超聲造影、常規超聲在復雜性肛瘺患者術前檢查中的應用對比觀察

張帥，劉慶，劉志為，姚蒙潔，胡茂飛，聞巍

1 解放軍96601部隊醫院外一科，安徽 黃山 245000；2 解放軍總醫院海南醫院普通外科

復雜性肛瘺是一種較常見的外科肛腸性疾病，臨床中多指2 個或2 個以上外口或內口，且有2 條以上瘺管的肛瘺和馬蹄型肛瘺［1-2］，其漏診率、術后復發率和失禁風險均較高，往往給患者和醫務人員造成雙重心理壓力。目前，復雜性肛瘺的手術治療仍然是一個巨大的挑戰。研究［3-5］顯示，肛瘺手術失敗的主要因素包括內口位置、數目不明確，瘺管數量、走向不確定以及殘留膿腔。所以，在手術前確定內口位置和數目、瘺管數量和走向、有無殘留膿腔，有助于指導手術，對提高手術成功率、降低手術復發率、保護肛門括約肌功能至關重要。由于傳統超聲技術對于復雜性肛瘺的內口位置和數目、瘺管數量等的提示功能有限，近年來，隨著超聲技術的快速發展，超聲造影技術因經濟、方便、無創、準確性高等優點被廣泛應用于肛瘺的術前診斷［6-7］。因此，本研究對比觀察了超聲造影、常規超聲在復雜性肛瘺患者術前檢查中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年12月于解放軍總醫院海南醫院接受手術治療的復雜性肛瘺患者48 例，年齡18～65 歲，病程0.2～9 年。隨機分為超聲造影組24 例和常規超聲組24 例。超聲造影組男18 例、女6 例，年齡（35.78 ± 11.31）歲，BMI（26.92± 0.61）kg/m2；常規超聲組男17 例、女7 例，年齡（32.42 ± 9.56）歲，BMI（25.78 ± 0.53）kg/m2；兩組基本資料具備一致性（P均＞0.05）。納入標準：①經手術證實為復雜性肛瘺；②年齡18～65 歲，男女不限；③完成知情告知。排除標準：單純性肛瘺、消化道傳染病、凝血功能障礙、精神障礙、造影劑過敏者。

1.2 術前超聲檢查方法 超聲造影組患者在術前應用超聲造影進行檢查，常規超聲組患者在術前應用常規超聲進行檢查。檢查前排空大便，患者一般采取左側臥位，并輔以胸膝位或截石位，應用GE 公司Logiq E9 型彩色多普勒超聲診斷儀進行掃描。超聲造影組的超聲造影劑采用SonoVue，根據說明書將5.0 mL 生理鹽水注入SonoVue 試劑，配制成微泡混懸液，再加入495 mL 生理鹽水稀釋后備用。于肛周找到外口或膿腔處，置入套管針軟管，用注射器脈沖式注入稀釋后的造影劑［8］。獲得的圖像經兩名超聲診斷醫師和手術醫師共同讀片，觀察并記錄殘留膿腔、瘺管的數量和走行，內口位置和數量及其與肛管直腸的關系，手術醫師根據術中具體情況采取瘺管切除或者掛線治療。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術前超聲檢查發現的內口位置、瘺管數量、殘留膿腔等資料，以手術所見為標準，計算并比較兩組患者的漏診率、內口位置準確率、瘺管數目準確率、膿腔發現率。漏診率=術前診斷是單純性肛瘺但術中證實是復雜性肛瘺的例數/每組總例數×100%。兩組患者術后均隨訪2 a，瘺管和/或內、外口6 個月內未完全閉合視為未治愈，肛瘺治愈后2 a 內再發肛瘺視為復發，未治愈和復發視為手術失敗。觀察兩組患者手術失敗率（未治愈率+復發率）、手術次數。未治愈率=未治愈例數/患者例數×100%。復發率=復發例數/患者例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件。計量資料呈正態分布時以-x±s表示，比較用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

常規超聲組漏診率12.50%（3/24），內口位置準確率67.35%（33/49），瘺管數目準確率61.36%（27/44），膿腔發現率92.86%（13/14）；超聲造影組漏診率0（0/24），內口位置準確率91.49%（43/47），瘺管數目準確率82.00%（41/50），膿腔發現率100%（13/13）；其中漏診率、內口位置準確率、瘺管數目準確率兩組相比，P均＜0.05。

常規超聲組手術失敗率37.50%（9/24），其中未治愈率16.67%（4/24）、復發率20.83%（5/24），手術次數（1.92 ± 0.38）次；超聲造影組手術失敗率20.83%（5/24），其中未治愈率8.33%（2/24）、復發率12.50%（3/24），手術次數（1.46 ± 0.43）次；兩組相比，P均＜0.05。

3 討論

肛瘺是臨床常見的肛周良性疾病，盡管是良性疾病，但是對于外科醫生來講它仍是一個巨大挑戰［9-10］。成功的肛瘺手術標志為肛周創面的完全上皮化愈合，沒有殘存的瘺管和內外口，肛周無分泌物。而肛瘺手術失敗包括兩種情況：未治愈和復發。未治愈是指肛瘺術后六個月內創面仍未完全愈合，復發是指完全愈合的創面術后2 a內再發肛瘺［11-13］。WEERAPUT 等［13］通過對247 例肛瘺患者回顧性分析發現，復雜性肛瘺占肛瘺疾病的49%，其術后復發率高達22.3%。國內文獻［14］報道，復雜性肛瘺的術后復發率更是高達50%以上。因此，復雜性肛瘺是一個更具挑戰性的難題。外科治療復雜性肛瘺的目標是成功關閉內口、徹底根除瘺管和完整保留肛門括約肌功能。

本研究選取2018 年1 月—2019 年12 月收治的48 例手術證實的復雜性肛瘺患者，隨機分為超聲造影組和常規超聲組，每組均為24 例。常規超聲組術前檢查采用常規超聲，超聲造影組術前檢查采用超聲造影。我們隨訪發現，復雜性肛瘺常在術后2 a 內復發，常規超聲組的手術失敗率高達37.50%，其中未治愈率為16.67%，復發率為20.83%；超聲造影組的手術失敗率為20.83%，其中未治愈率為8.33%，復發率為12.50%。我們的研究結果表明，與術前常規超聲檢查相比，超聲造影檢查可以顯著提高復雜性肛瘺的手術成功率，降低未治愈率和復發率，并且超聲造影組較常規超聲組的手術次數明顯減少，具有統計學差異。

EMILE 等［15］研究認為，復雜性肛瘺是肛瘺手術失敗的獨立危險因素，而復發性肛瘺是再次復發和肛門失禁的高危因素。近期，關于肛瘺復發因素的一項大樣本Meta 分析研究［16］表明，內口位置不確定的RR 值為8.54，存在多條瘺管的RR 值為4.77，馬蹄型瘺管的RR 值為1.92。由此可見，術前準確判斷內口位置、瘺管數目和走行將有助于術者制定最優的手術方案，提高復雜性肛瘺的治愈率。

復雜性肛瘺復發的危險因素包括術前、術中和術后因素。術前全面評估是制定手術方案的關鍵環節，超聲和MRI 是目前最常用的兩種檢查方式，SIDDIQUI 等［17］認為這兩種檢查手段對于復雜性肛瘺診斷的敏感性均可達到87%。與MRI 相比，超聲造影操作便捷、具有可重復性，而且可在術中行該檢查，具有性價比高、能清晰分辨內口的位置、瘺管主管走向和支管的分布等優點，更容易被患者接受，受到臨床醫生的青睞。銀浩強等［18］研究認為，超聲造影可實時觀察造影劑微泡的移動，進而觀察內口位置及瘺管走行，尤其對假陰性瘺管的顯示是常規超聲無法比擬的。我們的研究結果顯示，常規超聲對于復雜性肛瘺的漏診率為12.5%，內口定位、瘺管數目的準確性分別為67.35%和61.36%，而經超聲造影檢查，復雜性肛瘺的診斷準確率為100%，內口定位、瘺管數目的準確性分別為91.49%和82.00%，這說明超聲造影可顯著提高病變的顯示率。

總之，術前超聲造影可提高復雜性肛瘺的治愈率，降低復發率，臨床手術效果顯著。主要應歸結為超聲造影提高了復雜性肛瘺的診斷率，準確定位內口，明確了瘺管的數目和走行，并對殘留膿腔有較好的顯示。因此，超聲造影具有廣泛的臨床應用價值。本研究尚有以下不足：一是樣本量偏??；二是缺乏對術后肛周疼痛的評價；三是術中和術后對于影響復雜性肛瘺復發的因素尚待進一步研究。