重，老年大腸埃希菌血流感染的發生率及病死率仍很高［14］。細菌耐藥性尤其多重耐藥菌的產生，使治療難度增加，給臨床治療帶來了嚴峻挑戰。本研究顯示，本院94 例老年血流感染患者均在入院后啟動了抗菌治療，其中二聯用藥者占大多數，多采用頭孢菌素類及喹諾酮類，患者的治愈好轉率為80%以上，病死率為1.1%，低于同類文獻［15］報道的老年病死率。這可能與本院患者啟動抗生素經驗性使用較早且多為二聯使用，抗感染強度大，另外也與一部分患者家屬因病情危重選擇放棄治療而自動出院有關。

產ESBLs 是由細菌質粒介導的能水解滅活β內酰胺類抗生素的一種酶，如青霉素類、頭孢菌素類等，是腸桿菌耐藥的主要原因［5］。本研究發現，本院老年大腸埃希菌血流感染患者中產ESBL 大腸埃希菌檢出率為37.2%，略低于2020 年CHINET報道的產ESBLs 大腸埃希菌株的檢出率［16］，但檢出1 例MDR 大腸埃希菌菌株，需引起臨床警惕。此類耐藥菌株可通過質粒水平傳播耐藥性，一旦耐藥菌增多，將對我院感染防控工作帶來極大困難。碳青霉烯類抗生素是臨床中經驗性治療革蘭陰性腸桿菌感染的最后一道防線。本研究顯示，本組病例分離的大腸埃希菌對亞胺培南、厄他培南、頭孢替坦、妥布霉素、呋喃妥因、阿米卡星仍保持良好的敏感度，耐藥率均＜5%，但其中對亞胺培南的耐藥率已明顯高于CHINET 報道的大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為0.8%～1.6%［17］，而對厄他培南的耐藥率低于亞胺培南，分析原因可能為亞胺培南較厄他培南在我院臨床更廣泛應用，臨床需嚴格把握廣譜抗生素尤其是碳青霉烯類抗生素的使用指征，避免過度使用或濫用。此外，本研究中分離的大腸埃希菌對頭孢唑林、氨芐西林、環丙沙星的耐藥率均＞50%，其中對氨芐西林的耐藥率超過70%；尤其產ESBLs 大腸埃希菌對頭孢唑林、氨芐西林完全耐藥，提示臨床醫師在針對大腸埃希菌血流感染的經驗性用藥上應盡量避免使用此類藥物。非產ESBLs 大腸埃希菌對大多數藥物敏感率較高，產ESBLs 大腸埃希菌的耐藥率大多高于非產ESBLs 株，差異具有統計學意義，這與同類研究大致相似［18-19］，因而臨床醫師在血培養結果回報前可根據本院細菌耐藥情況，經驗性選擇合理的抗生素使用，盡量選擇敏感度高、耐藥率低于5%的抗菌藥物，避免使用耐藥率＞50%的抗菌藥物；待血培養陽性結果回報后再根據藥敏結果進行相應的抗生素調整［20］。另外，由于老年人往往合并基礎病如肝腎功能不全較多，選擇抗菌藥物時還需還考慮藥物對主要臟器的損害、用藥劑量及藥物的血藥濃度等多方面因素，來進一步選擇合適的抗菌藥物［21］。

總之，老年大腸埃希菌血流感染患者以女性為主，主要分布在感染性疾病科，均合并基礎病，主要感染途徑為泌尿道，臨床癥狀非特異性，白細胞、CRP、PCT 是良好的輔助診斷指標，大腸埃希菌總體耐藥情況不容樂觀，需監測耐藥性，加強抗生素的合理使用。